胥 英，韓彩娟，范 弘，孟澤蓉，王小軍，劉 華

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 寧夏 銀川 750000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)院, 甘肅 蘭州 730000；3.甘肅省人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科, 甘肅 蘭州 730000)

小細(xì)胞肺癌(SCLC)屬于高度侵襲性的低分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤其中一種類型，其死亡人數(shù)約占到晚期肺癌死亡總?cè)藬?shù)的15%[1]。SCLC在臨床中起病較為復(fù)雜隱匿，其特征在于快速生長(zhǎng)，早期轉(zhuǎn)移和獲得性治療耐藥性。目前SCLC患者的治療采用以鉑類為基礎(chǔ)的化療方案甚至于免疫治療和靶向治療，僅略微改善患者的生存率，即使一線治療的初始緩解率為60%～80%，但預(yù)后較差，總生存期為10～12個(gè)月[2]。因此，迫切需要積極尋找與病情發(fā)展及其預(yù)后判斷密切相關(guān)的重要標(biāo)記物，以提高對(duì)于SCLC預(yù)后可靠及準(zhǔn)確判斷。長(zhǎng)鏈非編碼RNA(1ong non-coding RNA, LncRNA)是超過(guò)200個(gè)核苷酸的轉(zhuǎn)錄本，最近越來(lái)越多的證據(jù)揭示，多種特定的LncRNA在肺癌的早期發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移和預(yù)后判斷中起著重要作用[3-4]。因此，LncRNA可能是癌癥患者的潛在且新穎的預(yù)后診斷標(biāo)志物。但LncRNA異常表達(dá)與SCLC預(yù)后價(jià)值存在較大爭(zhēng)議[5-6]。本研究首次對(duì)SCLC患者LncRNA表達(dá)情況與SCLC患者臨床病理學(xué)特征及預(yù)后價(jià)值的相關(guān)性數(shù)據(jù)進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)，并希望有助于更好地理解LncRNA與SCLC的作用機(jī)制及LncRNA未來(lái)作為SCLC患者的新預(yù)后靶標(biāo)的潛力。

1 資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①有關(guān)LncRNA高表達(dá)與SCLC預(yù)后關(guān)系的病例-對(duì)照研究；②研究對(duì)象必須為經(jīng)過(guò)病理確診為SCLC的患者；③準(zhǔn)確列出以下結(jié)局指標(biāo)臨床特征，包括性別、年齡、吸煙情況、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、化療敏感度、患者的生存狀態(tài)；④結(jié)局指標(biāo)為總生存期(overall survival, OS)或無(wú)進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)，直接提供或者間接從生存曲線提取HR及其95%CI。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表；②基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)、個(gè)案報(bào)道、綜述、會(huì)議摘要；③無(wú)法獲取全文信息；④未報(bào)告SCLC結(jié)局指標(biāo)或不能從文中直接提取生存數(shù)據(jù)的文章。

