徐燕寧，劉易欣，陳凌

女性生殖系統(tǒng)的肺外小細胞癌約占婦科惡性腫瘤的2%。宮頸、卵巢、子宮內(nèi)膜、陰道及外陰都可以發(fā)生原發(fā)性小細胞癌[1]。但是在這些腫瘤中，目前只有卵巢高鈣血癥型小細胞癌（small cell carcinoma of the ovary-hypercalcemic type，SCCOHT）的分子發(fā)病機制得到了最為深入的研究。SCCOHT 的組織學起源不明確，常伴有血鈣、血磷水平升高，不屬于神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤家族。2020 年世界衛(wèi)生組織（Word Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤學分類繼續(xù)保留該名稱，仍將其歸入卵巢雜類腫瘤中。該病常見于年輕女性，侵襲性極高，預后極差，耐藥和復發(fā)率高，生存率極低?；谠摷膊『币姡壳安⑽粗贫ǔ鲋委煹臉藴手改?。其組織學表現(xiàn)呈低分化、非特異性，缺乏特征性免疫組織化學標志物，這些特點使其診斷具有很大的挑戰(zhàn)性。國內(nèi)外相關(guān)文獻主要為罕見病例報道及臨床病理分析[2-5]。近年來，隨著對SCCOHT分子發(fā)病機制研究的深入，有了一些可以明確診斷及鑒別診斷的手段，隨之還出現(xiàn)一些針對相關(guān)分子的靶向藥物?，F(xiàn)對這些最新進展進行綜述，以期進一步加深對SCCOHT 的認識，更加精準地診斷并獲得新的腫瘤特異性治療策略來挽救這些年輕患者的生命。

1 臨床病理特征

SCCOHT 由Scully[6]于1979 年首次報道，最常見于40 歲以下（14 個月～58 歲，中位發(fā)病年齡24 歲）的年輕女性和兒童，通常發(fā)現(xiàn)時已是晚期，生存率很低，預后非常差。Young 等[7]的150 例大宗病例報告顯示，ⅠA 期SCCOHT 患者術(shù)后長期存活率僅為33%，腫瘤復發(fā)率為65%；而臨床分期高于ⅠA 期的患者預后更差。SCCOHT 最常見的癥狀是腹痛，其次是明顯腫塊、腰圍增大、嘔吐、體質(zhì)量減輕和惡心；腫瘤直徑從6～30 cm 不等，平均直徑為15.3 cm，大多數(shù)腫瘤都是單側(cè)的（約65%的病例發(fā)生在右側(cè)卵巢）；約2/3 的患者伴有高鈣血癥，大多數(shù)患者血鈣于術(shù)后可降至正常范圍，其余患者的血鈣水平可以正?；蛘咻p度升高[1]。之所以稱為SCCOHT，主要是為了與原發(fā)性卵巢肺型小細胞癌（small cell carcinoma of the ovary-pulmonary type，SCCOPT）進行區(qū)別，而產(chǎn)生高鈣血癥的原因和機制目前尚無確切定論。

SCCOHT 的組織學特點是大小較一致的小到中等大小的腫瘤細胞排列成多種結(jié)構(gòu)，可以呈梁索狀或無結(jié)構(gòu)彌漫分布，80%的病例可以觀察到含有嗜酸性液體的濾泡樣腔隙，10%的病例可以看到襯覆腺上皮的腺體或囊腔，1%的病例還可以看到印戒細胞。腫瘤間質(zhì)可以為纖維、黏液或水腫狀。瘤細胞呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)少，核分裂活躍，核仁突出。約1/2 的病例中可見大細胞成分，這些大細胞細胞質(zhì)嗜酸，核含有比小細胞更突出的核仁。有些罕見病例全部由大細胞構(gòu)成，稱作“大細胞”亞型。還有一些病例中可以見到橫紋肌樣（偏心核、突出的核仁和豐富的嗜酸性細胞質(zhì)）和上皮樣細胞特征[8-9]。事實上該腫瘤細胞的大小與其名稱所指的不同，大部分并非是由小細胞而是由中等大小的細胞組成。Scully[6]命名SCCOHT 這個名稱的目的僅是為了突出其與典型的未分化卵巢癌相比細胞相對較小的特點，后者是由明顯較大的細胞組成。研究發(fā)現(xiàn)，該病免疫組織化學染色特點為大多數(shù)病例Wilm 氏瘤蛋白1（WT1）、急性淋巴母細胞性白血病共同抗原（CD10）陽性，上皮膜抗原（EMA）、鈣網(wǎng)膜蛋白（Calretinin）、波形蛋白（Vimentin）和廣譜細胞角蛋白（CK-pan）呈不同程度的陽性。抑制素（Inhibin）、嗜鉻素A（CgA）、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子1（TTF1）、S100、結(jié)蛋白（Desmin）、甲胎蛋白（AFP）陰性，雌激素受體（ER）和孕激素受體（PR）在SCCOHT 中的表達情況尚未被廣泛研究，特殊染色網(wǎng)狀纖維陰性[10-12]。然而這些標志物都不能可靠地將SCCOHT 與其他形態(tài)相似的卵巢腫瘤區(qū)分開，直到SCCOHT 的分子發(fā)病機制被發(fā)現(xiàn)以后，特征性的免疫組織化學標志物才被用于精準的鑒別診斷。

