劉艷超 劉郭坤 王巍巍 張寧 張迎舟

前哨淋巴結(jié)是最先接受來自腫瘤淋巴引流的淋巴結(jié)，約89.9%的乳腺癌前哨淋巴結(jié)位于患側(cè)腋窩[1]。針對乳腺癌患者，前哨淋巴結(jié)活檢和腋窩淋巴結(jié)清掃結(jié)果是評估患者腫瘤分期、預(yù)后的重要組成部分，乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者5年生存率達(dá)90.5%，而存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的5年生存率下降至53.6%，準(zhǔn)確鑒定前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況對乳腺癌治療具有重要意義[2-4]。目前，臨床常用前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位、定性診斷，而隨著超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，CEUS有望成為乳腺癌術(shù)前前哨淋巴結(jié)定位、定性診斷的有效檢查方法，指導(dǎo)手術(shù)治療[5,6]。本研究分析80例乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)術(shù)前CEUS診斷結(jié)果與臨床病理結(jié)果，分析CEUS的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2020年1月我院收治的80例女性乳腺癌患者，年齡32～68歲，平均年齡(47.62±8.54)歲；平均乳腺腫物直徑(4.52±0.64)cm；病理類型：浸潤性導(dǎo)管癌60例，浸潤性原位癌12例，浸潤性小葉癌2例，其他6例；腫瘤分期：T1s 12例，T1 46例，T2 15例，T3 3例，T4或多灶 4例；免疫組化：Luminal A 2例，Luminal B-HER2(+)9例，Luminal B-HER2(-)52例，HER2過表達(dá)13例，基底型4例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理組織學(xué)確診為乳腺癌；乳腺癌首次確診；術(shù)前接受經(jīng)皮CEUS檢查識別前哨淋巴結(jié)；臨床治療及影像學(xué)資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤；有放化療史；患側(cè)乳房或腋窩曾行較大手術(shù)而破壞此區(qū)域的淋巴引流；對超聲造影劑過敏。

1.3 方法 超聲儀器為西門子Acuson Sequoia 512彩色超聲儀，探頭頻率7.0 MHz，L8-S線陣探頭。

1.3.1 常規(guī)超聲檢查：患者造影前常規(guī)進(jìn)行患側(cè)腋窩淋巴結(jié)二維超聲檢查，取仰臥位，充分暴露腋窩，觀察淋巴結(jié)大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、血流形態(tài)分布等情況，初步確定前哨淋巴結(jié)。

1.3.2 CEUS檢查：常規(guī)消毒乳腺及腋窩皮膚，采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，用2 ml注射器抽取1.5 ml造影劑聲諾維(SonoVue)皮內(nèi)注射，輕輕撫摸患者注射部位10～30 s，在造影模式下沿淋巴管進(jìn)入淋巴結(jié)的路徑實(shí)時(shí)連續(xù)前哨淋巴結(jié)狀態(tài)，記錄淋巴結(jié)的造影增強(qiáng)模式、前哨淋巴結(jié)的性質(zhì)、增強(qiáng)時(shí)間等。探頭掃清病灶后用1 ml注射器抽取1%亞甲藍(lán)注射液0.5 ml，定位于造影所示前哨淋巴結(jié)內(nèi)并進(jìn)行標(biāo)記。

1.3.3 圖像分析：前哨淋巴結(jié)增強(qiáng)模式分為Ⅰ型(均勻增強(qiáng))、Ⅱ型(不均勻增強(qiáng))、Ⅲ型(無增強(qiáng))；Ⅰ型為良性淋巴結(jié)(陰性)，Ⅱ、Ⅲ型為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)(陽性)。

1.3.4 病理檢查：超聲造影檢查后4 h內(nèi)行前哨淋巴結(jié)活檢，完成乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)中前哨淋巴結(jié)單獨(dú)送病理檢查。

2 結(jié)果

2.1 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)模式與病理結(jié)果比較 80例患者經(jīng)術(shù)前CEUS檢查檢出前哨淋巴結(jié)97枚，經(jīng)術(shù)中藍(lán)染法證實(shí)為前哨淋巴結(jié)，3例患者經(jīng)術(shù)前CEUS未探及明確前哨淋巴結(jié)，術(shù)前CEUS前哨淋巴結(jié)定位率96.25%(77/80)。見表1。

表1 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)類型與病理結(jié)果比較 枚

2.2 前哨淋巴結(jié)CEUS特征分析 CEUS檢出陽性前哨淋巴結(jié)最大徑大于陰性前哨淋巴結(jié)(P<0.05)，存在周邊聲暈、血流Ⅱ～Ⅲ級枚數(shù)均多于陰性結(jié)果(P<0.05)。見表2。

表2 前哨淋巴結(jié)CEUS增強(qiáng)類型與病理結(jié)果比較

2.3 前哨淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 CEUS診斷97枚前哨淋巴結(jié)中良性淋巴結(jié)37枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)60枚，病理檢查診斷良性淋巴結(jié)61枚，陰性淋巴結(jié)26枚。CEUS診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為60.66%，準(zhǔn)確率為75.26%，陽性預(yù)測值60.00%，陰性預(yù)測值100%。見表3。

