沈啟明 主任中醫(yī)師（唐山市傳染病醫(yī)院）

根據(jù)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)肝膽生理病理的認(rèn)識(shí)以及臨床實(shí)踐的結(jié)果表明肝膽同治是肝病的治療原則之一，同時(shí)也體現(xiàn)了既病防變和治未病的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。

1.肝膽的生理病理：肝膽相連，肝居脅下，膽附于肝，肝膽相表里，借經(jīng)脈相連屬，足厥陰肝經(jīng)屬肝絡(luò)膽，足少陽膽經(jīng)屬膽絡(luò)肝。兩經(jīng)均分布于脅肋。

五臟藏精氣而不瀉，六腑傳化物而不藏。而肝膽皆有藏有瀉。肝既主血液之貯藏調(diào)節(jié)，又分泌膽汁，排泄膽汁，但肝分泌的膽汁只能瀉不能藏，否則會(huì)導(dǎo)致膽汁淤積。膽既貯藏和濃縮膽汁，又排泄膽汁，故也稱奇恒之府。若只藏不瀉，則會(huì)導(dǎo)致膽囊炎、膽石癥。

肝膽生理上互相聯(lián)系，互相依存。肝主謀慮，膽主決斷，共同完成思維、決斷之功能。＂膽氣升，則臟腑之氣皆升＂，＂人無胃氣則化源斷絕，無膽氣則木機(jī)停廢，一是根本，一是開端。＂，＂膽者，肝之府，主升清降濁，疏利中土。＂。膽者中正之官，有協(xié)調(diào)陰陽氣血、精神情志和臟腑活動(dòng)使之正常的功能，故曰＂凡十一臟取決于膽也＂。所以，在肝病的診斷治療中其重要性不容忽視。

在病理上肝膽互相影響，即肝病及膽，膽病及肝，肝膽同病，如肝膽失疏、肝膽濕熱、肝膽熱毒等，遵照＂臟病治腑，腑病治臟＂的治則，肝病理應(yīng)肝膽同治。

2.證素研究提示：證素是辨證的基本要素，是辨證必須明確的基本診斷單元，是辨證的關(guān)鍵，準(zhǔn)確判斷證素可提高辨證的準(zhǔn)確性。劉紹能、王融冰教授等對(duì)1586例慢性乙型肝炎患者證素研究結(jié)果提示，慢性乙型肝炎損傷的臟腑主要有肝、膽、脾、胃、腎、三焦等。說明了臟腑辨證的重要性和肝膽同治的必要性。

3.臨床用藥分析：:綜觀近年來治療肝病的方藥，概括起來有以下幾類。

（1）清肝利膽通腑：藥如茵陳、梔子、大黃、黃芩、虎杖、蒲公英、金銀花、金錢草、半邊蓮等。諸藥有清熱利濕、解毒瀉火、清肝利膽通腑之功。藥理研究證實(shí)，上藥有促進(jìn)膽汁分泌與排泄，促進(jìn)膽紅素結(jié)合與排泄及松弛奧迪氏括約肌等作用，代表方劑如茵陳蒿湯。

六腑以通為用，廣義地說，邐腑應(yīng)包括通大腸、利膀胱、泄三焦、降胃氣和利膽。所以，利膽和通腑作用是一致的。

重癥肝炎搶救原則之一為促三利：利膽、利尿、利便，這與中醫(yī)的治法不謀而合。

（2）舒肝利膽：藥如柴胡、枳實(shí)、枳殼、郁金、佛手、青皮、陳皮、白豆蔻、薄荷等。諸藥均有舒肝利膽、理氣解郁之功，所謂＂利膽可疏肝，膽暢則肝達(dá)＂。藥理研究表明，上藥有降低總膽管括約肌的緊張度，減少胃酸分泌和胰腺分泌，解除胰管梗阻，增加膽汁分泌等作用。代表方劑如四逆散。

（3）涼血活血利膽：藥如赤芍、丹皮、丹參、小薊等。藥理研究證實(shí)，赤芍、丹參等涼血活血藥有利膽，抗氧化，降低血拴素B2及血管緊張，解除微小膽管痙攣，改善血液粘滯度，增加肝臟血流量，稀釋膽汁，改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞再生修復(fù)等作用，及減輕肝內(nèi)膽小管炎癥和上皮細(xì)胞腫脹、壞死，促進(jìn)膽小管上皮細(xì)胞再生，保持膽小管通暢，改善膽汁淤積狀態(tài)，促進(jìn)膽紅素結(jié)合等作用。

（4）柔肝利膽：藥如白芍、烏梅、五味子等。藥理研究證實(shí)，烏梅、五味子有促進(jìn)膽囊收縮和膽汁分泌的作用。白芍可松弛膽道平滑肌，甘草也有利膽作用，兩藥合用又有酸甘化陰之功。仔細(xì)分析，四逆散既有疏肝利膽，又有柔肝利膽之功。

（5）溫肝利膽：肝病后期多見肝陽虛衰或肝腎陽衰，雖有實(shí)邪，也必須及時(shí)扶陽，回陽救逆。前人云：“毒在血中蘊(yùn)，溫化邪自除”，“肝虛無直補(bǔ)之法，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝”，“虛證用溫補(bǔ)之藥，蓋桂能舒肝，肝舒則疏泄之令行，附子能開周身之竅，姜能通周身經(jīng)絡(luò)”《石室秘錄》也有治肝病“用藥不得遠(yuǎn)寒，用藥不得廢熱”之說。因此，本人認(rèn)為，傷寒論厥陰篇中的烏梅丸符合這一肝病治則。

