章麗瓊 鄒碧君 陳清光 陸灝 徐佩英

摘要 目的：總結(jié)橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者常見中醫(yī)證候分布及辨證分型規(guī)律，從而為橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)的中醫(yī)防治提供依據(jù)。方法：選取2017年6月至2018年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者134例作為研究對象。采集臨床癥狀、體征等中醫(yī)四診資料。建立相應(yīng)所需的數(shù)據(jù)庫，將信息轉(zhuǎn)化成計數(shù)資料。應(yīng)用頻數(shù)分析和聚類分析方法對收集的資料進行整理，總結(jié)出中醫(yī)常見證候及辨證分型。結(jié)果：134例患者中女117例、男17例，平均年齡（40.19±12.61）歲，平均病程（28.48±40.42）個月。51項四診信息中，臨床癥狀出現(xiàn)頻次最高的5項證候為：頸前腫大、神疲乏力、健忘、經(jīng)期乳脹、咽干口燥;主要脈象為：細脈、細滑脈、滑脈;主要舌象為：舌胖大、有齒痕、舌暗紅、苔薄或者苔薄白。通過聚類分析得出3個證型：氣陰兩虛證;肝郁腎虛、氣滯痰凝證;脾虛肝郁、氣滯血瘀證。結(jié)論：本病主要病變部位為肝、脾、腎。病機本虛標實，虛實夾雜。本虛為氣陰兩虛、脾腎虧虛為主，標實表現(xiàn)為肝郁、氣滯、痰凝、血瘀。整體臨床表現(xiàn)以虛證為主，實證為次。

關(guān)鍵詞 橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié);中醫(yī)證候分布;聚類分析;頻數(shù)分析;體征;脈象;舌象

Abstract Objective：To summarize the distribution of common traditional Chinese medicine（TCM） symptoms and syndrome differentiation rules of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules through standardization of syndromes，and provide evidence for the prevention and treatment of Hashimoto′s thyroiditis combined with thyroid nodules by TCM.Methods：A total of 134 patients with Hashimoto′s thyroiditis and thyroid nodules，who were admitted to the Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to May 2018，were selected as the research objects.A total of 4 four-diagnosis data of TCM were collected，including clinical symptoms and physical signs.The corresponding required database were established and information was converted into counting data.Frequency analysis and cluster analysis were used to sort out the collected data，and the common syndromes and syndrome differentiation types of TCM were summarized.Results：There were 117 females and 17 males in 134 patients，with an average age of 40.19±12.61 years and an average course of 28.48±40.42 months.Among the 51 items of information based on four diagnostic methods，the 5 most frequent clinical symptoms are anterior neck swelling，fatigue，forgetfulness，menstrual breast distension，dry throat and mouth.The main pulse manifestations are thready pulse，thready and slippery pulse，and slippery pulse.The main tongue manifestations include plump tongue，teeth printed tongue，dark red tongue，thin fur or thin white fur.Through cluster analysis，3 syndrome types were obtained：syndrome of deficiency of both qi and yin，syndrome of liver depression and kidney deficiency，qi stagnation and phlegm coagulation，syndrome of stagnation of liver qi and spleen deficiency，qi stagnation and blood stasis.Conclusion：The main lesions of this disease are liver，spleen and kidney.The pathogenesis of the disease is true deficiency disease with false excessive manifestation.True deficiency is the deficiency of both qi and yin，and the deficiency of spleen and kidney.False excessive manifestations are liver depression，qi stagnation，phlegm coagulation，and blood stasis.The overall clinical manifestations are mainly deficient syndrome，followed by excessive manifestations.

Keywords Hashimoto′s thyroiditis with thyroid nodules; Distribution of traditional Chinese medicine syndromes; Cluster analysis; Frequency analysis; Signs; Pulse signs; Tongue signs

