張仁義,唐文龍,指導(dǎo):刁本恕
1.成都市第七人民醫(yī)院,成都市腫瘤醫(yī)院,四川 成都 610041;2.成都市第二人民醫(yī)院,四川 成都 610017
刁本恕系第四批全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事醫(yī)療實(shí)踐50 多年,積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),在小兒疾病領(lǐng)域的診治獨(dú)樹一幟,療效顯著。筆者有幸隨師臨證,收獲頗多,茲總結(jié)如下。
鼻衄屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇,多由火熱迫血妄行,或正氣虧虛,血失統(tǒng)攝所致。如《靈樞.百病始生》:“陽絡(luò)傷則血外溢,血外溢則衄血。”《諸病源候論.鼻衄候》:“肺開竅于鼻,熱乘于血,則氣亦熱也。血?dú)饩銦?,血隨氣發(fā)出于鼻為鼻衄?!薄夺t(yī)宗金鑒.失血總括》:“九竅出血名大衄,鼻出鼻衄腦如泉。”《血證論》:“鼻為肺竅,鼻根上接太陽經(jīng)脈,鼻孔下夾陽明經(jīng)脈……傷于太陽者,由背上循經(jīng)脈至鼻為衄……傷于陽明者由胸而上循經(jīng)至鼻……欲治太陽之衄者必以治肺為主……又有腎經(jīng)虛火浮游上行于督脈為衄者?!钡罄险J(rèn)為雖然小兒鼻衄病與肺、脾胃、肝、腎有關(guān),但小兒有脾常不足特點(diǎn),加之喂養(yǎng)欠佳,故脾胃是關(guān)鍵,脾胃失健運(yùn),郁積化火,胃火上炎,干于肺(母病及子)、干于肝(土侮木)、干于腎(土乘水),導(dǎo)致血絡(luò)損傷,迫血錯經(jīng)外溢而致衄血。
2.1.1 湯劑
刁老認(rèn)為,肺以清肅為順,脾以升清為順,胃以下降為順,肝以調(diào)達(dá)為順,腎以藏元陽為順,故治療小兒鼻衄關(guān)鍵在泄熱涼血,以荷葉茅仙湯[1](白茅根30 g,炒仙鶴草30 g,炒荷葉30 g)為基礎(chǔ)方隨證加減。①肺熱壅盛。證見鼻燥衄血,血色鮮紅,流涕咳嗽,或發(fā)熱汗出,舌紅,苔薄黃,脈數(shù);辨證要點(diǎn):鼻干燥,血鮮紅,或咳嗽流涕或發(fā)熱,苔薄黃,脈數(shù)。治法:清燥止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加黃連3 g,焦梔子3 g,龍膽30 g,虎耳草30 g,百合30 g,白果10 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g。②陰虛肺燥。證見鼻衄鼻燥,咽干,干咳少痰,唇舌櫻紅,舌紅,苔光少津液,脈細(xì);辨證要點(diǎn):咽干,干咳少痰,舌紅,苔光少津液。治法:養(yǎng)陰清熱、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加天花粉15 g,百合15 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g。本證用藥應(yīng)慎用如熟地黃等滋膩之品,以免閉門留邪。③胃火熾盛。證見鼻衄舌鮮紅,渴喜冷飲,口臭,大便秘結(jié),小便黃,唇紅,舌紅,苔黃,脈洪數(shù);辨證要點(diǎn):渴喜冷飲,大便秘結(jié),小便黃,唇紅,苔黃。治法:泄熱降火、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加川牛膝10 g,玄參15 g,知母10 g,石斛10 g,天花粉10 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g,大黃10 g(泡水飲,大便通即停用)。④肝火乘肺。