張仁義，唐文龍，指導(dǎo)：刁本恕

1.成都市第七人民醫(yī)院，成都市腫瘤醫(yī)院，四川 成都 610041；2.成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610017

刁本恕系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事醫(yī)療實(shí)踐50 多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在小兒疾病領(lǐng)域的診治獨(dú)樹一幟，療效顯著。筆者有幸隨師臨證，收獲頗多，茲總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

鼻衄屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，多由火熱迫血妄行，或正氣虧虛，血失統(tǒng)攝所致。如《靈樞.百病始生》：“陽絡(luò)傷則血外溢，血外溢則衄血。”《諸病源候論.鼻衄候》：“肺開竅于鼻，熱乘于血，則氣亦熱也。血?dú)饩銦?，血隨氣發(fā)出于鼻為鼻衄?！薄夺t(yī)宗金鑒.失血總括》：“九竅出血名大衄，鼻出鼻衄腦如泉。”《血證論》：“鼻為肺竅，鼻根上接太陽經(jīng)脈，鼻孔下夾陽明經(jīng)脈……傷于太陽者，由背上循經(jīng)脈至鼻為衄……傷于陽明者由胸而上循經(jīng)至鼻……欲治太陽之衄者必以治肺為主……又有腎經(jīng)虛火浮游上行于督脈為衄者?！钡罄险J(rèn)為雖然小兒鼻衄病與肺、脾胃、肝、腎有關(guān)，但小兒有脾常不足特點(diǎn)，加之喂養(yǎng)欠佳，故脾胃是關(guān)鍵，脾胃失健運(yùn)，郁積化火，胃火上炎，干于肺（母病及子）、干于肝（土侮木）、干于腎（土乘水），導(dǎo)致血絡(luò)損傷，迫血錯經(jīng)外溢而致衄血。

2 辨證論治

2.1 內(nèi)治

2.1.1 湯劑

刁老認(rèn)為，肺以清肅為順，脾以升清為順，胃以下降為順，肝以調(diào)達(dá)為順，腎以藏元陽為順，故治療小兒鼻衄關(guān)鍵在泄熱涼血，以荷葉茅仙湯[1]（白茅根30 g，炒仙鶴草30 g，炒荷葉30 g）為基礎(chǔ)方隨證加減。①肺熱壅盛。證見鼻燥衄血，血色鮮紅，流涕咳嗽，或發(fā)熱汗出，舌紅，苔薄黃，脈數(shù)；辨證要點(diǎn)：鼻干燥，血鮮紅，或咳嗽流涕或發(fā)熱，苔薄黃，脈數(shù)。治法：清燥止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加黃連3 g，焦梔子3 g，龍膽30 g，虎耳草30 g，百合30 g，白果10 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g。②陰虛肺燥。證見鼻衄鼻燥，咽干，干咳少痰，唇舌櫻紅，舌紅，苔光少津液，脈細(xì)；辨證要點(diǎn)：咽干，干咳少痰，舌紅，苔光少津液。治法：養(yǎng)陰清熱、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加天花粉15 g，百合15 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g。本證用藥應(yīng)慎用如熟地黃等滋膩之品，以免閉門留邪。③胃火熾盛。證見鼻衄舌鮮紅，渴喜冷飲，口臭，大便秘結(jié)，小便黃，唇紅，舌紅，苔黃，脈洪數(shù)；辨證要點(diǎn)：渴喜冷飲，大便秘結(jié)，小便黃，唇紅，苔黃。治法：泄熱降火、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加川牛膝10 g，玄參15 g，知母10 g，石斛10 g，天花粉10 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g，大黃10 g（泡水飲，大便通即停用）。④肝火乘肺。證見鼻衄鼻燥，口苦咽干，目?；蚰考t，舌紅，苔黃，脈弦；辨證要點(diǎn)：口苦咽干，目眩。治法：清肝瀉火、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加炒梔子10 g，炒白芍10 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂 15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g。⑤虛火上浮。證見鼻衄血色淡，面色?白，神疲，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，唇色淡，苔白，脈細(xì)；辨證要點(diǎn)：鼻衄血色淡，面色?白，神疲，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。治法：引火歸元、益氣攝血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加炒黃柏10 g，知母10 g，川牛膝10 g，生地黃15 g，麥冬15 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g。