中圖分類號：R259;R581.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.022

橋本甲狀腺炎（Hashimoto Thyroiditis，HT）是最常見的器官特異性自身免疫疾病之一。在我國，HT的發(fā)病率為0.4%～1.5%，約占甲狀腺疾病的22.5%[1]。男女患病比為1∶8～9，高發(fā)年齡在30～50歲[2]。甲狀腺結(jié)節(jié)通過觸診獲得的患病率為3%～7%，高分辨率超聲檢查獲得的患病率為20%～76%，甲狀腺結(jié)節(jié)中甲狀腺癌的發(fā)病率為5%～15%[3]。臨床上，HT背景下的甲狀腺結(jié)節(jié)以良性較為多見，可HT作為一個獨立危險因素導(dǎo)致甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率升高[4]。對于惡變結(jié)節(jié)，首選手術(shù)治療。HT合并良性結(jié)節(jié)，西醫(yī)主張左甲狀腺素鈉片抑制療法，然而在服左甲狀腺素鈉片治療的過程中，需經(jīng)常監(jiān)測甲狀腺功能來調(diào)整藥物劑量，且服后患者可能出現(xiàn)高代謝癥狀、心臟毒性、骨質(zhì)流失等不良反應(yīng)[5]。中醫(yī)藥治療HT合并良性結(jié)節(jié)有一定的優(yōu)勢。劉家斌等[6]研究表明應(yīng)用夏枯草顆?？筛行У乜刂艸T合并結(jié)節(jié)患者的結(jié)節(jié)大小，且對甲狀腺功能無顯著影響。胡錕和張顯林[7]應(yīng)用小金膠囊聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療結(jié)節(jié)性HT，較單純用左甲狀腺素鈉治療，最大結(jié)節(jié)的長徑明顯縮小、結(jié)節(jié)的消失率增高、甲狀腺自身抗體水平下降，且治療后甲狀腺癌的發(fā)生率降低。但中醫(yī)治療HT合并良性結(jié)節(jié)辨證分型尚缺乏統(tǒng)一的標準。本研究通過收集HT合并良性結(jié)節(jié)患者臨床四診信息，應(yīng)用現(xiàn)代統(tǒng)計方法對整理歸納出的基本和常見證候進行聚類分析，從而為中醫(yī)證型分布規(guī)律及辨證施治提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年5月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院收治的HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者134例作為研究對象。其中女117例（87.31%），男17例（12.68%）;年齡23～71歲，平均年齡（40.19±12.61）歲;病程少于1個月～20年，平均病程（28.48±40.42）月。甲狀腺功能提示甲亢和亞臨床甲亢患者3例，占比2.24%，甲減和亞臨床甲減患者25例，占比18.66%，甲功正常[僅TPOAb和（或）TgAb升高]患者106例，占比79.10%。見表1。

1.2 診斷標準 HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)診斷標準參照2008年中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)分會《中國甲狀腺疾病診治指南》中相關(guān)標準[8]。中醫(yī)證型診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、周仲瑛主編《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，依據(jù)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》證候部分和《中醫(yī)診斷學(xué)》[9-12]。具體如下：氣滯痰凝證、肝氣郁結(jié)證、肝郁脾虛證、氣陰兩虛證、氣滯血瘀證、肝郁腎虛證。

1.3 納入標準 1）符合上述疾病診斷標準者;2）年齡18～75歲者;3）性別不限;4）能自主表達身體不適的癥狀者;5）對本研究知情同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）高度懷疑甲狀腺結(jié)節(jié)惡變者;2）甲狀腺惡性腫瘤或甲狀腺切除者;3）合并格雷夫斯（Graves）甲亢者;4）妊娠或哺乳期患者;5）合并急性感染及有嚴重的心、肝、腎系統(tǒng)疾患或其他惡性腫瘤患者;6）有精神疾患或不能配合溝通者。符合上述任一條者即排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用前瞻性調(diào)查的研究方法，收集一般情況、中醫(yī)四診信息、甲狀腺功能檢測結(jié)果、甲狀腺超聲報告等。采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，對病例資料中的一般情況、四診信息等要素進行頻數(shù)描述性統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，中醫(yī)證型及證候總結(jié)采用聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者四診信息頻數(shù)分布情況 134例HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，共提取51個常見四診信息，總頻次為1 477次。出現(xiàn)頻次最高的5項臨床癥狀為：頸前腫大、神疲乏力、健忘、經(jīng)期乳脹、咽干口燥;主要舌象為舌胖大、有齒痕、舌暗紅、苔薄或者苔薄白;主要脈象為：細脈、細滑脈、滑脈。見表2。

