石磊 郝建梅 袁超 毛明華 李知強(qiáng) 楊震

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710300)

肝硬化腹水屬中醫(yī)鼓脹病的范疇，是風(fēng)、癆、臌、膈四大疑難證之一，是由于積聚失治、寒熱內(nèi)郁、情志所傷、勞欲過(guò)度等，致肝脾腎三臟受損，肝失疏泄、脾失健運(yùn)、腎失開(kāi)合，氣、血、水停聚腹中而成[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為肝臟因肝細(xì)胞大量壞死、再生、纖維增生以及假小葉形成而變硬，逐漸引起肝功能不全、門(mén)靜脈高壓等病理生理過(guò)程[2]，晚期易出現(xiàn)多器官多系統(tǒng)受累。腹水相較于肝昏迷和上消化道出血是失代償期肝硬化最常見(jiàn)的并發(fā)癥[3]。腹水的出現(xiàn)明顯導(dǎo)致了肝硬化患者死亡，肝硬化腹水患者一年病死率為 15%，5年病死率可高達(dá)44%[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于腹水的治療主要取決于其病因[5]，例如高白蛋白梯度腹水形成的最可逆原因可能是酒精性肝損傷[6]。治療采用利尿、保肝、放腹水、補(bǔ)充人血白蛋白等治療方法，但臨床療效均不佳、病情易于反復(fù)、預(yù)后較差。中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬化腹水療效更為確切。高風(fēng)琴等[7]將鼓脹病分為肝脾血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕阻、脾腎陽(yáng)虛、及肝腎陰虛型。治療鼓脹，歷代醫(yī)家均有“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”之說(shuō)。陰虛鼓脹患者臨床治療棘手，預(yù)后不佳。

楊震教授系全國(guó)名中醫(yī)，行醫(yī)近六十年，提出“六型相火”肝病辨治理論，自擬“甲苓飲”治療陰虛相火型鼓脹，療效卓著。筆者師從楊震教授潛心學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊老辨證論治陰虛型肝硬化腹水經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 陰虛相火導(dǎo)致肝硬化腹水的病機(jī)認(rèn)識(shí)

朱丹溪在《格致余論》中提出“相火學(xué)說(shuō)”，認(rèn)為相火“寄于肝腎二部”，“人非此火不能有生”，“其所恒于動(dòng)，皆相火之為也”，“肝腎之陰，悉具相火，人而同乎天也”[8]。正常相火屬少火，是人身之動(dòng)氣，在天癸的作用下，主生長(zhǎng)發(fā)育及生殖，此為相火之“?！保礊槿梭w正常的局部熱能；異常相火為相火之“變”，是人體反常的局部?jī)?nèi)生火熱，即為病理性相火。楊震教授在此基礎(chǔ)上，根據(jù)異常相火發(fā)病的不同階段，將肝病的病理性相火分為“六型相火”即郁熱相火、血熱相火、瘀熱相火、濕熱相火、陰虛相火、相火虛衰來(lái)進(jìn)行論治。將異常相火產(chǎn)生的異常病理變化，根據(jù)其從氣分郁熱到血分郁熱，進(jìn)一步發(fā)展到濕熱、瘀熱，直至陰虛、虛損，提出了一系列異常相火的病理機(jī)制。陰虛相火為六型相火的后期階段，由氣分郁熱波及血分，出現(xiàn)陰虛相火之證。如《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“壯火食氣”“壯火散氣”由此可以看出，壯火可損傷人體正氣，不僅耗氣，更為重要的是可傷及陰液，逐漸傷及元?dú)?、精血，?dǎo)致“陽(yáng)盛則陰病”，成為氣陰兩虛病理狀況[9]，病機(jī)特點(diǎn)為郁火傷陰，肝失所養(yǎng)，如丹溪云“相火易起……變化莫測(cè)……煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死?！笨梢?jiàn)，相火妄動(dòng)是引起陰虛的主要原因[10]。楊震教授認(rèn)為，陰虛相火所致鼓脹多因肝腎陰虛，相火妄動(dòng)，壯火、邪火內(nèi)生，煎熬津液，陰虛血瘀，血不利則為水，血瘀則水停，導(dǎo)致痰、濕、瘀等病邪阻滯三焦氣機(jī)，水停腹中，發(fā)為鼓脹，為主要病機(jī)所在，也是變生他證的中心環(huán)節(jié)。臨床癥狀常見(jiàn):腹脹如鼓，青筋顯露，可及振水音，不能平臥，神疲乏力，皮膚紫斑，小便少，大便秘結(jié)，舌紅少苔，或舌質(zhì)紫暗，舌下脈絡(luò)重度迂曲增粗，脈沉細(xì)弦澀。鼓脹之陰虛型治療更為棘手，利水則傷陰更甚，滋陰則不利于利水。如失治誤治，則預(yù)后較差。大多數(shù)醫(yī)家在治療腹水時(shí)，多應(yīng)用健脾利水、行氣利水、活血利水等方法，而滋陰利水之法論及甚少。據(jù)本病之病機(jī)創(chuàng)制滋陰利水之法用于臨床，取得較好療效。

