江晨 聞新麗 鄭烈

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003)

2019年12月出現(xiàn)不明原因肺炎，后續(xù)研究明確此次發(fā)現(xiàn)的新型冠狀病毒與嚴(yán)重急性呼吸系統(tǒng)綜合征病源相似，世界衛(wèi)生組織于2020年02月11日將其命名為2019新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎, Coronavirus Disease, COVID-19)，已被世界衛(wèi)生組織定義為突發(fā)公共衛(wèi)生緊急事件，對(duì)癥治療藥物及疫苗尚在研發(fā)階段。感染冠狀病毒后所導(dǎo)致的腹瀉、嘔吐等消化道癥狀在SARS及MERS患者中均有報(bào)道，在此次新冠肺炎疫情中亦有消化道癥狀作為首發(fā)不典型癥狀的病例報(bào)道[1]。據(jù)目前臨床資料顯示，以腹瀉為表現(xiàn)的病例占2.0%～10.1%[2]，就患病群體而言，孕產(chǎn)婦及兒童群體較多表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。盡管消化道癥狀并非疫情中的常見癥狀，但從“肺合大腸”“肺腸同病”等相關(guān)理論思考，可將新型冠狀病毒肺炎消化道癥狀表現(xiàn)視為疾病傳變過(guò)程，基于此論治或可具有一定的預(yù)防疾病進(jìn)展的作用，因此本文從“肺與大腸相表里”理論出發(fā)嘗試分析本次疫情中腹瀉的發(fā)生機(jī)制。本文著重從“肺與大腸相表里”討論疫情中腹瀉癥狀的發(fā)生機(jī)制。

1 “肺與大腸相表里”理論始于內(nèi)經(jīng)，傳承發(fā)展于歷代醫(yī)家

《靈樞·經(jīng)脈》中明確表明手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)互為表里配屬，肺與大腸臟腑相合，體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念中“臟腑相合”的核心理論觀念之一，此為“肺與大腸相表里”的最早描述。隋唐時(shí)期《諸病源候論》提出“大腸為腑主表,肺為臟主里”的論述，進(jìn)一步闡發(fā)了該理論。金元時(shí)期醫(yī)家劉完素將“肺與大腸相表里”描述為更為形象生動(dòng)的“兄妹關(guān)系”[3],提出“及夫臟為陰而主其里,在腑為陽(yáng)而主其表乃兄妹之義,皆同姓矣”，并且將運(yùn)氣學(xué)說(shuō)與之相結(jié)合，從而闡述了肺與大腸相表里的病理聯(lián)系。臨床應(yīng)用方面，成書于東漢的《傷寒雜病論》曰：“陽(yáng)明病……短氣，腹?jié)M而喘。”醫(yī)圣張仲景于“肺腸相合”理論基礎(chǔ)上指出因肺與大腸二者生理、病理密切相關(guān)，當(dāng)肺臟受邪，大腸傳導(dǎo)之力受其影響亦不足，則會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)癥狀，同時(shí)肺氣失宣便易出現(xiàn)咳嗽、喘息等氣機(jī)不暢表現(xiàn)，基于此創(chuàng)十棗湯、大承氣湯通下治上以療喘咳；又云“下利肺癰，紫參湯主之”，提出運(yùn)用紫參、甘草兩味組方治療肺癰。隋唐時(shí)期楊上善在注釋《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)認(rèn)為肺腸兩經(jīng)于指端相接續(xù)的經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)是臟腑之氣互通互用的保障，亦為病理狀態(tài)下腸病及肺、肺病及腸的傳變通道，針對(duì)這一生理病理基礎(chǔ)治療疾病時(shí)應(yīng)遵從“表里取穴”的配穴原則，從而達(dá)到肺腸同治的治療目的。金代醫(yī)家李杲《脾胃論》記載“皆天氣之熱助本病也，乃庚大腸，辛肺金為熱所乘而作……黃芪人參湯主之?！痹摲綇闹薪蛊⑽钢终撝畏文c同病。此外亦有醫(yī)家著眼于肺腸氣機(jī)失調(diào)、病理產(chǎn)物所致的肺腸同病，如元代醫(yī)家朱丹溪論治一久瀉患者時(shí)認(rèn)為乃“積痰在肺”所致，其病機(jī)根本在于“肺為大腸之臟,宜大腸之本不固”，治療并不拘泥于止瀉，而以茱萸、青蔥等煎湯探吐，從而達(dá)到排痰止瀉的目的。清代吳鞠通在《溫病條辯》提到上焦肺氣不利、肺熱下移于腸是導(dǎo)致陽(yáng)明溫病產(chǎn)生的一大病因，而后“肺腸相合”理論不斷被完善，廣泛運(yùn)用于臨床。

