周紅海，何心愉，陸 延

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)骨傷學(xué)院，廣西 南寧 530200）

發(fā)散性教學(xué)是教師根據(jù)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中所反饋的信息，在專業(yè)課程內(nèi)容授課中沿著不同角度、不同層面拓展講授，從多方面切入、深入教學(xué)內(nèi)容的一種教學(xué)方式。發(fā)散性教學(xué)的最終目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散性思維，讓學(xué)生根據(jù)教師課堂教學(xué)內(nèi)容，開辟新的思考方向，訓(xùn)練學(xué)生多維度解決問題的技能［1］。中醫(yī)筋傷學(xué)是一門骨傷科專業(yè)必修基礎(chǔ)課程，以往的中醫(yī)筋傷學(xué)課程授課，教師對學(xué)生發(fā)散、創(chuàng)造性思維以及學(xué)生的個性發(fā)展關(guān)注度不高，多偏于以常規(guī)思維方式對教學(xué)問題進(jìn)行分析思考。

中醫(yī)筋傷學(xué)是2019年廣西壯族自治區(qū)一流本科課程，在推進(jìn)教學(xué)改革縱深發(fā)展，打造中醫(yī)筋傷學(xué)“金課”課程的教學(xué)背景下，課程的教與學(xué)對教師教學(xué)能力及學(xué)生的專業(yè)素養(yǎng)提出了更高的要求。筆者在教學(xué)實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，在中醫(yī)筋傷學(xué)教學(xué)中實(shí)施發(fā)散性教學(xué)是提高學(xué)生臨床思辨能力的有效手段。

1 發(fā)散性教學(xué)的必要性

1.1 課程教學(xué)性質(zhì)的需要中醫(yī)筋傷學(xué)涉及到中醫(yī)學(xué)與骨傷科的內(nèi)容，是中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合的一門課程。該課程面向中醫(yī)學(xué)（骨傷科學(xué)方向）專業(yè)大三學(xué)生開設(shè)，是以學(xué)生前兩個學(xué)年學(xué)習(xí)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)等中醫(yī)課程和人體解剖學(xué)、生理學(xué)、西醫(yī)診斷學(xué)等知識為基礎(chǔ)的課程。雖然教師在課堂上構(gòu)建了學(xué)生的知識框架，但學(xué)生對各門課程知識之間的聯(lián)系意識欠缺。因此，更要求教師在教學(xué)中側(cè)重于對學(xué)生進(jìn)行發(fā)散性教學(xué)引導(dǎo)。比如在講授“肩周炎”這一章節(jié)時，有學(xué)生提出問題：臨床上有時候肩周炎會出現(xiàn)疼痛、腫脹、拒按的病癥，但是書本上的治療中提出了“艾灸療法”，艾灸為溫法，疼痛、腫脹、拒按的病癥表現(xiàn)好像歸于實(shí)證，進(jìn)行溫法并不對證。在回答課程中這個交叉的知識問題時，教師不僅要對本課程專業(yè)內(nèi)容熟悉，也要對艾灸及其應(yīng)用有所了解；讓學(xué)生明確了解肩周炎出現(xiàn)疼痛、腫脹、拒按的癥狀如果按照中醫(yī)辨證似乎歸于實(shí)證，但根據(jù)中醫(yī)診斷學(xué)的診斷要點(diǎn)，該證屬于“寒”引起的“瘀”“滯”證，肩周炎的疼痛拒按與寒凝局部，導(dǎo)致氣血不通，不通則痛相關(guān)，這個證是寒氣局部凝聚引起的，身體本虛標(biāo)實(shí)，以寒為重；同時聯(lián)系針灸學(xué)課程中的灸法內(nèi)容，艾灸的作用是溫通經(jīng)絡(luò)、疏通氣血，在臨床上用于肩周炎中的風(fēng)寒痹阻證，辨證論治是正確的。這個例子說明，在中醫(yī)筋傷學(xué)的講解中，教師不僅要針對課程內(nèi)容進(jìn)行講解，更要進(jìn)行各專業(yè)知識多維度聯(lián)系拓展，通過圍繞核心的發(fā)散式引導(dǎo)教學(xué)將多學(xué)科知識融會貫通進(jìn)行講授，則課程的挑戰(zhàn)度與高階性得到體現(xiàn)，教學(xué)效果明顯。