2 陰虛相火導(dǎo)致肝硬化腹水治療原則

肝硬化腹水陽(yáng)虛者尚屬順候，陰虛者當(dāng)屬逆證，故治療陰虛型肝硬化腹水，比較棘手，需掌握以下治療原則。

2.1分清標(biāo)本 陰虛相火肝硬化腹水，病程較久，虛實(shí)兼夾，病情復(fù)雜。病機(jī)本質(zhì)以陰虛為主，如妥善治療，陰液得充，陰虛現(xiàn)象可以逐漸緩解。標(biāo)實(shí)方面又有氣滯、血瘀、水停的不同，故臨證之際，必須隨時(shí)辨證，分清標(biāo)本。

2.2養(yǎng)陰利水 陰虛型肝硬化腹水的治療，呈陰虛證候，自當(dāng)著重使用養(yǎng)陰的藥物。若一味養(yǎng)陰則助水濕，若一味利水則更傷陰，治療上矛盾重重。楊老認(rèn)為，肝體陰而用陽(yáng)，為藏血之臟。若肝郁過(guò)久，化火必傷肝陰。肝中寄藏相火，相火傷陰，實(shí)為病理性相火導(dǎo)致陰傷，既可自傷，也可傷及他臟之陰。從病變發(fā)展過(guò)程看，相火猶以自傷肝陰、中傷脾陰、下傷腎陰為多見(jiàn)。長(zhǎng)期陰液不足，血瘀水停，水停腹中，發(fā)為鼓脹。針對(duì)陰虛相火型腹水，臨證多用“三才甲苓飲”(三才湯、三甲復(fù)脈湯、豬苓湯)加減治之，達(dá)到增液、化瘀、利水之效，利水不傷陰，滋陰而不礙濕。

2.3方藥特色 甲苓飲為“三甲復(fù)脈湯”合“豬苓湯”加減而成。三甲復(fù)脈湯源自《溫病條辨》，治療溫病后期，熱留下焦，水不涵木而虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之癥。豬苓湯源于張仲景，治療陰虧津傷，水熱內(nèi)蓄之證。肝病后期，瘀毒互結(jié)，相火灼傷陰津，陰虛火旺，恰如溫病后期之陰血虧虛；瘀毒互結(jié)，水停腹中，又如陰虛津傷，小便不利之豬苓湯證。兩方合用，正合本證病機(jī)。甲苓飲以龜甲滋陰、澤瀉利水泄熱同為君。鱉甲、牡蠣助君養(yǎng)陰軟堅(jiān)散結(jié)；阿膠滋陰補(bǔ)血，豬苓利水滲濕共為臣藥。車(chē)前子、白茅根利尿清熱，麥冬、生地黃，白芍養(yǎng)陰，茯苓、黃芪健脾利水，雞內(nèi)金消積共為佐藥；澤蘭利水通絡(luò)引藥入肝經(jīng)，為使藥。該方滋陰不斂邪，利水不傷陰，可阻肝風(fēng)暴漲之勢(shì)，為標(biāo)本兼治之法。黃疸時(shí)，加用茵陳、全瓜蔞、金錢(qián)草以清熱化瘀通絡(luò)。腹水大量時(shí)，可加大腹皮、冬瓜皮以化瘀利水，有氣虛之證可加黃芪、枸杞子、黃精以益氣養(yǎng)陰。