2 現(xiàn)代研究進(jìn)一步闡釋了“肺與大腸相表里”的科學(xué)內(nèi)涵

“肺與大腸相表里”涉及肺與大腸兩個(gè)內(nèi)臟器官，組織胚胎學(xué)研究認(rèn)為消化、呼吸兩大系統(tǒng)在胚胎起源時(shí)期便密切聯(lián)系,兩者共同起源、演變于原腸，形成與人胚第三周末的原始消化管被認(rèn)為是消化、呼吸系統(tǒng)的原基[4],鄭秀麗等[5]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，病理狀態(tài)下支氣管上皮細(xì)胞的病變會(huì)引起結(jié)腸上皮細(xì)胞發(fā)生相應(yīng)病變，且病變隨造模時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)出現(xiàn)同向動(dòng)態(tài)改變。王家寶、楊宇等[6]指出在潰瘍性結(jié)腸炎大鼠模型中“腸病及肺”的病理傳變過(guò)程可能受TGF-β1/Smads信號(hào)蛋白介導(dǎo)，且肺損傷程度隨結(jié)腸病變程度進(jìn)展而加重。從微生態(tài)學(xué)層面研究發(fā)現(xiàn)，胃腸道與呼吸道中存在大量菌群，生理情況下的微生態(tài)環(huán)境處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，從而為機(jī)體提供免疫、營(yíng)養(yǎng)等作用。眾多基于“肺與大腸相表里”理論的現(xiàn)代研究認(rèn)為，微生物是影響肺、腸生理機(jī)能發(fā)揮的重要部分，定植于黏膜“土壤”中的微生物菌群是“肺-腸”軸的物質(zhì)基礎(chǔ)，因此肺部原發(fā)感染所造成的微生態(tài)紊亂會(huì)相應(yīng)打破腸道的微生態(tài)平衡，這種變化可能是通過(guò)兩者之間菌體相互影響以及菌體變化對(duì)黏膜免疫的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)[7]。

諸多研究表明[8]，當(dāng)呼吸道疾病發(fā)生時(shí)，正常菌群平衡被打破，相應(yīng)的腸道菌群亦會(huì)同步變化,反之亦然；此外當(dāng)局部黏膜免疫系統(tǒng)產(chǎn)生應(yīng)答時(shí)，原發(fā)病變部位之外的黏膜免疫也會(huì)受其影響產(chǎn)生程度不一的免疫應(yīng)答，由此可見胃腸道與呼吸道之間存在黏膜免疫相互傳變可能。盧建珍等[9]基于神經(jīng)-內(nèi)分泌方向的研究從腸神經(jīng)遞質(zhì)SP和NO的水平變化上證實(shí)了“肺腸相合”存在客觀的物質(zhì)關(guān)聯(lián)。黨琳等[10]指出血管活性腸肽(VIP)作為重要的神經(jīng)-內(nèi)分泌共有遞質(zhì)，胃腸道內(nèi)質(zhì)量濃度位居首位，其次即為肺內(nèi)，VIP的過(guò)分表達(dá)可引起腸道黏膜血管水腫、擴(kuò)張及充血，誘導(dǎo)局部炎癥。

3 “肺與大腸相表里”是新型冠狀病毒肺炎腹瀉診治的理論基礎(chǔ)

3.1“寒濕”偏盛，襲肺移腸 疫情初發(fā)武漢之時(shí)為己亥年末，卑監(jiān)之紀(jì)，土運(yùn)不及，在此運(yùn)氣基礎(chǔ)之上人體總體呈現(xiàn)脾土虛弱的狀態(tài)，因中焦脾胃乃人體水谷精微以及水濕濁邪運(yùn)化、疏泄之重要機(jī)關(guān)，最易因中焦斡旋無(wú)力出現(xiàn)痰飲水濕內(nèi)聚，此即“脾為生痰之源”，又因肺屬上焦，“脾氣散精，上歸于肺”，濕氣蘊(yùn)結(jié)于肺，則為咳嗽、咳痰；內(nèi)濕亦為腹瀉發(fā)生之內(nèi)因所在。武漢地處長(zhǎng)江流域，湖網(wǎng)密布，自然界水氣充沛，陰雨多發(fā)，“寒濕者，濕與寒水之氣相搏也”，天之雨露、土中之濕及人體內(nèi)蘊(yùn)之濕內(nèi)外相合，上下相感，漸成一源，故見“寒濕”盛行。歲氣交接，進(jìn)入庚子年，土運(yùn)不及轉(zhuǎn)為金運(yùn)太過(guò)，初之氣為太陽(yáng)寒水加臨厥陰風(fēng)木，加之“肺為華蓋”，肺臟易為邪氣所感。又因手太陰肺經(jīng)與手陽(yáng)明大腸經(jīng)互為表里，“肺前受病，移與大腸”，肺臟感受自然界寒濕之氣，寒濕侵肺，與人體內(nèi)濕相合，“肺朝百脈，通調(diào)水道”功能失司，水濕下走大腸，大腸本固者則肺經(jīng)自病，素體脾虛腸弱者則痰氣下泄而變生腹瀉，筆者認(rèn)為此乃部分以腹瀉為首發(fā)癥狀的患者病機(jī)所在，究其根本，不外內(nèi)虛邪盛。

