張凱博, 張 馳, 肖宗宇, 李坤正

(1. 青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心臟大血管外科，河南 鄭州 450000；3.青海大學(xué)附屬醫(yī)院 神經(jīng)外科，青海 西寧 810000)

冠心病是一種常見的心血管疾病，好發(fā)于中老年人群，其發(fā)病率及病死率均位于心血管病首位，隨著人口老齡化加劇，冠心病發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting, CABG)在缺血性心臟病血管重建的治療中起著重要作用，《2011 ACCF/AHA冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)指南》指出：(1)對于患有急性心肌梗塞的患者，建議急診CABG；(2)存在多支冠狀動(dòng)脈狹窄>75%的冠心病患者；(3)對于因明顯冠狀動(dòng)脈疾病(≥50%左主冠狀動(dòng)脈狹窄和/或≥70%的1、2或全部3個(gè)心外膜冠狀動(dòng)脈狹窄)引起的心臟驟停復(fù)蘇或持續(xù)室性心動(dòng)過速患者，建議緊急CABG[2]。研究表明CABG患者腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管近十年來外科、麻醉和醫(yī)療管理取得了進(jìn)步，神經(jīng)后遺癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低很多，但是與手術(shù)相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)病率和病死率并沒有顯著降低[3]。術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)疾病可顯著提高病死率、致殘率、住院成本及長期護(hù)理費(fèi)用，并且嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[4]。缺血性卒中是CABG術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是CABG術(shù)后死亡的主要原因之一[5]。

CABG術(shù)后相關(guān)的神經(jīng)功能障礙，包括缺血性卒中、精神錯(cuò)亂和認(rèn)知功能障礙等，一直是臨床醫(yī)師關(guān)注的重要問題[6]。缺血性卒中是CABG術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致永久性殘疾，可使死亡風(fēng)險(xiǎn)增加3～6倍，其病死率高達(dá)20%[7]。Brown等[8]研究表明，缺血性卒中的發(fā)生使住院時(shí)間增加7天。

1 發(fā)病機(jī)制

心臟手術(shù)后并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)損害的主要原因是腦灌注障礙、栓塞事件和(或)炎癥反應(yīng)等[9]。圍手術(shù)期卒中包括缺血性卒中和出血性卒中，但以缺血性卒中為主。CABG術(shù)后缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制是多因素的，其主要原因是手術(shù)期間的腦栓塞和灌注不足。全身血管炎癥也可能起作用，尤其是在發(fā)生急性冠脈綜合征的情況下。腦栓塞是圍手術(shù)期發(fā)生缺血性卒中最常見的原因(占50%～75%)，多由升主動(dòng)脈或心房顫動(dòng)引起[10]。此外，術(shù)中進(jìn)行體外循環(huán)期間，開放的左側(cè)心腔或夾帶進(jìn)入心肺旁路回路的空氣可導(dǎo)致空氣栓塞[11]。腦血流量取決于腦灌注壓，大腦是心肺旁路期間受影響最大的器官之一，術(shù)中心肺旁路和局部缺血/再灌注引起的炎癥反應(yīng)可能加劇神經(jīng)元損傷。許多心臟手術(shù)患者可能有異常的腦血流壓力自動(dòng)調(diào)節(jié)，或者有向高血壓轉(zhuǎn)移的自動(dòng)調(diào)節(jié)關(guān)系，而在急性缺血性卒中時(shí)，腦自動(dòng)調(diào)節(jié)常受損[12]。此外，由于許多原因，包括心律失常、左心室功能受損或全身血管阻力低等，圍手術(shù)期低血壓發(fā)作很常見。由此產(chǎn)生的腦灌注不足可能是腦損傷的主要原因，也可能因栓塞而加劇損傷[11]。大多數(shù)麻醉劑可能會(huì)引起低血壓，術(shù)中低血壓是圍手術(shù)期卒中的危險(xiǎn)因素，尤其是當(dāng)患者有明顯的大血管狹窄時(shí)，血壓突然下降可能會(huì)使腦灌注壓降低到自動(dòng)調(diào)節(jié)的極限以下，這可能導(dǎo)致圍手術(shù)期卒中。研究表明，心肺旁路期間出現(xiàn)的腦血氧飽和度下降，進(jìn)一步說明腦灌注不足[13]。