2.2 HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者四診信息聚類分析 ? 應(yīng)用SPSS 25.0軟件，計算出變量聚類的相關(guān)系數(shù)矩陣，并將數(shù)據(jù)進行3～6類的聚類分析，從所得4種分類結(jié)果來看，將全部數(shù)據(jù)聚為3類時，證型分布相對清晰，四診信息的分散性結(jié)果比較好，較為符合臨床實際情況。見表3。而另外3種聚類情況時，所得結(jié)果指標數(shù)稀少或繁雜不清，不能很好體現(xiàn)中醫(yī)癥候特點。1）第1類：咽干口燥、口渴、頸前腫大、神疲乏力、氣短懶言、健忘、情志抑郁、盜汗、易醒、心悸、經(jīng)少、頭暈、舌齒痕、苔薄、舌紅、脈弦滑。2）第2類：頸前腫大、神疲乏力、健忘、腰膝酸軟、善太息、經(jīng)期乳脹、氣短懶言、煩躁易怒、痰白、失眠、耳鳴、舌胖大、齒痕舌、舌紅、脈細滑。3）第3類：神疲乏力、自汗、便溏、煩躁易怒、健忘、心悸、腹部怕冷、腸鳴矢氣、口苦、頭暈、舌暗紅、苔薄白、脈細。

結(jié)合中醫(yī)證型參照標準，將每一類證候歸納總結(jié)為某一證型，證型可以解釋這類中大多數(shù)的四診信息，經(jīng)分析共得出3個證型，由2位內(nèi)分泌科副主任以上級別的醫(yī)師判定給予相應(yīng)證型名稱，第1類為氣陰兩虛證，第2類為肝郁腎虛、氣滯痰凝證，第3類為脾虛肝郁、氣滯血瘀證。見表4。

2.3 HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者中醫(yī)證型與甲狀腺功能的關(guān)系 患者中醫(yī)證型與甲狀腺功能關(guān)系見表5。

3 討論

HT又稱為慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，是一種自身免疫性甲狀腺疾病，是導(dǎo)致甲狀腺功能減退的最主要原因。甲狀腺結(jié)節(jié)是由各種因素導(dǎo)致甲狀腺內(nèi)出現(xiàn)一個或多個組織結(jié)構(gòu)異常的團塊。由于人群隨著經(jīng)濟的發(fā)展普遍出現(xiàn)作息規(guī)律、飲食結(jié)構(gòu)的改變，多數(shù)呈多郁、多火、多氣體質(zhì)，導(dǎo)致甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生率不斷升高[13]。我國中醫(yī)學(xué)雖然無HT病名的記載，但結(jié)合其臨床表現(xiàn)可歸屬于“癭病”范疇。如在《諸病源候論·癭候》中記載“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓濟或纓核而得名”。本病與情志內(nèi)傷、飲食失調(diào)、水土失宜等致病因素關(guān)系密切，巢元方提出“憂恚氣結(jié)”“飲沙水，沙隨氣入于脈”“諸山黑土中，出泉流者，不可久居，常食令人作癭病”。諸多病因會導(dǎo)致氣滯、痰凝、血瘀壅，如《外科正宗·癭瘤論》中指出“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！惫蕷?、痰、瘀壅結(jié)于頸前，發(fā)為本病。

HT女性的發(fā)病率為男性的8～9倍[2]。因女性的情緒因素及生理特點，女性的患病率較男性明顯增高。正如《三因極一病證方論》所載：“此乃因喜怒憂思有所郁而成也?！薄妒備洝ぐ`瘤門》中也指出“婦人多有之，緣憂患有甚于男子也”。本研究調(diào)查134例HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，其中女性117例，男性17例，女性患者明顯多于男性，提示本病在女性人群中發(fā)病率較高。

HT在不同發(fā)展時期有相應(yīng)的病理階段和臨床表現(xiàn)，早期患者多呈甲狀腺功能正常，僅現(xiàn)血清甲狀腺自身抗體陽性。隨著彌漫性淋巴細胞浸潤，甲狀腺破壞增加，甲狀腺激素被釋放入血，少部分患者可出現(xiàn)一過性短暫的甲狀腺功能亢進;隨著病程延長，炎性破壞加重和甲狀腺濾泡萎縮，最終致甲狀腺功能減退。本研究結(jié)果顯示，134例患者中，甲功正常[僅TPOAb和（或）TgAb升高]106例，所占比例最高，提示本病起病隱匿。