2 分子發(fā)病機制

與大多數(shù)低分化及高度惡性的卵巢腫瘤不同，SCCOHT 具有二倍體基因組的特征。雖然其確切的細胞起源仍不清楚，但是目前關(guān)于SCCOHT 分子和生物學特征的研究是所有女性生殖系統(tǒng)的肺外小細胞癌中最為深入的。2014 年Witkowski 等[13]和Ramos等[14]先后發(fā)現(xiàn)SMARCA4 突變在SCCOHT 的發(fā)生、發(fā)展機制中扮演了關(guān)鍵角色。最新的分子分析表明，SCCOHT 是一種伴隨SMARCA4 失活突變的單基因疾病，SMARCA4 是交換型轉(zhuǎn)換/蔗糖不發(fā)酵（mating type switch/sucrose non-fermentable，SWI/SNF）染色質(zhì)重塑復合物的一員[8]。其通過與組蛋白、轉(zhuǎn)錄因子相互作用調(diào)控染色質(zhì)結(jié)構(gòu)和基因表達，參與調(diào)節(jié)許多生物學的功能，如細胞的分化和增殖等。SWI/SNF在腫瘤的發(fā)生中具有抑癌基因的功能，其亞基基因呈現(xiàn)高頻突變現(xiàn)象，在人體腫瘤中的突變率高達20%，僅次于TP53 的突變。女性生殖系統(tǒng)腫瘤中的其他一些型別也有SWI/SNF 不同亞單位突變的報道，如卵巢或子宮未分化子宮內(nèi)膜樣腺癌及去分化癌、子宮或卵巢的透明細胞癌和高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等。這些突變在不同腫瘤中發(fā)揮作用的時間階段有所不同。目前研究認為SMARCA4 在SCCOHT 的發(fā)生過程中起到驅(qū)動作用，因為幾乎所有SCCOHT 病例都檢測到了這種突變（＞95%），但在其他原發(fā)性卵巢腫瘤中僅為0.4%。SMARCA4/BRG1 突變是功能缺失突變，會導致其編碼的BRG1 蛋白的丟失，但是并非所有病例中BRG1 都是陰性的，偶爾會有腫瘤（約5%）表現(xiàn)為SMARCB1/INI1 所編碼的INI1 蛋白或由SMARCA2/BRM 所編碼的BRM 蛋白免疫組織化學染色丟失，而BRG1 免疫組織化學染色陽性[13]。SMARCA4 的突變可能是胚系或體細胞起源。Witkowski 等[15]報道了含有SMARCA4 突變的89 例SCCOHT 患者，其中26 例發(fā)生胚系突變，34 例發(fā)生體細胞突變，29 例突變來源不明。所以鑒于該腫瘤存在家族遺傳的可能性，應建議攜帶SMARCA4 基因突變的患者及其親屬引起重視，進行相關(guān)的遺傳咨詢。

在SCCOHT 中還可以經(jīng)常見到SMARCA2 和SMARCA4 同時缺失的情況。在SWI/SNF 復合體中，SMARCA2 與SMARCA4 原本是一對相互排斥的亞單位，前者對大多數(shù)其他SMARCA4 缺陷癌細胞的生存至關(guān)重要。在這部分SCCOHT 病例中，SMARCA2的丟失是通過表觀遺傳失活或轉(zhuǎn)錄后沉默所致，因為其突變很少在人類腫瘤中發(fā)生，并且在SCCOHT中也沒有證實其發(fā)生了突變。SMARCA4/BRG1 無論是單獨缺失還是與SMARCA2/BRM 同時缺失，對SCCOHT 的診斷都具有高度的敏感度和特異度，是SCCOHT 診斷的一個可靠工具[16]。