1.2檢索方法 利用計(jì)算機(jī)在線檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)等數(shù)據(jù)庫(kù)中發(fā)表于2020年5月前的學(xué)術(shù)論文中公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)LncRNA 高表達(dá)與SCLC預(yù)后關(guān)系的文章，中文檢索詞包括：長(zhǎng)鏈非編碼 RNA、小細(xì)胞肺癌、預(yù)后等；英文檢索詞包括：LncRNA、 long noncoding RNA、long nc RNA、long non-coding RNA、long non coding RNA、long untranslated RNA、long Intergenic non-protein coding RNA、lincRNA、long Intergenic Non-protein coding RNA、small cell lung cancer、small cell lung carcinoma、SCLC、prognosis、outcome、survival、recurrence等。同時(shí)為保證檢索結(jié)果的完整性，我們檢索了納入文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)，以PubMed為例，檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 2名研究人員嚴(yán)格按照制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀全文后篩選所納入文獻(xiàn)和記錄所提取的數(shù)據(jù)，過(guò)程中如遇意見(jiàn)分歧，則共同討論或通過(guò)第三方協(xié)議解決能否允許納入研究分析。提取數(shù)據(jù)如下：各研究的準(zhǔn)確詳細(xì)資料，包括題目、第一作者和發(fā)表年份等；納入研究基線資料，包括國(guó)家所屬區(qū)域、研究對(duì)象例數(shù)、特定LncRNA 、LncRNA 表達(dá)水平及截點(diǎn)值、標(biāo)本檢測(cè)方法；結(jié)局指標(biāo)：OS、PFS、腫瘤臨床分期、淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況、化療敏感度、患者疾病狀態(tài)等，直接提取文中生存數(shù)據(jù)或運(yùn)用 Engauge Digitizer 4.1軟件從生存曲線上獲得所需各時(shí)間段的生存數(shù)據(jù)[7-8]，通過(guò)計(jì)算獲得OS或PFS的HR及其對(duì)應(yīng)的95%CI。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià) 2名研究人員分別對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)，采用紐卡斯?fàn)?渥太華文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分量表(NOS)計(jì)算得出，分別評(píng)估了9項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)為1分，總計(jì)算得分范圍為0～9分，評(píng)分≥6分的文獻(xiàn)可被認(rèn)為高質(zhì)量文獻(xiàn)[9]。各項(xiàng)納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)分范圍波動(dòng)在6～7分，均值評(píng)分為6.62分。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata12.0軟件進(jìn)行Meta定量合成分析。對(duì)于LncRNA表達(dá)與預(yù)后分析的OS和PFS合并HR及其95%CI，分析臨床病理特征采用OR值及對(duì)應(yīng)的95%CI。各研究異質(zhì)性研究采用Q檢驗(yàn)和I2檢驗(yàn)評(píng)價(jià)。若存在異質(zhì)性較小(I2<50%,P>0.05)時(shí)，采用固定效應(yīng)模型(fixed-effects model)進(jìn)行Meta分析；反之，各研究異質(zhì)性較大時(shí) (I2>50%,P<0.05)則采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random- effects model)進(jìn)行Meta分析。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)采用亞組分析尋找異質(zhì)性來(lái)源，通過(guò)敏感性分析評(píng)價(jià)合并結(jié)果的穩(wěn)定性。當(dāng)納入文獻(xiàn)數(shù)量≥10篇?jiǎng)t制定漏斗圖評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 我們檢索7個(gè)電子數(shù)據(jù)庫(kù)共初檢出576篇文獻(xiàn)，經(jīng)仔細(xì)篩選后，最終納入13項(xiàng)臨床研究[10-22]。篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 *所檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)及檢出文獻(xiàn)數(shù)具體如下：PubMed(n=309)、Embase(n=63)、Cochrane Library(n=0)、中國(guó)知網(wǎng)(n=52)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(n=80)、維普中文期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(n=9)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(n=59)

2.2納入文獻(xiàn)的基本情況及質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3Meta分析結(jié)果

2.3.1臨床特征 13項(xiàng)研究[10-22]共包括1 302例患者。納入研究中，與 LncRNA 低表達(dá)組相比，LncRNA高表達(dá)SCLC患者較早發(fā)現(xiàn)為廣泛期[OR=6.10，95%CI(4.69，7.93)，P<0.01]、更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[OR=4.91，95%CI(3.17, 7.61)，P<0.01]、更易出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[OR=5.22，95%CI(3.31, 8.24)，P<0.01]、對(duì)化療反應(yīng)較差[OR=5.17, 95%CI(3.44, 7.77)，P<0.01]、生存狀態(tài)較差[OR=5.96, 95%CI(4.22, 8.40)，P<0.01]。兩組其余病理特征差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 LncRNA 高表達(dá)水平與SCLC患者臨床特征相關(guān)性分析

2.3.2OS 納入13項(xiàng)研究[10-22]間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=43.2%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。與LncRNA低表達(dá)組相比，LncRNA高表達(dá)SCLC患者的OS更短，是SCLC預(yù)后不良的影響因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[HR=3.33，95%CI(2.65，4.19)，P<0.01]。見(jiàn)圖3。

圖3 SCLC患者LncRNA 高表達(dá)與低表達(dá)OS比較的森林圖

2.3.3PFS 共納入6項(xiàng)研究[10-15]。各研究之間存在異質(zhì)性(P<0.1，I2=69.4%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示：與LncRNA低表達(dá)組相比，LncRNA高表達(dá)的SCLC患者的PFS較差[HR=4.88，95%CI(3.00, 7.94)，P<0.01]。見(jiàn)圖4。