1.2 臨床實(shí)踐的需要中醫(yī)筋傷學(xué)是一門理論與臨床緊密結(jié)合的課程，而臨床工作具有復(fù)雜的思維與行動高度結(jié)合的特性。中醫(yī)學(xué)的核心是對疾病的辨證論治，對“癥”“證”的辨析能力要求極高。“同病異證”“異病同證”，學(xué)生常對此有很多的疑問。但由于課堂時間、授課內(nèi)容的限制，學(xué)生在課堂上提出的問題大多局限于課程內(nèi)容，因此教師必須舉一反三，進(jìn)行發(fā)散性教學(xué)與解答，通過列舉不同疾病的鑒別診斷進(jìn)行講解，引導(dǎo)學(xué)生自己解決核心問題。如在講授“頸椎病”這一章節(jié)時，學(xué)生對很多類型的頸椎病都有“頭暈”這一癥狀產(chǎn)生疑惑，教師不僅要根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)的內(nèi)容敘述不同的頸椎病類型所引起頭暈的區(qū)別，還要闡明產(chǎn)生“頭暈”這一癥狀的其他原因，包括顱腦疾病、鼻咽部疾病、心血管疾病等以及它們之間的鑒別診斷要點(diǎn)。如果教師對其他學(xué)科知識了解不多，本身的知識儲備與思維廣度不夠，病癥聯(lián)系的發(fā)散范圍局限，對學(xué)科間知識聯(lián)系不密切、廣泛，則學(xué)生只能針對單純由“頸椎病”引起的頭暈進(jìn)行鑒別，不能全面地對其他疾病原因引起的“頭暈”進(jìn)行鑒別，使得臨床上凡是遇到頭暈患者，首先反應(yīng)過來就是頸椎病，易出現(xiàn)誤診誤治的情況，故圍繞核心的發(fā)散知識點(diǎn)越多，臨床診斷與鑒別診斷能力越強(qiáng)。

2 發(fā)散性教學(xué)實(shí)踐思路

2.1 理論講授主動發(fā)散無論是傳統(tǒng)教學(xué)法還是PBL、TBL 等“以學(xué)生為中心”的教學(xué)法，都離不開教師的引導(dǎo)。這要求教師在課程準(zhǔn)備時根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行多學(xué)科知識點(diǎn)框架的搭建，進(jìn)行課程內(nèi)容多節(jié)點(diǎn)的發(fā)散、融合。在教學(xué)大綱和教學(xué)方案的制定中要把發(fā)散性教學(xué)納入常規(guī)教學(xué)內(nèi)容，在課堂教學(xué)時將各種知識點(diǎn)講明白、講通透，便于學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)和課后復(fù)習(xí)過程中對各學(xué)科知識進(jìn)行融合。教師可以用思維導(dǎo)圖的方法先將各類知識點(diǎn)進(jìn)行歸類、劃分，形成以課本內(nèi)容為主，發(fā)散內(nèi)容為輔的教學(xué)內(nèi)容層次。如肩周炎教學(xué)內(nèi)容的思維導(dǎo)圖，展示橫向的疾病鑒別及縱向的確立臨床治療方案過程，一方面明確肩周炎的臨床新動態(tài)，另一方面教師通過聯(lián)系學(xué)生原有的肩周炎認(rèn)知結(jié)構(gòu)，多層次、分節(jié)點(diǎn)地對肩周炎概念、病理、治療等內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)講授。引導(dǎo)學(xué)生發(fā)散思考肩周炎的自愈機(jī)制及臨床上患者轉(zhuǎn)歸預(yù)后不理想的原因，豐富并擴(kuò)大學(xué)生的原有知識結(jié)構(gòu)，達(dá)到理論的抽象概括及臨床遷移應(yīng)用的目的。通過課堂上主動引導(dǎo)，帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行發(fā)散性思考，確?！敖處熣嬖诮?，學(xué)生真在學(xué)”。有研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用思維導(dǎo)圖法進(jìn)行發(fā)散性教學(xué)，可以幫助學(xué)生將中醫(yī)筋傷學(xué)與其他學(xué)科知識進(jìn)行交叉結(jié)合，培養(yǎng)學(xué)生的發(fā)散思維和創(chuàng)新精神［2］。教師也可以通過PBL 教學(xué)，從一個問題導(dǎo)出多個相關(guān)知識點(diǎn)，通過引導(dǎo)學(xué)生在不斷解決問題的“頭腦風(fēng)暴”中達(dá)到對知識的深入理解或拓展。

2.2 注重臨床思維發(fā)散中醫(yī)筋傷學(xué)是一門極其注重臨床的課程，故教師進(jìn)行教學(xué)時不能脫離臨床，需要注重臨床思維的發(fā)散。比如講授“腰部筋傷”章節(jié)的時候，基本所有腰部筋傷都涉及“腰部疼痛”這一癥狀，但是不同的腰部筋傷，其疼痛的特點(diǎn)又有所不同。急性腰扭傷引起的腰痛以刺痛、活動受限為主；腰椎間盤突出癥引起的腰痛以下肢放射痛為主；退行性腰椎管狹窄癥引起的腰痛并不明顯；其他內(nèi)科疾病如腎挫傷、膽囊結(jié)石等也有可能出現(xiàn)腰痛癥狀。立足臨床進(jìn)行發(fā)散性教學(xué)，需要教師根據(jù)疾病的臨床特點(diǎn)，在備課時先主動將教學(xué)內(nèi)容和知識點(diǎn)進(jìn)行發(fā)散，繪制思維導(dǎo)圖，豐富和擴(kuò)展學(xué)生對教學(xué)核心內(nèi)容的認(rèn)識角度和領(lǐng)域，使學(xué)生在理論和臨床方面的認(rèn)識方式類型和層次得到轉(zhuǎn)換和提升，最終達(dá)到臨床思維形成和內(nèi)化的目的。