目前有3 種細胞模型可用于研究SCCOHT 的分子發(fā)病機制。一種是BIN-67 細胞，來源于原發(fā)性SCCOHT 的轉(zhuǎn)移性盆腔結(jié)節(jié)；另一種是SCCOHT-1細胞，來源于化療后復發(fā)的原始SCCOHT；還有一種是COV434 細胞，是從最初診斷為粒層細胞瘤的原發(fā)性腫瘤建立起來的，因在隨后的腫瘤起源的檢測中發(fā)現(xiàn)SMARCA4 和SMARCA2 的缺失而被重新歸為SCCOHT。研究發(fā)現(xiàn)SMARCA4 或SMARCA2 的再表達可以顯著抑制3 種細胞系的生長，證明了SWI/SNF復合物在SCCOHT 發(fā)展中起到抑癌基因的功能[16-17]。

SCCOHT 與腎、軟組織和腦部的惡性橫紋肌樣腫瘤（MRT）在組織學和遺傳學上有相似之處[18]，這導致有研究建議將SCCOHT 更名為卵巢MRT[13]。在形態(tài)學上，SCCOHT 和MRT 都存在細胞質(zhì)少、呈嗜酸性及橫紋肌樣的細胞，然而并不是所有的SCCOHT都有橫紋肌樣的外觀，這種形態(tài)大多見于“大細胞”亞型的SCCOHT，約占所有SCCOHT 的50%。在遺傳學方面，所有的MRT 都是由SWI/SNF 復合物的突變引起的，其中98%的病例存在SMARCB1 突變，其余2%的病例則發(fā)生SMARCA4 突變。SMARCB1 也是SWI/SNF 復合物的一個調(diào)節(jié)亞單位。這兩種腫瘤類型中都可以檢測到高鈣血癥（SCCOHT 患者約為60%，MRT 患者為26%）。這些研究表明，SCCOHT 與MRT 在分子及病理學特征方面的相似性要大于與SCCOPT 的相似性。SCCOHT 除了不是神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤外，其起源細胞也與其他女性生殖系統(tǒng)的肺外小細胞癌不同。其確切的起源尚不清楚，2017 年McCluggage 等[19]的研究表明SCCOHT 是一種惡性生殖細胞腫瘤。還有研究顯示，緊密連接蛋白claudin-4是一種上皮分化標志物，可區(qū)分上皮源性腫瘤和具有上皮樣形態(tài)的肉瘤，10 例SCCOHT 的腫瘤組織中均未檢測到claudin-4 的表達，表明SCCOHT 不是上皮來源的腫瘤[20]。因此，有學者認為SCCOHT 還是應與其他女性生殖系統(tǒng)的肺外小細胞癌區(qū)分開來，重新分類為一種由橫紋肌樣和非橫紋肌樣亞型組成的獨立腫瘤類型[1]。

3 鑒別診斷

SCCOHT 主要與以下腫瘤進行鑒別：①首先需要鑒別的是幼年型粒層細胞瘤。兩者的發(fā)病年齡相似，均可見到異型的細胞彌漫排列及形成濾泡樣結(jié)構(gòu)。幼年型粒層細胞瘤也可見較多核分裂象（平均7/10 HPF），但幼年型粒層細胞瘤預后較好，兩者治療方案不相同。對于局限性的幼年型粒層細胞瘤手術(shù)切除即可，而SCCOHT 則需要術(shù)后化療，因此鑒別兩者極為重要。幼年型粒層細胞瘤細胞較SCCOHT 細胞形態(tài)溫和，細胞核分裂象相對少，臨床多表現(xiàn)為雌激素升高而無高鈣血癥。免疫表型：Inhibin、Calretinin陽性，EMA 多為陰性。②成人型粒層細胞瘤呈彌漫性或梁索狀結(jié)構(gòu)時易與SCCOHT 混淆。首先兩者的發(fā)病年齡不同，成人型粒層細胞瘤主要見于中老年女性。腫瘤細胞大小一致，核染色質(zhì)淺淡，呈咖啡豆樣，可見核溝及Call-Exner 小體。免疫表型：Inhibin、Calretinin 陽性，EMA 多為陰性，網(wǎng)狀纖維染色陽性物質(zhì)包繞瘤巢。③還需要與SCCOPT 鑒別。SCCOHT與SCCOPT 在臨床特點和組織學特征上存在著明顯的差異。SCCOPT 多見于絕經(jīng)后老年女性，平均診斷年齡為51 歲，而SCCOHT 多發(fā)生于更年輕的女性，平均診斷年齡為24 歲。SCCOPT 表現(xiàn)為小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的典型特征，如核仁不明顯、染色質(zhì)分散等，而SCCOHT 表現(xiàn)為核仁突出、染色質(zhì)團塊，其特征還表現(xiàn)為約1/2 的病例中存在大細胞。SCCOHT 患者幾乎只出現(xiàn)單側(cè)病變，而半數(shù)SCCOPT 患者出現(xiàn)雙側(cè)病變[7]。約2/3 的SCCOHT 患者存在高鈣血癥，而SCCOPT 患者則無高鈣血癥。免疫表型：SCCOPT中神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）陽性，部分病例CgA 陽性。另外SCCOHT 還需與卵巢低分化支持-間質(zhì)細胞瘤、未分化癌、淋巴瘤、生殖細胞腫瘤及其他卵巢罕見小圓細胞惡性腫瘤（包括神經(jīng)外胚層畸胎瘤、惡性黑色素瘤卵巢轉(zhuǎn)移等）鑒別。

