黃鑫 高思宇 高智

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

陜西省名老中醫(yī)高智先生，系陜西省第二、四、五、六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師。高老出身中醫(yī)世家，自幼熟讀四大經(jīng)典，學(xué)驗(yàn)俱豐，對(duì)小柴胡湯認(rèn)識(shí)深刻，應(yīng)用靈活。筆者有幸跟師侍診，現(xiàn)總結(jié)高老運(yùn)用小柴胡湯加減治療婦科病的經(jīng)驗(yàn)如下，以供各位同道參考。

1 本方釋義

小柴胡湯出自張仲景的《傷寒雜病論》，為少陽(yáng)病證治的主方。其病因病機(jī)如第97條所言“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏?！盵1]“邪氣”是形成小柴胡湯證的必要條件，“血弱氣盡”是小柴胡湯證的內(nèi)在基礎(chǔ)[2]。腠理疏松，邪入少陽(yáng)，與正氣相搏，導(dǎo)致少陽(yáng)樞機(jī)不利。少陽(yáng)病主癥，如第96條所述，“往來(lái)寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”[1]，兼有第263條提綱證中“口苦、咽干、目?！盵1]。其后可見(jiàn)諸多或然癥，如胸中煩、渴、腹中痛、脅下痞硬等。小柴胡湯證的診斷，“但見(jiàn)一證便是，不必悉具?！彼^“一證”，不單是指某一癥狀，而是指一個(gè)或一組癥狀，仲景語(yǔ)意重點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)諸證“不必悉具”[3]。小柴胡湯方：柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏一升，炙甘草三兩，生姜三兩，大棗十二枚。以柴胡辛苦，疏解透達(dá)少陽(yáng)之邪，黃芩苦寒，瀉少陽(yáng)膽腑郁熱，半夏、生姜降逆止嘔，人參、炙甘草、大棗補(bǔ)益中氣。全方寒溫共用，升降并調(diào)，攻補(bǔ)兼施，共奏和解少陽(yáng)、疏利氣機(jī)、驅(qū)邪扶正之功。煎服法中強(qiáng)調(diào)“去滓再煎”，意在達(dá)到“緩氣厚味”的目的，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)藥勢(shì)緩而不峻、扶正托邪、消除正邪搏結(jié)的目的[4]。

小柴胡湯本為傷寒邪入少陽(yáng)所設(shè)。六經(jīng)之中，少陽(yáng)屬小陽(yáng)，為陰陽(yáng)經(jīng)之交界，在半表半里，主樞機(jī)司開(kāi)闔。少陽(yáng)病經(jīng)脈涉及手足少陽(yáng)經(jīng)、手足厥陰經(jīng)；臟腑涉及肝、膽、胃、三焦；部位涉及頭、目、口、咽、胸脅、腹、手足。故癥狀復(fù)雜多變，病位遍及三焦，病勢(shì)上下不定，病性寒熱虛實(shí)皆存?！秱摗分行〔窈鷾粌H僅治療少陽(yáng)病，也可治療少陽(yáng)與陽(yáng)明合病、三陽(yáng)合病、陽(yáng)微結(jié)、熱入血室等。內(nèi)傷雜病如《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治第二十一》中“產(chǎn)婦郁冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅(jiān)，但頭汗出?！盵5]亦用小柴胡湯治療。后世醫(yī)家對(duì)小柴胡湯的發(fā)揮頗多，如劉完素化裁小柴胡湯，創(chuàng)制了增損柴胡湯、秦艽湯、荊芥散、三元湯、柴胡四物湯、三分散[6]?，F(xiàn)代醫(yī)家應(yīng)用小柴胡湯本方或者類方，在肝膽病、脾胃病、腎病、內(nèi)分泌疾病、婦科病等的治療中，也多有報(bào)道[7-13]。