證見鼻衄鼻燥,口苦咽干,目?;蚰考t,舌紅,苔黃,脈弦;辨證要點(diǎn):口苦咽干,目眩。治法:清肝瀉火、涼血止血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加炒梔子10 g,炒白芍10 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂 15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g。⑤虛火上浮。證見鼻衄血色淡,面色?白,神疲,頭暈耳鳴,腰膝酸軟,唇色淡,苔白,脈細(xì);辨證要點(diǎn):鼻衄血色淡,面色?白,神疲,頭暈耳鳴,腰膝酸軟。治法:引火歸元、益氣攝血、健運(yùn)脾胃。方以荷葉茅仙湯加炒黃柏10 g,知母10 g,川牛膝10 g,生地黃15 g,麥冬15 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g。
2.1.2 食療
將百合30 g、白茅根(包)100 g、桑葉10 g、黃芪10 g、薏苡仁10 g 熬汁1000 mL,加小米、大米、糯米各30 g 煮粥。
①腧穴貼敷法:穴位常用天突、定喘、神闕、中脘,以及肝俞、脾俞、腎俞等,可根據(jù)病情及穴位特點(diǎn),辨證選擇相應(yīng)貼敷藥物;②刺絡(luò):耳尖、少商、中沖清泄熱邪;③耳穴壓豆:取腦點(diǎn)、神門、心、腎、肝、膽、脾、胃等,每日3 次,3 d 后取下。
鼻出血時,禁劇烈運(yùn)動,以免加劇出血;飲食宜清淡,忌辣椒、雞肉、牛羊肉等辛辣燥熱之品,免其生熱助火,加重出血。
患兒,男,7 歲,2019 年5 月30 日初診。近1周偶爾出現(xiàn)鼻衄,未經(jīng)治療。刻下:患兒面色萎黃,消瘦,煩躁,納差,大便干結(jié),小便黃少,舌質(zhì)紅,苔黃,脈滑數(shù)。辨證:脾虛失運(yùn),肺熱壅盛,火熱內(nèi)燔。治法:健脾化痰、清熱瀉火、涼血止血。
內(nèi)治:方用白茅根30 g,仙鶴草30 g,荷葉10 g,黃連3 g,焦梔子3 g,龍膽30 g,虎耳草30 g,百合30 g,白果10 g,側(cè)柏葉10 g,藕節(jié)10 g,炒麥芽30 g,炒稻芽30 g,建曲15 g,焦山楂15 g,雞內(nèi)金15 g,豆蔻3 g。2 劑,水煎300 mL,每日150 mL,每次30 mL,用麻糖兌服。食療:百合30 g,白茅根(包)100 g,桑葉10 g,黃芪10 g,薏苡仁10 g 熬汁1000 mL,加小米、大米、糯米各30 g,煮粥。
外治:①腧穴貼敷法。天突清咽,定喘化痰,神闕健脾,中脘行氣消脹。②刺絡(luò)。耳尖、少商、中沖清泄肺熱。③耳穴壓豆。取腦點(diǎn)、神門、心腎、肝膽脾胃,每日早、中、晚各按壓1 次,3 d 后取下。
2019 年6 月3 日復(fù)診:患兒母親代訴基本未見鼻出血,守法鞏固治療3 周。2019 年6 月25 日患兒母親代訴未再出現(xiàn)鼻出血,納差、面色萎黃、大便干等均改善。
臨床上,刁老以恩師王靜安創(chuàng)立的荷葉茅仙湯為基礎(chǔ)方治療各種出血癥。方中荷葉苦辛,善走氣分,具涼血止血功效,可用于血熱吐衄;白茅根味甘、色白、性寒,中空有節(jié),入肺、胃經(jīng),其氣能升能降,以降為主,專清血分之熱,有涼血止血之功,又可利尿,可引熱從小便而解,《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主勞傷虛羸,補(bǔ)中益氣,除瘀血,利小便”,《本草綱目》言其治“上吐血諸血,肺傷喘急”;仙鶴草收斂止血,《本草綱目拾遺》引葛洪語“療吐血各疾,喉痹,肺癰”。三藥合用,其布于上,運(yùn)于下,達(dá)于四末,內(nèi)行于臟腑,外循于肌膚,清氣升達(dá),濁邪下泄。