2.1.2 食療

將百合30 g、白茅根（包）100 g、桑葉10 g、黃芪10 g、薏苡仁10 g 熬汁1000 mL，加小米、大米、糯米各30 g 煮粥。

2.2 外治

①腧穴貼敷法：穴位常用天突、定喘、神闕、中脘，以及肝俞、脾俞、腎俞等，可根據(jù)病情及穴位特點(diǎn)，辨證選擇相應(yīng)貼敷藥物；②刺絡(luò)：耳尖、少商、中沖清泄熱邪；③耳穴壓豆：取腦點(diǎn)、神門、心、腎、肝、膽、脾、胃等，每日3 次，3 d 后取下。

2.3 調(diào)理

鼻出血時，禁劇烈運(yùn)動，以免加劇出血；飲食宜清淡，忌辣椒、雞肉、牛羊肉等辛辣燥熱之品，免其生熱助火，加重出血。

3 典型案例

患兒，男，7 歲，2019 年5 月30 日初診。近1周偶爾出現(xiàn)鼻衄，未經(jīng)治療。刻下：患兒面色萎黃，消瘦，煩躁，納差，大便干結(jié)，小便黃少，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。辨證：脾虛失運(yùn)，肺熱壅盛，火熱內(nèi)燔。治法：健脾化痰、清熱瀉火、涼血止血。

內(nèi)治：方用白茅根30 g，仙鶴草30 g，荷葉10 g，黃連3 g，焦梔子3 g，龍膽30 g，虎耳草30 g，百合30 g，白果10 g，側(cè)柏葉10 g，藕節(jié)10 g，炒麥芽30 g，炒稻芽30 g，建曲15 g，焦山楂15 g，雞內(nèi)金15 g，豆蔻3 g。2 劑，水煎300 mL，每日150 mL，每次30 mL，用麻糖兌服。食療：百合30 g，白茅根（包）100 g，桑葉10 g，黃芪10 g，薏苡仁10 g 熬汁1000 mL，加小米、大米、糯米各30 g，煮粥。

外治：①腧穴貼敷法。天突清咽，定喘化痰，神闕健脾，中脘行氣消脹。②刺絡(luò)。耳尖、少商、中沖清泄肺熱。③耳穴壓豆。取腦點(diǎn)、神門、心腎、肝膽脾胃，每日早、中、晚各按壓1 次，3 d 后取下。

2019 年6 月3 日復(fù)診：患兒母親代訴基本未見鼻出血，守法鞏固治療3 周。2019 年6 月25 日患兒母親代訴未再出現(xiàn)鼻出血，納差、面色萎黃、大便干等均改善。

4 討論

臨床上，刁老以恩師王靜安創(chuàng)立的荷葉茅仙湯為基礎(chǔ)方治療各種出血癥。方中荷葉苦辛，善走氣分，具涼血止血功效，可用于血熱吐衄；白茅根味甘、色白、性寒，中空有節(jié)，入肺、胃經(jīng)，其氣能升能降，以降為主，專清血分之熱，有涼血止血之功，又可利尿，可引熱從小便而解，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主勞傷虛羸，補(bǔ)中益氣，除瘀血，利小便”，《本草綱目》言其治“上吐血諸血，肺傷喘急”；仙鶴草收斂止血，《本草綱目拾遺》引葛洪語“療吐血各疾，喉痹，肺癰”。三藥合用，其布于上，運(yùn)于下，達(dá)于四末，內(nèi)行于臟腑，外循于肌膚，清氣升達(dá)，濁邪下泄。