缺血性卒中可能發(fā)生在術(shù)中或術(shù)后。早期卒中定義為“醒來”或“拔管后”發(fā)生的卒中，而延遲性卒中定義為從麻醉中正常醒來后發(fā)生的卒中。這兩種類型的卒中具有不同的病理生理機(jī)制：早期/術(shù)中缺血性卒中主要來自主動(dòng)脈操作和動(dòng)脈粥樣硬化栓塞，而延遲/術(shù)后缺血性卒中通常與術(shù)后心房顫動(dòng)或腦血管疾病有關(guān)。早期和延遲性卒中的概念框架很重要，因?yàn)樗兄趯?shí)施和評估預(yù)防策略。對早期卒中和延遲性卒中的發(fā)生率，危險(xiǎn)因素和后遺癥的更多了解將有助于提高手術(shù)干預(yù)的安全性[14]。早期卒中與術(shù)中事件直接相關(guān)，表明其病因的技術(shù)/手術(shù)性質(zhì)。此前已有研究報(bào)道，早期缺血性卒中通常位于右半球[14]。Hedberg等[15]在10 809例CABG患者中發(fā)現(xiàn)，早期缺血性卒中主要位于右半球，而延遲缺血性卒中受累部位具有空間均勻分布的特點(diǎn)。Filsoufi等[16]研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)卒中發(fā)生于前循環(huán)，右側(cè)大腦半球缺血性卒中發(fā)生率高于左側(cè)，大腦中動(dòng)脈是最常受累的血管區(qū)域，其次是大腦前動(dòng)脈，在大多數(shù)急性腦梗死患者中，卒中模式為栓塞型，其次為分水嶺型或混合型卒中。這些發(fā)現(xiàn)有助于更好地理解CABG術(shù)后卒中的潛在機(jī)制，即血栓栓塞事件和圍手術(shù)期灌注不足。

2 評估CABG術(shù)后缺血性卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)

近年來，許多研究試圖確定CABG術(shù)后缺血性卒中的預(yù)測因素。Palmerini等[10]研究表明，年齡、既往卒中病史、糖尿病、全身動(dòng)脈性高血壓、非擇期手術(shù)、周圍血管疾病、腎功能衰竭和左心功能不全是CABG患者圍手術(shù)期缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。有研究報(bào)道，心臟手術(shù)后發(fā)生卒中的危險(xiǎn)因素包括頸動(dòng)脈狹窄，周圍血管疾病，系統(tǒng)性高血壓，糖尿病，腎功能衰竭和(或)近期發(fā)生心肌梗死[17]。另有研究表明，高齡、CABG術(shù)前缺血性卒中、頸動(dòng)脈狹窄、周圍血管疾病、不穩(wěn)定心絞痛和延長心肺旁路時(shí)間是CABG術(shù)后圍手術(shù)期缺血性卒中的獨(dú)立預(yù)測變量，而術(shù)后心房顫動(dòng)是CABG術(shù)后缺血性卒中相關(guān)的最一致的獨(dú)立變量，沒有發(fā)現(xiàn)與高膽固醇血癥、心肌梗死史和吸煙史有關(guān)[5]。目前已產(chǎn)生了幾種風(fēng)險(xiǎn)分層工具，以幫助臨床醫(yī)師在術(shù)前確定卒中的可能性。

2.1NNECDSG預(yù)測模型 NNECDSG是由臨床醫(yī)師、科學(xué)家和醫(yī)院管理人員組成的合作組織研發(fā)的，致力于提高護(hù)理質(zhì)量、安全性和有效性的模型。NNECDSG登記處包含患者特征、手術(shù)適應(yīng)證、臨床變量和住院結(jié)果等數(shù)據(jù)。會(huì)定期驗(yàn)證數(shù)據(jù)，以確保注冊中包含的所有程序和終點(diǎn)都得到了準(zhǔn)確評估[18]?；貧w模型包括以下變量：性別、年齡、糖尿病、血管疾病、腎功能衰竭或肌酐≥177 μmol/L、射血分?jǐn)?shù)≤40%、急癥或急診。NNECDSG評分或術(shù)前危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量增加時(shí)，圍手術(shù)期卒中發(fā)生率升高[19]。