2 小柴胡加減辨析

高老認(rèn)為，治療外感病，邪入少陽(yáng)證，以小柴胡湯為和解少陽(yáng)之正劑。少陽(yáng)主開(kāi)闔樞機(jī)，樞機(jī)不運(yùn)則氣機(jī)不利，水液代謝失常，形成《傷寒雜病論》中所述的各種癥狀。而在婦科病中，小柴胡湯的作用不僅局限于和解少陽(yáng)，更多的作為疏肝解郁、調(diào)和肝脾、疏肝和胃、升降氣機(jī)、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、調(diào)節(jié)寒熱、平衡陰陽(yáng)、扶正驅(qū)邪的基礎(chǔ)方。將小柴胡湯加減劑量，化裁藥物，令氣血和安、臟腑平衡、正氣充足、氣機(jī)升降正常，則能治療諸多疾病。

高老強(qiáng)調(diào)，小柴胡湯一定要靈活看待，從不同層面和角度調(diào)整方中的君臣藥組配伍和用量，則具有不同的功效和主治。如重用柴胡疏肝解郁為君，黃芩清解郁熱為臣，姜、夏理氣和胃健脾，令脾胃氣行則肝氣亦行，參、棗安中，甘草調(diào)和諸藥，則為疏肝解郁之劑，可治療肝郁氣滯型脅痛、乳癖、郁證等；如以柴胡疏肝、黃芩泄肝藥對(duì)為君，參、棗、草健脾為臣，姜、夏辛散助脾散精，則為調(diào)肝健脾之劑，可治療肝郁脾虛型腹痛、泄瀉、月經(jīng)過(guò)少等；如以柴胡、黃芩疏利膽氣藥對(duì)為君，姜、夏和胃降逆為臣，參、草、棗益胃，則為調(diào)和膽胃之劑，可治療膽胃不和型胃痛、痞滿、不寐等；如以柴、姜升散，芩、夏降逆為主，參、棗、草健脾益氣、斡旋中焦為輔，則為調(diào)理升降氣機(jī)之劑，可治療氣機(jī)逆亂型呃逆、嘔吐、女性倒經(jīng)等；如以柴、芩之苦寒，與參、姜、夏、草、棗之甘溫為伍，則為調(diào)節(jié)寒熱之劑，可治療寒熱往來(lái)、寒熱偏盛(衰)諸證；如以柴、芩、姜、夏之祛邪，與參、草、棗之扶正為伍，則為扶正驅(qū)邪之劑，可調(diào)節(jié)人體正虛和邪實(shí)之間的關(guān)系，以及用藥施治中化裁扶正藥與祛邪藥的趨勢(shì)和比例。

總之，小柴胡湯組方精妙，被后人稱為“和方之祖”。如能根據(jù)臨證變化，調(diào)整君臣藥組的配比、寒溫之性、補(bǔ)瀉之能，加減用藥，則可廣泛用于多種疾病的治療。此方既能夠和解少陽(yáng)，疏理氣機(jī)，又能健胃生津，補(bǔ)益氣血，與婦科之中，女子易于血虛、易于肝郁氣結(jié)，進(jìn)而疏泄失司的病理機(jī)制相契合，故而小柴胡湯在婦科經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳諸疾的治療中應(yīng)用廣泛[14-18]。

3 病案舉例

3.1經(jīng)前頭痛 李某，35歲。2019年6月12日初診。主訴：經(jīng)前頭痛1年，加重2月?；颊?年前開(kāi)始由于工作不順，出現(xiàn)兩側(cè)太陽(yáng)穴部脹痛，心煩失眠，雙乳脹痛，適逢月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)事戛然而止。后頭痛、乳脹時(shí)發(fā)時(shí)止，每于經(jīng)前3～5天較為明顯，月經(jīng)來(lái)潮則自能緩解。近2個(gè)月家中有事，休息欠佳，上癥明顯加重，經(jīng)前7日開(kāi)始雙側(cè)太陽(yáng)穴部脹痛，痛連眉棱骨，痛甚則服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊才可緩解。伴雙目拘脹，心煩急躁，入睡困難，口苦，口干，雙乳脹痛?，F(xiàn)經(jīng)后10天，經(jīng)量偏少，經(jīng)色、質(zhì)正常，經(jīng)期3天，周期正常。癥見(jiàn)心煩、口干，二便調(diào)，舌紅苔薄，脈弦數(shù)。太陽(yáng)穴部位脹痛、心煩失眠、雙乳及目脹為肝氣郁結(jié)所致，口苦、口干、脈弦數(shù)則是肝郁日久化火之象，故確定此為肝郁氣滯，郁而化火，郁火上沖所致。治以疏肝解郁、清熱止痛。處方：柴胡18 g，黃芩12 g，清半夏10 g，甘草10 g，香附15 g，郁金15 g，夏枯草15 g，菊花15 g，川芎15 g，白芷12 g，元胡索15 g。7劑水煎服。囑其服完后再來(lái)。7月10日，患者帶其妹來(lái)調(diào)理月經(jīng)。問(wèn)及頭痛之癥，患者喜出望外，訴服完藥后，本欲經(jīng)前再來(lái)，但頭痛再未發(fā)作，余癥若失，故未再診。