4 治療

由于SCCOHT 的罕見性，目前文獻報道的所有病例還不足500 例，臨床隨機對照試驗難開展，國際上尚無標準的化療方案。治療方案的選擇主要取決于診斷時的分期，對于早期疾病，建議行根治性手術(shù)后用以鉑類為基礎（參考其他類型卵巢癌和肺小細胞癌）的化療方案，在某些情況下也推薦放療。晚期患者通常推薦在新輔助化療后再進行根治性分期手術(shù)。幾乎所有患者都需要行卵巢切除術(shù)，根據(jù)病情的不同，有些患者還需要行子宮、大網(wǎng)膜和淋巴結(jié)清掃術(shù)。Witkowski 等[15]回顧了迄今為止最大規(guī)模的SCCOHT病例隊列（n=293）。與既往的研究結(jié)果一致，診斷時的分期是影響患者預后最重要的因素，治療方式是影響生存的第二大因素。該研究評估了其中257 例治療和臨床分期信息完整的患者的治療方案與預后的關(guān)系，將患者分為單純手術(shù)、手術(shù)后化療、手術(shù)加放療、手術(shù)加放化療、手術(shù)后初始放化療+高劑量化療及自體干細胞搶救（HDC-aSCR）共5 個治療組，結(jié)果顯示單純手術(shù)治療的患者預后較差（中位總生存期為5 個月），手術(shù)后化療延長至14.5 個月，接受HDC-aSCR 的患者預后最好。在28 例接受HDCaSCR 治療的患者中，23 例在最后一次隨訪中存活，100%的Ⅰ期患者和71%的Ⅱ～Ⅳ期患者在5 年后存活。這些數(shù)據(jù)表明，除了其他治療方案外，用HDCaSCR 治療的患者有最佳的生存機會。盡管如此，SCCOHT 患者在目前的常規(guī)治療條件下的預后還是很差，即使在早期診斷也只有30%的生存率。關(guān)于治療方面，近年來學者們把方向都集中在確定有效的靶向治療策略上，旨在恢復腫瘤失活的抑癌基因的表達，歸納起來主要為以下幾種。

4.1 表觀遺傳學藥物治療表觀遺傳學藥物靶點主要是能抑制表觀遺傳現(xiàn)象，如DNA 甲基化、組蛋白修飾、染色體重塑和非編碼RNA調(diào)控等相關(guān)酶的小分子藥物。由于SWI/SNF 復合物的突變?yōu)楣δ軉适酝蛔儯瑢е滤幋a蛋白表達的缺失，所以發(fā)生突變的SMARCA4 和SMARCA2 亞單位本身是不可靶向的。因此尋找SMARCA4 和SMARCA2 突變后復合體發(fā)生的改變是尋找治療靶點的研究基礎。目前研究效果最好的表觀遺傳學藥物是組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶Zeste 同源物2 增強子（enhancer of Zeste homolog 2，EZH2）抑制劑[17，21]。SMARCA4 突變導致EZH2 的活性增強，對其進行抑制可以使SCCOHT 細胞系中的SMARCA2 重新表達，細胞增殖受到抑制。靶向其他組蛋白修飾復合物也顯示出了治療SCCOHT 患者的前景，如組蛋白去乙?；福℉DAC）抑制劑，其最初被批準在臨床中用于治療多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤，對實體腫瘤的療效較差[22]。有研究表明，廣譜HDAC 抑制劑同樣可以引發(fā)SMARCA2 的重新表達，從而抑制SCCOHT 細胞和異種種植腫瘤的生長；該研究還顯示HDAC 抑制劑與EZH2 抑制劑聯(lián)合治療SCCOHT 也具有較好的效果[17]。