2.3 循證發(fā)散循證醫(yī)學(xué)診療是一種將最佳證據(jù)與醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)知識及患者的需求、價值觀結(jié)合起來，對患者進(jìn)行最有利的臨床決策的過程［3］?；谥嗅t(yī)筋傷學(xué)臨床操作性強(qiáng)的特點(diǎn)，教師可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容，運(yùn)用循證的思維進(jìn)行發(fā)散，在課堂教學(xué)中加入最新研究文獻(xiàn)，以科研帶動教學(xué)，拓展學(xué)生思維，展示臨床診療的進(jìn)步離不開基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。還要結(jié)合臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)進(jìn)展及既往學(xué)生對課程的反饋，重新調(diào)整教案，將臨床研究最新動態(tài)與課程理論相鏈接。比如我們在講授臨床上常運(yùn)用的旋轉(zhuǎn)復(fù)位法治療腰椎間盤突出癥時，學(xué)生提出旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法是否優(yōu)于其他療法的問題。以往的解答方式是通過解釋旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法的作用機(jī)理，但并沒有比較不同療法之間的優(yōu)劣。因此我們運(yùn)用了循證醫(yī)學(xué)的方法，就旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法與其他療法對腰椎間盤突出癥的療效進(jìn)行了系統(tǒng)評價，揭示旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法確實(shí)優(yōu)于其他療法［4］。運(yùn)用循證的思想進(jìn)行發(fā)散教學(xué)，結(jié)合文獻(xiàn)研究的內(nèi)容進(jìn)行講解，使課程拓展內(nèi)容具有權(quán)威性和直觀性。

2.4 互動發(fā)散教學(xué)是一種互動的過程，既往的教學(xué)都是以教師向?qū)W生單方向傳授知識為主，鮮有教學(xué)互動。這樣容易導(dǎo)致在講授課程某一個知識點(diǎn)的時候，學(xué)生產(chǎn)生了疑問但不能及時提出。有研究表明，有效的師生互動有利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的滿意度［5］。我們也認(rèn)為教師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)與學(xué)生的互動交流，允許學(xué)生在必要時短暫“打斷”教師授課過程，教師對學(xué)生的疑問進(jìn)行短暫的答疑，或者教師在易產(chǎn)生疑問的知識點(diǎn)上設(shè)置問題讓學(xué)生進(jìn)行討論，在經(jīng)過短暫討論后進(jìn)行補(bǔ)充和總結(jié)，形成一種互動式的良好教學(xué)氛圍。以及改變以往單純的“教師講，學(xué)生聽”教學(xué)模式，采取翻轉(zhuǎn)課堂，適當(dāng)?shù)卦黾印皩W(xué)生講”的教學(xué)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際、歸納和總結(jié)課程知識的能力，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)與思考的積極性。比如在講解“肩關(guān)節(jié)周圍炎”這一章節(jié)的時候，可以在課堂上直接讓學(xué)生分析不同分期的治療側(cè)重點(diǎn)，誘導(dǎo)學(xué)生對不同分期治療方案差異進(jìn)行思考，加深學(xué)習(xí)印象，并可在完成教學(xué)任務(wù)的前提下，讓學(xué)生對本次課程內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)。通過學(xué)生的疑問，教師更加深入了解學(xué)生的知識盲點(diǎn)，在以后的教學(xué)內(nèi)容備課中有所側(cè)重。只有對課程進(jìn)行了高標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計，打造了高效率課堂，才能達(dá)到高效率育才的目標(biāo)。

3 小 結(jié)

中醫(yī)筋傷學(xué)是骨傷科臨床的重要學(xué)科，在專業(yè)發(fā)展和學(xué)科建設(shè)上具有舉足輕重的位置。通過多年的教學(xué)實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)在課程教學(xué)中結(jié)合多個相關(guān)學(xué)科知識點(diǎn)和臨床實(shí)際從不同的知識層面進(jìn)行發(fā)散式教學(xué)，對學(xué)生在學(xué)習(xí)中產(chǎn)生的疑問進(jìn)行發(fā)散式解答，不斷引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行知識融合和臨床思維訓(xùn)練，可增加知識學(xué)習(xí)的廣度和深度，促進(jìn)學(xué)生對該課程的領(lǐng)悟，以發(fā)散的創(chuàng)新性提高課程的挑戰(zhàn)度，從而提高教學(xué)效果的高階性，明顯提升中醫(yī)筋傷學(xué)課程教學(xué)水平。