按語(yǔ)：現(xiàn)代女性在生活上、工作中壓力較大，肝郁氣滯的情況比較普遍。經(jīng)前諸癥，如情緒焦躁、感冒、頭痛等皆以肝氣郁滯為基礎(chǔ)。女子經(jīng)前，肝氣當(dāng)以疏泄為主，經(jīng)血方才得行。若肝郁氣滯，疏泄不得，逆而上沖，則頭痛頭脹，情緒焦躁，雙乳脹痛；若郁而化火，則失眠、口苦、目赤等。故用小柴胡湯重用柴胡，合香附、郁金疏肝解郁；夏枯草、菊花清解郁熱；川芎、白芷、元胡活血止痛。本案之療效出乎意料，僅服7劑后不止頭痛未犯，余癥亦消?？梢?jiàn)方若對(duì)證，效如桴鼓。

3.2帶下過(guò)少

吳某，37歲。2019年3月5日初診。主訴：帶下過(guò)少2年?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)帶下量減少，陰道干澀時(shí)癢，同房不適，外陰無(wú)紅腫熱痛。伴晨起口干口苦，小便黃，大便干，2～3日一解。月經(jīng)基本正常，現(xiàn)經(jīng)后15天，納食可，余無(wú)不適。診其舌紅，苔稍薄，脈弦細(xì)數(shù)?？诟煽唷腰S便干為肝火內(nèi)盛之象，帶下過(guò)少、陰道干澀、脈弦細(xì)數(shù)乃是肝經(jīng)火旺，灼傷帶液所致。故當(dāng)清肝瀉火，復(fù)其陰液，用小柴胡湯合龍膽瀉肝湯。處方：柴胡12 g，黃芩10 g，清半夏10 g，炙甘草10 g，龍膽草10 g，焦梔子10 g，木通10 g，澤瀉10 g，車前子15 g(包煎)，大黃5 g，7劑水煎服。并囑患者，每次服藥時(shí)，加蜂蜜2勺。二診，3月12日?；颊咴V服藥后即腸鳴，胃脘隱痛，帶下量仍少，但晨起口苦明顯緩解，小便淡黃，便秘減輕，每日一解。遂將前方龍膽草改為6 g，大黃改為熟大黃，囑其泡藥時(shí)，加入生姜5片，大棗3枚，仍予7劑觀其療效。三診，3月20日。藥后胃脘無(wú)不適，二便基本正常，帶下量有所增加，干澀不適較前緩解，月經(jīng)1～2日即潮。繼以此方7劑，囑經(jīng)盡后服用。四診4月2日，現(xiàn)經(jīng)后9天，自經(jīng)盡后，帶下量可，已無(wú)干燥不適之感。診其舌脈如常，未予中藥，囑其每日晨起服用2勺蜂蜜，連服2周，不適隨診。

按語(yǔ)：帶下過(guò)少，有虛實(shí)之分，虛者多見(jiàn)，常由于老年化源不足，或多產(chǎn)多育，損耗肝腎之陰；實(shí)者少見(jiàn)，常由于肝經(jīng)火旺，灼傷帶液。本案中患者口干口苦，尿黃便干，舌紅脈弦數(shù)，皆為肝火內(nèi)盛，耗傷津液之象。故以小柴胡湯合龍膽瀉肝湯，成苦寒清肝瀉火之劑。二診見(jiàn)患者胃痛腸鳴，可知其脾胃薄弱，不耐涼藥，遂調(diào)整龍膽草、大黃兩味折減方劑苦寒之性，而益以姜棗甘溫和胃，方才平和。所用蜂蜜，一則以其滋潤(rùn)除燥，二則以其潤(rùn)腸通便。若病情簡(jiǎn)單，唯帶下過(guò)少者，高老只用蜂蜜2勺，枸杞子15 g，水煎代茶飲，也頗有良效。