本研究共收集134例HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者，臨床四診信息聚類結(jié)果中，臨床癥狀出現(xiàn)頻次最高5項為：頸前腫大、神疲乏力、健忘、經(jīng)期乳脹、咽干口燥。頸前腫大是出現(xiàn)頻次最高的臨床癥狀，且在肝郁腎虛、氣滯痰凝證中尤為多見。情志不暢，氣機郁滯，肝氣失于調(diào)達，津液流行不利，氣滯津停，津液凝聚成痰;氣滯痰凝日久引起血脈瘀阻，痰瘀互結(jié)，壅結(jié)頸前，則成癭腫。神疲乏力是第2高頻次臨床癥狀，在3個證型中都有所見。鄭懷剛等[14]認為本病病程綿長，癥狀復(fù)雜，其病因為元氣不足即氣虛，辨證為氣虛證，正氣虧虛貫穿其發(fā)生發(fā)展的全部過程。根據(jù)中醫(yī)證候診斷標準，采用聚類分析總結(jié)出3個證型：氣陰兩虛證;肝郁腎虛、氣滯痰凝證;脾虛肝郁、氣滯血瘀證。病情遷延，耗傷正氣，痰氣郁結(jié)化火，火熱耗氣傷陰，久則氣陰兩虛。脾為太陰濕土，主運化水液，脾的運化有賴于肝氣的條達，肝氣郁滯而橫乘脾土，脾失健運，水液運化無權(quán)，水濕停聚而為痰，故脾為生痰之源也。脾虛氣血生化乏源，脾虛無力運血而成瘀，痰瘀互結(jié)而成病。肝藏血，腎藏精，精血同源;腎精虧虛，木失涵養(yǎng)，氣機郁滯;肝郁及腎則精血虧虛，可出現(xiàn)健忘、腰膝酸軟、煩躁易怒、喜太息等癥。任志雄等[15]總結(jié)林蘭教授論治HT的學(xué)術(shù)思想，認為其特點為肝郁脾虛和脾腎陽虛，并提出了甲狀腺為“奇恒之府，助肝疏泄，助腎生陽”的學(xué)說。久病入絡(luò)，痰、氣、瘀交阻漸深，脾腎陽虛，而陽氣不足，推動無力，全身臟腑功能失調(diào)。因此，本病主要病變部位為肝、脾、腎。病機本虛標實，虛實夾雜。本虛為氣陰兩虛、脾腎虧虛為主，標實表現(xiàn)為肝郁、氣滯、痰凝、血瘀。整體臨床表現(xiàn)以虛證為主，實證為次。

目前針對HT僅是等待患者出現(xiàn)甲減時再給予左甲狀腺素鈉片的終身替代治療，一些補硒或補充維生素D的干預(yù)研究對緩解疾病進程等無確切的獲益證據(jù)。對于HT合并良性結(jié)節(jié)，阻止患者進展為不可逆甲減，抑制其結(jié)節(jié)發(fā)展及預(yù)防癌變是治療的重點。本研究總結(jié)了134例HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)患者的常見中醫(yī)證候分布及辨證分型規(guī)律，為中醫(yī)中藥在臨床上針對不同的臨床特點采取相應(yīng)的辨證施治提供依據(jù)，希冀能改善HT患者的抗體水平，抑制結(jié)節(jié)的病變，延緩其發(fā)生發(fā)展為甲減甚或癌變的概率。

鑒于治療方法的不同，HT合并甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的明確診斷至關(guān)重要。目前對甲狀腺結(jié)節(jié)常用的臨床評價和診斷方法有詢問病史、體格檢查、超聲檢查、其他診斷性影像學(xué)技術(shù)、超聲引導(dǎo)下細針穿刺活檢、免疫組織化學(xué)、分子學(xué)檢查、實驗室檢查及放射性核素檢查等。除惡性結(jié)節(jié)需手術(shù)外，對橋本合并良性結(jié)節(jié)者，中醫(yī)藥治療HT療效確切，能有效改善和消除癥狀，調(diào)節(jié)免疫，且可減少西藥的不良反應(yīng)[16]。中醫(yī)藥治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺結(jié)節(jié)存在優(yōu)勢，同時仍有辨證分型不一致的問題。因此，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，需要有大樣本的臨床資料，為臨床辨證和治療規(guī)范化提供證據(jù)。

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（2020-03-18收稿 責(zé)任編輯：蒼寧）