2.2PACK2評分 PACK2評分是西班牙一項(xiàng)多中心研究基于NNECDSG預(yù)測模型生成并驗(yàn)證的一種風(fēng)險(xiǎn)模型，用于預(yù)測孤立性 CABG圍手術(shù)期卒中風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)優(yōu)先級(jí)、周圍血管疾病、術(shù)前心力衰竭/左心室射血分?jǐn)?shù)<40%和慢性腎衰竭。PACK2卒中CABG評分為每項(xiàng)1分，慢性腎功能衰竭為2分(范圍 0～5 分)。在 PACK2評分≥2 分的患者中，與體外循環(huán)CABG相比，非體外循環(huán)使圍手術(shù)期缺血性卒中發(fā)生率降低2.3%，而PACK2評分<2分的患者的兩種血管重建策略沒有明顯差異[20]。

2.3SYNTAX評分 SYNTAX評分最初被設(shè)計(jì)為一個(gè)綜合的血管造影評分系統(tǒng)，以預(yù)測與冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的PCI復(fù)雜性，近年來術(shù)前SYNTAX 評分被用來預(yù)測CABG 患者風(fēng)險(xiǎn)分層。SYNTAX將PCI復(fù)雜性分為3個(gè)類別：低(0～22分)、中(23～32分)和高(≥33分)。在低評分的患者中，PCI血管重建并不劣于CABG，而在高評分的患者中，CABG 是更好的選擇，因?yàn)檫@些患者行PCI有更高的心腦血管意外發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和病死率[21-22]。

2.4CHA2DS2-VASc評分 CHA2DS2-VASc評分最初是預(yù)測心房顫動(dòng)患者卒中風(fēng)險(xiǎn)分層的評估工具，近年來已被廣泛應(yīng)用于預(yù)測CABG術(shù)后缺血性卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。充血性心力衰竭、高血壓、糖尿病、血管疾病、年齡65～74 歲和女性為1分，而既往缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作史以及年齡≥75歲為2分。CHA2DS2-VASc評分將患者分為6組：0分、1分、2分、3分、4分和≥5分。研究表明，CHA2DS2-VASc評分與 CABG 術(shù)后缺血性卒中呈正相關(guān)。CHA2DS2-VASc評分≥5分的患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)是接受 CABG 且CHA2DS2-VASc評分為 0 的患者的40.5倍[23]。CHA2DS2-VASc評分有助于幫助醫(yī)生確定最適合患者的治療方案，高評分表明CABG術(shù)后缺血性卒中患者需要接受高標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療護(hù)理[24]。

3 牛津郡社區(qū)卒中項(xiàng)目(Oxfordshire Community Stroke Project, OCSP)不同亞型生存質(zhì)量

由于以前的研究集中在CABG術(shù)后缺血性卒中的危險(xiǎn)因素，對于CABG術(shù)后卒中患者的遠(yuǎn)期生存率，目前僅有有限的數(shù)據(jù)，并且很難預(yù)測其臨床結(jié)果。根據(jù)OCSP分類將缺血性卒中分為4個(gè)亞組：總前循環(huán)梗死(total anterior cerebral infarction, TACI)，部分前循環(huán)梗死(partial anterior cerebral infarction, PACI)，后循環(huán)梗死(posterior cerebral infarction, POCI)和腔隙性梗死(lacunar infarction, LACI)。先前研究表明，不同卒中亞型結(jié)局表現(xiàn)不盡相同。一項(xiàng)對95例CABG術(shù)后缺血性卒中患者的研究表明，PACI是最常見的亞型，TACI的病死率更高[4，25]。該研究還表明，發(fā)生早期缺血性卒中的人數(shù)多于延遲性卒中，在48小時(shí)內(nèi)發(fā)生卒中的患者病死率和mRS評分較高，TACI、PACI和POCI組早期卒中的發(fā)生率更高(在48小時(shí)內(nèi))，TACI的院內(nèi)病死率高于PACI、POCI和LACI組。TACI組的總體病死率和院內(nèi)病死率以及殘疾程度(使用改良RANKIN評分量表測量)均高于其他亞組[4]。