若肺熱壅盛證，加黃連、焦梔子、龍膽、虎耳草等，具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛等作用；百合、白果養(yǎng)陰潤肺；側(cè)柏葉、藕節(jié)收斂止血；百合養(yǎng)胃陰，顧護(hù)熱邪傷陰之弊；炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，酌以豆蔻醒脾。若陰虛肺燥證，加百合、天花粉養(yǎng)肺陰，炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，佐以豆蔻醒脾。若胃火熾盛證，加玄參、知母、川牛膝、生大黃通腑泄熱，使熱從下而解；石斛、天花粉滋養(yǎng)胃陰、清胃熱，佐以豆蔻醒脾。若肝火乘肺證，加炒梔子清肝熱而利三焦；炒白芍養(yǎng)肝木，肝得所養(yǎng)，木氣調(diào)達(dá)，氣郁解而火自降，火降氣血和，血自止；炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，佐以豆蔻醒脾。若虛火上浮證，加知母、炒黃柏、川牛膝以引火歸元，麥冬、生地黃養(yǎng)陰，炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，佐以豆蔻醒脾。

刁老治療小兒鼻衄時，常加用炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等健運(yùn)中焦之品，體現(xiàn)“治病求本”理念，少以豆蔻醒脾，助炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等運(yùn)脾，充分體現(xiàn)“補(bǔ)脾不如健脾，健脾不如醒脾”思想。仔細(xì)探究刁老用意：①小兒有脾常不足的生理特點(diǎn)，加之喂養(yǎng)欠佳，致中焦脾胃功能受損，易郁積化火上炎；②苦寒藥易損傷脾胃。另外，喂藥不能操之過急，否則可能引起患兒胃腸不適，這也是刁老重視脾胃思想的具體體現(xiàn)。

中醫(yī)學(xué)注重食療，歷代醫(yī)家認(rèn)識到食物不僅能營養(yǎng)，還能療疾祛病。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出：“食物病人服之，不但療病，并可充饑；不但充饑，更可適口。用之對癥，病自漸愈，即不對癥，亦無他患?！笨梢?，食物本身就具有“養(yǎng)”和“療”二方面作用。白茅根、黃芪、薏苡仁等熬粥能很好避免患兒服藥困難，且小米、大米、糯米可顧護(hù)小兒脾胃功能。

腧穴敷貼是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將藥物施于人體腧穴，使藥物通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而達(dá)臟腑組織，是中醫(yī)特色外治法之一，臨床應(yīng)用涉及內(nèi)外、婦兒及皮膚等。刁老采用腧穴敷貼法，常選天突、神闕、中脘，以及肝俞、腎俞等，具有健脾、化痰、行氣、清熱瀉火、補(bǔ)腎之功。

刺絡(luò)法可起到清熱瀉火之功。刁老常以一次性采血針作為工具，采用點(diǎn)刺法。①少商、中沖放血操作方法：先推按所選擇部位或穴區(qū)，使其充血，消毒后，以左手夾持被刺穴區(qū)，右手拇指、食指捏住針柄，中指指腹緊靠針身下端，針尖露出0.1～0.2 cm，迅速刺入后立即出針，從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓針孔周圍，出血量以不能在針孔擠出血為度，然后用消毒干棉球按壓片刻。刁老強(qiáng)調(diào)少商取穴的準(zhǔn)確性，以免指甲下充血。②耳尖放血操作方法：令患兒取舒適體位，醫(yī)者以75%醫(yī)用酒精消毒雙手十指及患兒耳尖穴處，并揉搓耳尖穴處至局部發(fā)紅、發(fā)熱，將耳輪自然向耳屏對折，以一次性采血針在耳尖直刺約2 mm（以不穿透軟骨膜為度），之后醫(yī)者采取雙手拇、食指一捏一放，同時用75%酒精搽拭點(diǎn)刺處（便于血液順利外泄），以見血色由黑紫變?yōu)榈t為度，按壓止血并碘伏消毒。

耳穴壓豆法是用膠布將藥豆（炒芥子）粘貼于耳穴處，常用腦點(diǎn)、神門、心、腎、肝、膽等，給予適度的揉、按、捏、壓，使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)?！鹅`樞.口問》有“耳者，宗脈之所聚也”，耳廓與全身各組織器官有密切聯(lián)系，耳廓分布有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴管，刺激耳穴可起到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用，從而改善機(jī)體器官的功能狀態(tài)[2]。此法操作簡單，痛苦較少，患兒易接受。

總之，因患兒服藥困難，諸法合用可起到彌補(bǔ)內(nèi)服湯藥力量不足的作用，以提高臨床療效。