藥理研究證實(shí)，溫陽藥能促進(jìn)血液循環(huán)，改善肝臟血流，增加膽汁分泌，加強(qiáng)膽囊、膽管及腸道收縮功能。如肉桂所含桂皮醛能促進(jìn)膽汁分泌，桂枝的主要成分也為桂皮醛，干姜有促進(jìn)膽汁分泌的作用，附子雖無直接利膽作用，但所含烏頭堿有類似腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，這與中醫(yī)認(rèn)為附子能溫一身之陽的功能相似，細(xì)辛也有抗炎作用與醋酸可的松作用相似。至今糖皮質(zhì)激素在重癥肝炎的治療中仍有應(yīng)用。烏梅有收縮膽囊，松弛膽管括約肌，增加膽汁分泌的作用。

有報(bào)導(dǎo)炮附子、砂仁等溫陽藥在改善肝組織病理方面作用顯著，尤其在擴(kuò)張膽管和疏泄膽汁淤積上作用明顯，提示加用溫陽藥治療慢重肝具有改善微循環(huán)，促進(jìn)膽汁代謝等作用。而中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，溫陽藥有鼓舞氣血之能，可使肝陽振奮，疏泄有權(quán)。錢英教授認(rèn)為“肝陰屬體難以驟補(bǔ)，而肝陽無形卻能急溫”。

4.臨床療效觀察

在肝膽同治原則指導(dǎo)下，本人于1991年至1992年運(yùn)用柴胡合劑治療屬肝膽濕熱，瘀血阻絡(luò)證的慢性乙型肝炎60例，與對(duì)照組比較療效較好。其中，觀察組血膽紅素復(fù)常率為93.2%（41/44），轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率為93.3%（56/60）。對(duì)照組血膽紅素復(fù)常率為63.6%（14/22），轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常率為75.9%（22/29）。兩組 比 較 ， P值 分 別 為P＜0.01，P＜0.05。

方藥分析如下：柴胡、黃芩、虎杖、大黃清肝利膽通腑，丹參、赤芍、郁金涼血活血利膽，柴胡、枳殼、半夏舒肝利膽、理氣化痰，烏梅、白芍、甘草柔肝利膽。

5.心得體會(huì)：

（1）肝病不僅指病毒性肝炎，也包括膽汁淤積型肝炎、脂肪性肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎等。

（2）中醫(yī)所說的肝和膽不僅是一個(gè)解剖學(xué)概念，更重要的是一個(gè)功能活動(dòng)系統(tǒng)。所以，上述方藥不僅作用于肝膽，而且是作用于全身，是通過調(diào)節(jié)全身的陰陽氣血，臟腑經(jīng)絡(luò)以祛邪安正或扶正祛邪，在一定程度上也體現(xiàn)了中醫(yī)的整體觀念。

（3）肝病肝膽同治是從臟腑辨證的角度強(qiáng)調(diào)肝病應(yīng)重視膽，但臨證尚需結(jié)合病因病機(jī)辨證全面論治，不可以偏概全。

（4）治肝需治膽，令邪有出路。正如柯韻伯所說“令木邪直走少陽，使有出路，所謂陰出之陽則愈也?！?。邪不僅指肝炎病毒，也包括細(xì)菌及其內(nèi)毒素、膽紅素、血氨、酒精、有毒藥物和代謝產(chǎn)物等?？傊?，有損于肝臟的致病因素皆為邪。利膽使邪有出路，其病自愈。

肝病的病情復(fù)雜多變，證候兼夾互見，臨證需聯(lián)合應(yīng)用上述諸法。

久病及腎無疑，但肝病晚期對(duì)肝腎陽衰與脾腎陽衰同樣應(yīng)予重視并應(yīng)加以鑒別。前者的臨床表現(xiàn)以精神、情志異常及肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)為特征，與肝性腦病相似。后者以水谷運(yùn)化和水液代謝失常為特征，與肝硬化腹水相似。

中醫(yī)古籍中未見利膽一詞，綜合臨床實(shí)踐，利膽一法有以下作用：

促進(jìn)膽汁的分泌與排泄；促進(jìn)膽紅素代謝，降低血膽紅素；促進(jìn)膽囊的收縮與膽道括約肌的松馳；促進(jìn)代謝產(chǎn)物和有毒物質(zhì)的排泄；促進(jìn)膽石的溶解和排泄；有利于膽汁酸的分泌與排泄；鼓舞臟腑十二經(jīng)之氣化，升清降濁，疏利中土。

需要指出的是在肝病的治療中應(yīng)避免單純、機(jī)械的以西醫(yī)的觀點(diǎn)使用中藥利膽。

6.肝病實(shí)脾，已成定論，但從上述中西醫(yī)理論與實(shí)踐的結(jié)果來看，肝膽同治也應(yīng)成為肝病的治則之一。同時(shí)就慢性肝炎而言，肝膽同治有利于肝病的恢復(fù)，在一定程度上可阻斷或延緩肝硬化、慢性重癥肝炎以及膽道系統(tǒng)疾病的發(fā)生。因此，肝膽同治同樣體現(xiàn)了既病防變和治未病的預(yù)防醫(yī)學(xué)思想。