4 防治原則

預(yù)防策略的目的是改善圍手術(shù)期護(hù)理，控制風(fēng)險(xiǎn)因素和進(jìn)行危險(xiǎn)因素管理，制定治療方案以預(yù)防原發(fā)性和繼發(fā)性缺血性卒中的發(fā)生。原發(fā)性缺血性卒中是發(fā)生在沒有卒中病史患者身上的缺血性卒中，而繼發(fā)性缺血性卒中發(fā)生在已經(jīng)發(fā)生過缺血性卒中或短暫性腦缺血的患者身上?；绢A(yù)防計(jì)劃主要是戒煙、心房顫動(dòng)抗凝、抗高血脂藥物和血糖控制等[12]。由于血栓栓塞事件，在院內(nèi)啟動(dòng)二級(jí)預(yù)防可提高卒中的依從性[26]。檢查是否高凝狀態(tài)和抗凝劑的停用在預(yù)防中至關(guān)重要[27]。在需要進(jìn)行術(shù)前頸動(dòng)脈血管重建的情況下，對于頸動(dòng)脈狹窄>70%的患者，應(yīng)在擇期手術(shù)前進(jìn)行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)或動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)[28]。對于因擇期非心臟手術(shù)而存在術(shù)前卒中的患者，謹(jǐn)慎的方法是推遲手術(shù)以降低圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。麻醉學(xué)和重癥監(jiān)護(hù)神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(huì)(SNACC)建議缺血性卒中和擇期手術(shù)之間至少延遲1個(gè)月[29]。

圍手術(shù)期使用β受體阻滯劑可能有助于降低心率和減少交感神經(jīng)活動(dòng)，進(jìn)而可能降低心律失常、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)[30]。由于存在手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，14天內(nèi)的大手術(shù)史是使用組織型纖溶酶原激活劑 (tissue plasminogen activator，tPA) 的排除標(biāo)準(zhǔn)。因此，即使有明確的發(fā)病癥狀，圍手術(shù)期卒中患者使用tPA也具有挑戰(zhàn)性。最近的一項(xiàng)回顧性研究報(bào)道，靜脈注射tPA與手術(shù)部位出血的高風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。因此，tPA的使用應(yīng)根據(jù)特定患者進(jìn)行個(gè)體化治療[31-32]。多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)表明，在患有大血管閉塞的前循環(huán)缺血患者(主要是顱內(nèi)頸內(nèi)動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈主干或大腦中動(dòng)脈的M2分支)中進(jìn)行動(dòng)脈內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)可以有效地重建血運(yùn)并改善臨床結(jié)果[33]。部分氣道阻塞、通氣不足、誤吸、肺炎、肺不張會(huì)導(dǎo)致缺氧，可能加重腦損傷，因此需要立即解決。鎮(zhèn)靜劑可以掩蓋臨床特征，將可疑病例中的鎮(zhèn)靜作用降至最低，有助于及早發(fā)現(xiàn)缺血性卒中。缺血性卒中可以通過對比計(jì)算機(jī)斷層掃描將顱內(nèi)出血和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的非血管原因(如腫瘤)區(qū)分開來。此外，腦血氧飽和度和頸靜脈球靜脈血氧飽和度是關(guān)鍵[34]。

5 展望

雖然目前外科、麻醉和醫(yī)療管理方面有了顯著改善，但CABG術(shù)后缺血性卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)并未顯著降低。準(zhǔn)確的危險(xiǎn)分層和仔細(xì)選擇血管重建策略是使卒中風(fēng)險(xiǎn)最小化的關(guān)鍵因素。風(fēng)險(xiǎn)分層對于識(shí)別弱勢患者至關(guān)重要。尤其是術(shù)前合并高危因素的患者，更應(yīng)嚴(yán)格仔細(xì)檢查，降低CABG術(shù)中及術(shù)后缺血性腦卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，規(guī)范術(shù)中監(jiān)測，術(shù)后積極預(yù)防心房顫動(dòng)、腦灌注不足等。確定CABG術(shù)后缺血性卒中新的治療策略、改善長期療效需要進(jìn)一步的研究。