3.3婦人腹痛 邢某某，26歲，未婚。2019年8月2日初診。主訴：少腹中央疼痛半年，加重2周?；颊咂剿叵彩硾雒?、冰淇淋、冷飲，半年前開(kāi)始少腹中央隱隱作痛，時(shí)發(fā)時(shí)止，自敷暖水袋后可緩解。2周前吃雪糕后，腹痛加重，脹痛為主，時(shí)向兩側(cè)竄痛。飯后胃脘隱痛，痛及兩脅，食納一般，二便調(diào)。月經(jīng)量、色、質(zhì)可，行經(jīng)第一天腹痛明顯，甚則頭冒冷汗，手足不溫?，F(xiàn)經(jīng)后3天，診其舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉無(wú)力。少腹疼痛、得溫緩解，屬胞宮虛寒，累及胃脘胸脅，則為肝經(jīng)寒凝，經(jīng)氣不利。舌脈提示寒邪久稽，陽(yáng)氣阻遏之征。當(dāng)治以溫宮暖肝散寒、行氣止痛之法，用小柴胡湯合芍藥甘草湯加味。處方：柴胡12 g，黃芩6 g，干姜10 g，黨參15 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，炒白芍20 g，生白芍15 g，生甘草10 g，吳茱萸10 g，烏藥15 g，香附15 g，元胡15 g，九香蟲(chóng)10 g，大棗3枚，5劑水煎服。二診，8月8日，藥后腹痛減半，腹脹減輕，晚上時(shí)痛，胃脘脅下無(wú)不適。繼予前方5劑，囑其若無(wú)大礙則停藥，待經(jīng)前5日再來(lái)就診。三診8月20日，患者訴藥后少腹痛已消失，身體無(wú)不適，月經(jīng)5日即潮。遂以前方化裁，治其痛經(jīng)。

按語(yǔ)：婦人腹痛，常由飲食生冷、受涼刺激、情志不遂、調(diào)攝不慎引起。因足厥陰肝經(jīng)“環(huán)陰器，抵小腹”，故多從肝論治?；颊呤仁成?，阻遏陽(yáng)氣，日久則肝經(jīng)寒凝，胞宮不溫。當(dāng)以暖肝溫宮為主，兼以行氣止痛。用小柴胡湯中生姜易為干姜，加吳茱萸、烏藥、香附以暖肝行滯，溫里散寒。合芍藥甘草湯，加強(qiáng)緩急止痛之效。元胡、九香蟲(chóng)為行氣活血止痛藥對(duì)，善治寒凝血瘀氣滯型腹痛，兼以理中焦寒凝氣滯之胃痛[19]。同時(shí)，也當(dāng)囑患者禁食生冷，注意保溫。

3.4產(chǎn)后缺乳 雷某，28歲。2019年2月26日初診。主訴：產(chǎn)后7天缺乳?；颊?天前順產(chǎn)一胎男嬰，產(chǎn)后乳汁量少、清稀，雙乳觸之柔軟，無(wú)結(jié)塊。晨起雙乳稍脹，右側(cè)較明顯，揉按擠出少量乳汁后復(fù)軟如前。伴乏困，精神不振，易出汗。惡露未盡，量可，色暗紅質(zhì)稠。食納可，二便調(diào)。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)無(wú)力。乳汁量少、乳房柔軟屬化源不足，周身乏困、精神不振，提示產(chǎn)后氣血兩虛，而雙乳時(shí)脹，脈弦細(xì)無(wú)力，則亦有肝經(jīng)不利，乳絡(luò)不通之征。故治以健脾益氣養(yǎng)血，疏肝通絡(luò)下乳。處方：柴胡12 g，黨參20 g，法半夏6 g，炙甘草10 g，熟地黃15 g，當(dāng)歸15 g，炒白芍15 g，川芎6 g，炮山甲10 g，路路通15 g，王不留行20 g，生姜10 g，大棗5枚，白通草30 g(煎湯代水)，5劑煎服。囑其家屬幫助患者緩解心理壓力，勿在患者面前談?wù)撊橹瓎?wèn)題，合理安排飲食，培養(yǎng)嬰兒吮乳習(xí)慣。二診3月4日，家屬代訴，藥后乳汁量明顯增加，乳汁質(zhì)較前稠，每隔4～5個(gè)小時(shí)便覺(jué)乳脹，可以喂奶，惡露也基本干凈。繼以前方加生黃芪15 g，5劑水煎服。半年后遇其夫詢問(wèn)，藥后乳汁量漸增，能正常哺乳，現(xiàn)母子俱壯。