圖4 SCLC患者LncRNA高表達(dá)與低表達(dá)PFS比較的Meta分析

2.3.4亞組分析 根據(jù)樣本量大小(≥100和<100)、生存資料分析方法(單因素和多因素)以及結(jié)局指標(biāo)提取方法(文中直接提取和生存曲線提取)對(duì)OS和PFS兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示兩組在OS和PFS兩個(gè)方面的差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 LncRNA 表達(dá)水平與SCLC預(yù)后Meta分析的亞組分析結(jié)果

2.4敏感性分析與發(fā)表偏倚 采用敏感性分析檢測(cè)各項(xiàng)研究對(duì)合并HR的影響，結(jié)果顯示合并后HR的結(jié)果穩(wěn)定性良好，見(jiàn)圖5。對(duì)OS繪制漏斗圖評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，結(jié)果顯示漏斗圖不對(duì)稱，表明可能存在潛在的發(fā)表偏倚，見(jiàn)圖6。

圖5 SCLC患者LncRNA高表達(dá)與低表達(dá)OS比較的敏感性分析

圖6 SCLC患者LncRNA高表達(dá)與低表達(dá)OS比較的漏斗圖

3 討 論

近年來(lái)，LncRNA作為“新興明星分子”參與調(diào)控腫瘤的發(fā)生、發(fā)展，尤其與SCLC分期、轉(zhuǎn)移以及預(yù)后密切相關(guān)。馬宣等[23]報(bào)道，在SCLC組織中， CCAT2的表達(dá)顯著高于其在癌旁組織及正常組織中，證實(shí)CCAT2與SCLC患者不良預(yù)后密切相關(guān)，可作為SCLC前期確診新穎的生物標(biāo)志物。Niu等[16]研究發(fā)現(xiàn)，TUG1表達(dá)在SCLC組織和細(xì)胞中水平顯著高于對(duì)照組，TUG1基因在體外顯著促進(jìn)細(xì)胞凋亡和細(xì)胞周期阻滯，進(jìn)而抑制細(xì)胞遷移和侵襲。王剛等[24]對(duì)SCLC患者血清MEG3與OS進(jìn)行了相關(guān)性分析，結(jié)果表明患者生存期越長(zhǎng)，MEG3表達(dá)水平越低。此外，Sun等[22]研究發(fā)現(xiàn)，HOTTIP可以通過(guò) 上調(diào)miR-216a促進(jìn)SCLC患者bcl-2表達(dá)從而誘導(dǎo)化療藥物抵抗，表明HOTTIP有可能成為SCLC臨床治療的一個(gè)新的診斷和預(yù)后生物標(biāo)志物。這些研究均表明我們有待于探索lncRNA在判斷SCLC預(yù)后、治療中的潛在價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示：SCLC患者臨床分期、化療敏感度及生存狀態(tài)與LncRNA表達(dá)水平呈正相關(guān)。此外，區(qū)別于LncRNA低表達(dá)組，LncRNA高表達(dá)組OS、PFS明顯縮短，因此，LncRNA的高表達(dá)可能是SCLC患者不良生存率和不良的臨床病理特征的影響因素。且亞組分析結(jié)果顯示樣本量、生存資料分析方法及結(jié)局指標(biāo)提取方法差異對(duì)最終結(jié)果無(wú)影響，敏感性分析結(jié)果穩(wěn)定性好。

本研究嚴(yán)格遵循納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，但仍存在局限性：①所納入研究對(duì)象均來(lái)自中國(guó)，結(jié)論外推受限。②部分納入研究未能直接提供HR，需手動(dòng)提取Kaplan-Meier曲線中生存數(shù)據(jù)，過(guò)程中可能存在一定偏倚。③納入研究中l(wèi)ncRNA的表達(dá)水平缺乏統(tǒng)一的截點(diǎn)值，這可能會(huì)影響本研究結(jié)果。④未能評(píng)估聯(lián)合治療策略對(duì)其他有意義的終點(diǎn)(如生活質(zhì)量等)的影響，其中化療治療方案、靶向藥物和疾病分期不同可能存在較大異質(zhì)性。

綜上所述，LncRNA高表達(dá)可以預(yù)測(cè)SCLC患者的不良生存率和不良的臨床病理特征，可能是潛在的預(yù)后標(biāo)志物。此外，上述所得結(jié)論尚需更多大樣本、大規(guī)模的高質(zhì)量臨床研究得以驗(yàn)證。