表3 前哨淋巴結(jié)CEUS診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較 枚

2.4 圖像典型病例分析 女性，46歲，浸潤性乳腺癌；前哨淋巴結(jié)CEUS圖像示無明顯增強(qiáng)，Ⅲ型。女性，54歲，浸潤性乳腺癌；彩色血流圖Ⅲ級；前哨淋巴結(jié)CEUS圖像示無明顯增強(qiáng)，Ⅲ型。見圖1～4。

圖1 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像 圖2 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像及二維圖像 圖3 超聲彩色血流圖像 圖4 前哨淋巴結(jié)CEUS圖像及二維圖像

3 討論

臨床試驗(yàn)公布的10年隨訪結(jié)果證實(shí)，腋窩前哨淋巴結(jié)確診1～2陽性的保乳術(shù)后患者可避免腋窩淋巴結(jié)清掃，這使得對乳腺癌患者進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位、定性診斷成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)[7,8]。根據(jù)示蹤劑的不同，前哨淋巴結(jié)活檢可分為藍(lán)染法和核素法，其中藍(lán)染法因簡便易行、無放射性污染且對定位乳腺癌前哨淋巴結(jié)有一定優(yōu)勢而應(yīng)用更為廣泛[9,10]，但前哨淋巴結(jié)活檢對手術(shù)操作者技術(shù)要求較高，術(shù)前存在盲目性，操作時(shí)間較長，國際專家共識認(rèn)為早期乳腺癌患者進(jìn)行盲目的前哨淋巴結(jié)活檢并不符合倫理[11,12]。

乳腺癌患者術(shù)前可通過超聲、CT、MRI、PET等影像學(xué)手段進(jìn)行前哨淋巴結(jié)的定位和定性診斷，有助于術(shù)中準(zhǔn)確定位[13]。其中，近年CEUS技術(shù)不斷發(fā)展和完善，CEUS通過經(jīng)皮注射超聲造影劑能夠顯示引流區(qū)域淋巴管及前哨淋巴結(jié)，實(shí)時(shí)動態(tài)觀察淋巴管走行情況及淋巴結(jié)增強(qiáng)模式，可顯示二維超聲、CT和MRI等檢查方法不能顯示的影像特征，成為臨床關(guān)注的前哨淋巴結(jié)定位和定性診斷檢查手段[14,15]。超聲造影檢查時(shí)，造影劑能夠通過細(xì)胞間隙的胞飲或胞吐作用而被吸收，并使造影劑被限制在淋巴管內(nèi)而不流入淋巴結(jié)，從而進(jìn)行淋巴管顯像，超聲可快速從注射部位發(fā)出線狀增強(qiáng)的淋巴管及與之相連的圓形或橢圓形增強(qiáng)淋巴結(jié)，造影持續(xù)時(shí)間較長，有利于檢查者對注射部分至淋巴管、淋巴結(jié)進(jìn)行往返觀察，清晰描繪造影劑的流動路線，檢測最先顯像增強(qiáng)的前哨淋巴結(jié)對其進(jìn)行診斷，乳腺癌前哨淋巴結(jié)病理性質(zhì)與CEUS增強(qiáng)模式有關(guān)，臨床普遍將均勻性增強(qiáng)淋巴結(jié)診斷為良性，不均勻性增強(qiáng)及無增強(qiáng)淋巴結(jié)診斷為惡性。本研究80例患者經(jīng)術(shù)前CEUS檢查檢出前哨淋巴結(jié)97枚，術(shù)前CEUS前哨淋巴結(jié)定位率96.25%，與既往研究[16]結(jié)果相符，表明CEUS術(shù)前定位前哨淋巴結(jié)是有效、可行的。CEUS診斷97枚前哨淋巴結(jié)中良性淋巴結(jié)37枚，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)60枚，且轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)表現(xiàn)為最大徑更大、周邊有聲暈、血流分級Ⅱ～Ⅲ級；以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，CEUS診斷前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的靈敏度為100%，特異度為60.66%，準(zhǔn)確率為72.41%，與胥桐等[17]研究顯示的90.9%敏感度、83.3%特異度、70.2%準(zhǔn)確率比較，本研究特異度較低，假陽性較高，分析原因：淋巴結(jié)不均勻性增強(qiáng)與腫瘤浸潤顯著相關(guān)，癌細(xì)胞增殖在前哨淋巴結(jié)內(nèi)堆積、阻塞、破壞細(xì)小淋巴管及慢性炎癥等良性病變也可導(dǎo)致淋巴引流不暢，形成充盈缺損區(qū)，使得CEUS表現(xiàn)為不均性增強(qiáng)，因此造成本研究中的假陽性；而癌栓阻塞淋巴管使造影劑不能順利通過但癌組織尚未侵及前哨淋巴結(jié)也表現(xiàn)為假陽性。此外，目前許多未轉(zhuǎn)移性前哨淋巴結(jié)因淋巴回流、淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)等原因也表現(xiàn)為不均勻性增強(qiáng)，具體機(jī)制仍有待臨床深入研究，無增強(qiáng)的前哨淋巴結(jié)也應(yīng)結(jié)合常規(guī)超聲表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷，進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，CEUS在乳腺癌術(shù)前行前哨淋巴結(jié)定位、定性診斷有良好效能，可指導(dǎo)手術(shù)探測淋巴管及前哨淋巴結(jié)，但特異度較低，Ⅱ型增強(qiáng)模式良惡性重疊，仍需考慮結(jié)合其他影像特征綜合判斷，提高診斷效能。