4.2 免疫治療Jelinic 等[23]發(fā)現(xiàn)73%（8/11）SCCOHT的免疫原性微環(huán)境中含有腫瘤浸潤淋巴細胞（TIL）和程序性死亡受體-配體1（PD-L1）陽性細胞。在這一發(fā)現(xiàn)的啟發(fā)下，該研究對另外4 例SCCOHT 患者進行了初步研究，所有患者均對抗程序性死亡受體1（PD-1）免疫治療有反應。另外，轉(zhuǎn)錄和免疫熒光分析也證實，SCCOHT 的腫瘤微環(huán)境與那些對PD-1/PDL1 阻斷免疫治療反應良好的腫瘤的微環(huán)境很相似。盡管這項研究只涉及少數(shù)病例并需要進一步驗證，但為將檢查點阻斷免疫療法作為SCCOHT 患者治療方案提供了理論依據(jù)[23]。此外，聯(lián)合應用PD-1 抑制劑和EZH2 抑制劑也可能是探索SCCOHT 有效治療方案的一個方向[24]。

4.3 激酶抑制劑治療功能基因篩選法是發(fā)現(xiàn)癌癥新藥物靶點的有力工具。在這種情況下，通常選擇激酶組來篩選抑制劑。Lang 等[25]通過小干擾RNA（siRNA）篩選發(fā)現(xiàn)SCCOHT 細胞系和異種移植物對受體酪氨酸激酶（RTK）抑制劑普納替尼（Ponatinib）的敏感性；Ponatinib 通過雙重阻斷成纖維細胞生長因子受體（FGFR）和血小板衍生生長因子受體（PDGFR）協(xié)同導致SCCOHT 細胞的凋亡，起到有效的治療作用。Xue 等[26]同樣使用針對人類激肽組的混合短發(fā)夾RNA（shRNA）篩選方法，發(fā)現(xiàn)SCCOHT 細胞對細胞周期蛋白依賴性激酶4/6（CDK4/6）抑制劑高度敏感。該研究揭示了CDK4/6 抑制劑可以有效治療SCCOHT 的機制在于SMARCA4 缺失導致細胞周期蛋白D1（Cyclin D1）的嚴重下調(diào)，限制了SCCOHT 細胞中CDK4/6 激酶的活性。

5 結(jié)語

成功破譯SCCOHT 的生物學和分子特征，發(fā)現(xiàn)SWI/SNF 復合體中的SMARCA4 和SMARCA2 亞單位所編碼的蛋白在免疫組織化學染色中表達缺失，從而獲得了一個很好的鑒別診斷工具，能將其與大部分其他女性生殖系統(tǒng)中相似的腫瘤區(qū)分開來。但是未分化和去分化子宮內(nèi)膜癌以及高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤等低分化婦科腫瘤也可以出現(xiàn)SWI/SNF復合體亞單位的突變，所以這種情況就需要進一步進行腫瘤SMARCA4 基因測序來幫助鑒別診斷。獲得SCCOHT 的分子病因特征也有助于改善其分類。SCCOHT 和MRT 的相似之處不僅在于它們的組織學特性，而且還在于這兩種腫瘤都是由SWI/SNF 復合物成分的突變引起的，并且對類似的治療有相同的反應，所以未來可能將其進行重新分類及命名。

目前SCCOHT 的治療并沒有標準的方案，對其分子病因的突破性進展也為靶向精準治療提供了可能。表觀遺傳治療、激酶抑制劑都取得了值得肯定的療效。此外，通過研究將SCCOHT 歸入了免疫原性腫瘤，也使其獲得了可以使用免疫療法的機會。盡管這些研究僅處于臨床前和少量的臨床試驗中，在SCCOHT 患者中的效果還不確定，但隨著對該罕見疾病的深入了解、研究及關(guān)注，SCCOHT 的治療前景將不斷改變。