3 病案舉例

張某,男,53歲，2017年6月14日以“乙肝病史29年，反復(fù)腹脹、尿少10年余，加重1周”為主訴入我院。患者2004年在外院確診為“肝硬化”。2005年因嘔血住院治療，血止后行“脾臟切除術(shù)”。2007年后反復(fù)出現(xiàn)腹水，予保肝、利尿及對(duì)癥支持治療。2012年12月再次出現(xiàn)便血，后行“內(nèi)鏡下食管曲張靜脈套扎術(shù)”。2015年多次因便血在我科住院治療均血止出院。近1周腹脹增加，乏困明顯，尿量少(服用利尿劑)，雙下肢無(wú)力，為求進(jìn)一步治療，再次前來(lái)住院。入院癥見(jiàn)：腹脹明顯，無(wú)腹痛，雙下肢腘窩處酸困，足踝部隱痛、腫脹，夜間自感低熱，T 37.5℃左右，盜汗，納食可，大便通暢，日2次，質(zhì)軟色黃。查體：肝掌(+)，蜘蛛痣(+)。腹部飽滿，腹壁靜脈可見(jiàn)，左側(cè)腹部可見(jiàn)一長(zhǎng)約15cm手術(shù)疤痕，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，肝肋下未及，脾已切除，移動(dòng)性濁音(+)，雙下肢凹陷性水腫。舌暗紅有裂紋，苔白稍膩，脈弦革。輔助檢查：乙肝六項(xiàng)定量:HBsAG 70.96 IU/mL、AntiHBe 0.05 S/CO、AntiHBc10.45 S/CO；肝功:AST 43 U/L、ALB 27.10 g/L；腎功:Urea 22.13 mmol/L、CR219 μmol/L、UA840 μmol/L；電解質(zhì)正常；凝血: PT-% 73.90%、INR 1.16；血常規(guī): HGB 87 g/L；尿常規(guī):PRO +2。中醫(yī)診斷：鼓脹(氣陰兩虛)，西醫(yī)診斷：①乙肝后肝硬化(失代償期)；②乙肝相關(guān)性腎病，慢性腎功能不全；③繼發(fā)性貧血；④脾臟切除術(shù)后。中醫(yī)辨治以益氣養(yǎng)陰、軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)利水為法，口服中湯藥選用甲苓飲加減。治療5天后，患者腹脹有所減輕，但雙下肢無(wú)力、夜間低熱等癥仍未見(jiàn)改善，遂請(qǐng)楊震教授會(huì)診。

方用甲苓飲合圣愈湯、蘭豆楓楮湯加減，具體方藥如下：醋鱉甲15 g(先煎)，醋龜甲10 g(先煎)，生牡蠣15 g(先煎)，白芍15 g，麥冬15 g，生地黃15 g，當(dāng)歸10 g，阿膠10 g(烊化) 炙甘草6 g，豬苓15 g，茯苓15 g，鹽澤瀉15 g，黃芪20 g，鹽車(chē)前子30 g(包煎)，炒火麻仁15 g，白茅根30 g，仙鶴草15 g，赤小豆15 g，路路通15 g，澤蘭30 g，楮實(shí)子10 g，熟地黃12 g，川芎12 g，黨參15 g。7劑，日一劑，水煎分早晚溫服。

一周后患者腹水明顯消退，雙下肢無(wú)力減輕，夜間低熱消失。復(fù)查肝功:AL B31.2 g/L；腎功:Urea 10.8 mmol/L、CR 112 μmol/L、UA460 μmol/L；電解質(zhì)正常。B超：微量腹水。患者腹水消退，肝腎功好轉(zhuǎn)，去蘭豆楓楮湯、仙鶴草，阿膠減量至6g車(chē)前子減量至15g，繼服7付以鞏固療效。

按語(yǔ)：楊老師在查閱病歷、詳查病人后指出：患者訴足踝部隱痛、腫脹較前減輕，盜汗改善，仍覺(jué)乏力，尤其雙下肢無(wú)力，夜間低熱，腹脹，納食可，尿量增加，大便通暢。舌體寬，邊尖紅，苔少，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦，關(guān)尺革。目前患者舌苔脈象均表現(xiàn)為肝腎陰虛，氣血虧虛，血瘀水停之征。追訴患者近年多次出血導(dǎo)致氣血虧損，陰血不足；因家事心情不暢，致肝郁氣滯，失于疏泄，氣滯血瘀，故出現(xiàn)脅下積塊、蜘蛛痣；肝腎同源，肝病日久及腎，腎不藏精，精血虧虛，筋脈失于濡養(yǎng)，故出現(xiàn)下肢酸困無(wú)力；疾病日久導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，肝失疏泄、脾失健運(yùn)，腎失開(kāi)合；病機(jī)為肝脾腎功能失調(diào)，陰虛、血瘀、水停，發(fā)為鼓脹。治療應(yīng)緊扣病機(jī)，以益氣養(yǎng)血，軟堅(jiān)通絡(luò)，養(yǎng)陰利水為法，方用甲苓飲合圣愈湯、蘭豆楓楮湯加減。