按語(yǔ)：產(chǎn)后缺乳者，多由于生產(chǎn)耗氣失血，氣血虛弱不足以化生乳汁，或雖有乳汁，但乳絡(luò)未通而引起，臨證中往往二者都要考慮。因“乳頭屬肝”，故乳絡(luò)不通，責(zé)之肝也。高老常用疏肝通絡(luò)合益氣養(yǎng)血之法治療，以小柴胡湯(去黃芩)合四物湯補(bǔ)益氣血，疏肝通絡(luò)下乳，加炮山甲、路路通、王不留行增強(qiáng)通絡(luò)下乳的功效。白通草質(zhì)輕，以其煎湯代水，發(fā)揮通氣下乳的作用。二診繼以前方加生黃芪，加強(qiáng)益氣通絡(luò)之力。產(chǎn)后百脈空虛，脾胃氣弱，組方總體仍要以補(bǔ)益為主，疏通為輔。高老也強(qiáng)調(diào)，產(chǎn)后缺乳的最佳治療時(shí)間是2周以內(nèi)，若超過(guò)時(shí)間，則效果往往不佳。

4 討論

小柴胡湯證的臨床癥狀變化萬(wàn)千，而使用小柴胡湯治療諸癥，亦不局限于“和解少陽(yáng)”。小柴胡湯以開(kāi)少陽(yáng)之郁為主旨，擅解肝膽之郁，卻有縱橫開(kāi)闔之意，使六腑通利，五臟安和，氣血調(diào)和，諸病自愈[20]。高老認(rèn)為，小柴胡湯，外證得之，和解少陽(yáng)，轉(zhuǎn)動(dòng)樞機(jī)，祛邪扶正；內(nèi)證得之，疏肝解郁、理脾和胃、調(diào)升降、適寒溫、和陰陽(yáng)。同時(shí)應(yīng)當(dāng)注意，小柴胡湯以疏肝解郁、運(yùn)動(dòng)氣機(jī)為主，主用陽(yáng)藥、動(dòng)藥、燥藥，故血虛津傷者宜慎用。而“女子以肝為先天”，肝體陰而用陽(yáng)，肝陽(yáng)的疏泄作用，必有賴于肝陰、肝血的充盛。肝之體充盛，肝之用方能發(fā)揮。疏肝氣誠(chéng)然重要，但不能忘卻柔肝體、養(yǎng)肝血、滋肝陰，及健脾胃以生化源。若單用柴胡劑疏肝日久，必耗散人體正氣，即葉天士所謂“柴胡劫肝陰”之戒。尤其在溫病治療過(guò)程中，需要謹(jǐn)慎使用柴胡，以防升散少陽(yáng)相火，耗竭陰液，但只要在顧護(hù)陰液的前提下用之，也無(wú)大礙[21]。使用小柴胡湯時(shí)，不可忘當(dāng)歸、白芍之養(yǎng)肝體；熟地、當(dāng)歸之補(bǔ)肝血；麥冬、五味子之滋肝陰；菊花、牛膝之降肝氣；太子參、炒山藥之助化源。若能明乎斯理，標(biāo)本兼治，則可縱橫捭闔，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)。高老先生靈活運(yùn)用小柴胡湯治療婦科諸癥，既發(fā)揚(yáng)了仲景之學(xué)，又體現(xiàn)了中醫(yī)“圓機(jī)活法”的特點(diǎn)。