3.2伏燥傷肺，氣耗失固 藏象理論明確闡述了“肺為嬌臟”“喜潤(rùn)惡燥”的生理特性，六邪之中燥邪最易損傷肺臟生理機(jī)能，產(chǎn)生一系列病理變化。在本次新冠肺炎疫情中，盡管寒濕是本次疫情最為突出的病理關(guān)鍵，但干咳、咽痛、乏力等津氣受損癥狀報(bào)道屢見不鮮，這恰與“三年化疫”理論中因“丁酉失守其位”所造成的的“伏燥”致病相呼應(yīng)[11]，且疫情隨時(shí)間推移，運(yùn)氣格局亦發(fā)生改變，庚子年主歲金太過(guò)，燥氣流行，自然界總體呈現(xiàn)燥氣偏盛的特點(diǎn)。又云“濕郁之極，必兼燥化也”，蘊(yùn)于體內(nèi)之濕郁久燥化，與伏燥同氣相求，共同致病。燥邪來(lái)犯，“嬌臟”最不耐燥氣侵犯，肺臟受邪后本應(yīng)由肺系咽喉、鼻腔宣邪外出，然肺氣為燥邪所遏，上焦氣機(jī)壅滯，肺主宣發(fā)肅降、通調(diào)水道功能失常，肺中之燥熱不得宣暢，機(jī)體驅(qū)邪外出需另尋旁路，故而邪熱循經(jīng)下移于腸，此時(shí)腸胃之津液與肺中燥熱伴行而下，腹瀉自見，可將其視為肺中之邪尋求出路的表現(xiàn)。又因燥邪易傷津，津能載氣，燥邪從肺之門戶侵襲人體，損傷津液，肺氣亦隨津液耗傷，肺氣虛耗，失去其正常主治節(jié)的功能，無(wú)法正常輔佐大腸“主津”的功能，大腸傳導(dǎo)失司，則見泄瀉。

另外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證實(shí)呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)在組織結(jié)構(gòu)、信號(hào)通路、粘膜免疫等方面密切相關(guān)。冠狀病毒感染所致嚴(yán)重急性呼吸綜合征、中東呼吸綜合征的相關(guān)報(bào)道中均有對(duì)病毒在消化道中沉積、存活的記載[12,13]，并指出腹瀉癥狀較為常見。近期研究指出血管緊張素轉(zhuǎn)換酶II(ACE2)作為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的受體之一，在肺部組織與消化道組織上皮細(xì)胞中均有較高表達(dá)[14]進(jìn)一步證實(shí)新型冠狀病毒肺炎腹瀉的發(fā)生與肺部原發(fā)感染密切相關(guān)。

3.3善用溫陽(yáng)健運(yùn)之法是新冠腹瀉治療的關(guān)鍵 診療方案中提到由于SARS-CoV-2可在感染者糞便、尿液中檢出，不排除攜帶病毒的排泄物污染環(huán)境造成的隱匿傳播可能，因此在我國(guó)感染逐漸得到控制的當(dāng)下，我們應(yīng)該重視腹瀉患者的防治，避免潛在傳播風(fēng)險(xiǎn)。“濕勝則濡泄”，中醫(yī)藥干預(yù)腹瀉存在很大作用空間，治濕當(dāng)著眼調(diào)脾、清熱、通利小便，然針對(duì)此次疫情所導(dǎo)致的腹瀉，當(dāng)從“寒濕”出發(fā)，古人云“蓋凡濕而兼寒者，未有不由陽(yáng)氣之虛”，故不宜頻用通利小便之法，因此類藥物性味多寒涼，最易傷及陽(yáng)氣，加重病情，而當(dāng)“宜溫、宜健”?！皽亍奔礈匮a(bǔ)脾陽(yáng)，中陽(yáng)得復(fù)則水濕自退；“健”即調(diào)暢氣機(jī)，恢復(fù)正常氣機(jī)升降，使肺之宣發(fā)肅降協(xié)助大腸燥化異常水液則腹瀉自止。然臨證過(guò)程中不可一味溫補(bǔ)，需知腹瀉亦是機(jī)體驅(qū)邪外出的表現(xiàn)，過(guò)度溫補(bǔ)需警惕濕從熱化可能，同時(shí)存在“閉門留寇”風(fēng)險(xiǎn)。

綜合以上，筆者認(rèn)為此次感染SARS-CoV-2后所致的腹瀉可將其視為如痰液一類的異常病理產(chǎn)物，其產(chǎn)生的根本原因在于肺、腸受自然界氣運(yùn)變化影響，正常的宣發(fā)肅降、運(yùn)化精微功能失司，水濕與燥氣共同作用下導(dǎo)致腹瀉發(fā)生。醫(yī)者面對(duì)此類病患群體不應(yīng)一味止瀉，應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到止瀉并非目的，治療最終目標(biāo)在于利用藥物偏性，糾正人體氣機(jī)之偏，恢復(fù)人體正常氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，輔助正氣驅(qū)邪而止瀉，同時(shí)注重自我保護(hù)，科學(xué)鑒別腹瀉類別，避免潛在感染風(fēng)險(xiǎn)。