4 討論

鼓脹主要病機(jī)為肝、脾、腎三臟受損，氣、血、水互結(jié)于腹中，發(fā)為鼓脹。茹清靜[11]提出鼓脹不外氣滯、血瘀、水濕三者相互膠結(jié)，肝、脾、腎三臟失司，氣血陰陽(yáng)虧虛；本虛不運(yùn)，日久結(jié)實(shí)而成瘀血、水停等)。王振常等[12]提出鼓脹雖皆責(zé)之肝、脾、腎三臟，但亦與肺臟關(guān)系密切，提壺揭蓋，從肺論治。梁瑞敏[13]提出鼓脹病是邪、瘀、虛三者相互搏結(jié)，致使氣、血、水運(yùn)化失調(diào)。王恩成等[14]主張肝陽(yáng)虛致病，認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，能促進(jìn)津血輸布，推動(dòng)水液運(yùn)行，若肝氣久虛，必致肝陽(yáng)虛衰，表現(xiàn)為厥陰經(jīng)虛寒，疏泄無(wú)力，水液內(nèi)停而發(fā)為鼓脹。邵金階[15]認(rèn)為鼓脹是因濕熱毒邪久羈，肝膽疏泄失司，脾胃運(yùn)化失職，致血液運(yùn)行不暢，濕、熱、瘀互結(jié)，日久必?fù)p及正氣。劉鐵軍[16]認(rèn)為內(nèi)傷、外感相互作用形成鼓脹。吳秋霞[17]認(rèn)為三焦主持諸氣、通行水道，若三焦氣化不利，必致氣機(jī)不暢而成血瘀水停。池曉玲[18]從和、疏、養(yǎng)三個(gè)方面治療鼓脹及其兼證，調(diào)和肝、脾、腎，重視三焦氣化。

鼓脹病“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”。水為陰邪，得陽(yáng)則化，若是陰虛型鼓脹，溫陽(yáng)易傷陰，滋陰常助濕，治療矛盾重重。對(duì)陰虛鼓脹的病理機(jī)制，先輩論及者不多，僅明代醫(yī)家趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫》中略有談及，殊不知陰虛，三焦之火，與沖脈之火，同逆而上，相火從水泛濫，隨五臟之虛者，入而聚之，而成五臟之脹[19]。治法皆從補(bǔ)腎之水以制相火入手，多用六味地黃湯加減治之。肝病大家鄒良材[20]先生采用自定驗(yàn)方 “蘭豆楓楮湯”治療陰虛鼓脹，每獲良效。其組成為黑大豆、楮實(shí)子滋陰益腎，澤蘭、路路通活血利水，避免耗氣傷陰。楊震主任醫(yī)師常說(shuō)：肝為剛臟，體陰用陽(yáng)。在肝病的臨床辨治中，創(chuàng)新性應(yīng)用相火學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)，把肝病所產(chǎn)生的局部?jī)?nèi)生火熱按病理相火這一理論去研究，補(bǔ)充了臨床肝病的病機(jī)認(rèn)識(shí)。此患者為肝腎陰虛，氣血虧虛，血瘀水停，楊老選用甲苓飲合圣愈湯、蘭豆楓褚湯加減。楊震主任醫(yī)師創(chuàng)新性將這兩個(gè)方藥聯(lián)合加減，應(yīng)用于陰虛相火型肝硬化腹水治療之的經(jīng)驗(yàn)方，既有養(yǎng)陰軟堅(jiān)，活血利水之功效。同時(shí)該患者方中加用圣愈湯補(bǔ)養(yǎng)氣血、蘭豆楓楮湯養(yǎng)陰通絡(luò)利水，諸方合用緊扣病機(jī)，標(biāo)本兼治，效如桴鼓。