若肺熱壅盛證,加黃連、焦梔子、龍膽、虎耳草等,具有瀉火除煩、清熱利濕、涼血解毒、消腫止痛等作用;百合、白果養(yǎng)陰潤肺;側(cè)柏葉、藕節(jié)收斂止血;百合養(yǎng)胃陰,顧護(hù)熱邪傷陰之弊;炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,酌以豆蔻醒脾。若陰虛肺燥證,加百合、天花粉養(yǎng)肺陰,炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,佐以豆蔻醒脾。若胃火熾盛證,加玄參、知母、川牛膝、生大黃通腑泄熱,使熱從下而解;石斛、天花粉滋養(yǎng)胃陰、清胃熱,佐以豆蔻醒脾。若肝火乘肺證,加炒梔子清肝熱而利三焦;炒白芍養(yǎng)肝木,肝得所養(yǎng),木氣調(diào)達(dá),氣郁解而火自降,火降氣血和,血自止;炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,佐以豆蔻醒脾。若虛火上浮證,加知母、炒黃柏、川牛膝以引火歸元,麥冬、生地黃養(yǎng)陰,炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂、雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃,佐以豆蔻醒脾。
刁老治療小兒鼻衄時,常加用炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等健運(yùn)中焦之品,體現(xiàn)“治病求本”理念,少以豆蔻醒脾,助炒麥芽、炒稻芽、建曲、焦山楂等運(yùn)脾,充分體現(xiàn)“補(bǔ)脾不如健脾,健脾不如醒脾”思想。仔細(xì)探究刁老用意:①小兒有脾常不足的生理特點(diǎn),加之喂養(yǎng)欠佳,致中焦脾胃功能受損,易郁積化火上炎;②苦寒藥易損傷脾胃。另外,喂藥不能操之過急,否則可能引起患兒胃腸不適,這也是刁老重視脾胃思想的具體體現(xiàn)。
中醫(yī)學(xué)注重食療,歷代醫(yī)家認(rèn)識到食物不僅能營養(yǎng),還能療疾祛病。張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》指出:“食物病人服之,不但療病,并可充饑;不但充饑,更可適口。用之對癥,病自漸愈,即不對癥,亦無他患?!笨梢?,食物本身就具有“養(yǎng)”和“療”二方面作用。白茅根、黃芪、薏苡仁等熬粥能很好避免患兒服藥困難,且小米、大米、糯米可顧護(hù)小兒脾胃功能。
腧穴敷貼是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下將藥物施于人體腧穴,使藥物通過經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)而達(dá)臟腑組織,是中醫(yī)特色外治法之一,臨床應(yīng)用涉及內(nèi)外、婦兒及皮膚等。刁老采用腧穴敷貼法,常選天突、神闕、中脘,以及肝俞、腎俞等,具有健脾、化痰、行氣、清熱瀉火、補(bǔ)腎之功。
刺絡(luò)法可起到清熱瀉火之功。刁老常以一次性采血針作為工具,采用點(diǎn)刺法。①少商、中沖放血操作方法:先推按所選擇部位或穴區(qū),使其充血,消毒后,以左手夾持被刺穴區(qū),右手拇指、食指捏住針柄,中指指腹緊靠針身下端,針尖露出0.1~0.2 cm,迅速刺入后立即出針,從近心端向遠(yuǎn)心端擠壓針孔周圍,出血量以不能在針孔擠出血為度,然后用消毒干棉球按壓片刻。刁老強(qiáng)調(diào)少商取穴的準(zhǔn)確性,以免指甲下充血。②耳尖放血操作方法:令患兒取舒適體位,醫(yī)者以75%醫(yī)用酒精消毒雙手十指及患兒耳尖穴處,并揉搓耳尖穴處至局部發(fā)紅、發(fā)熱,將耳輪自然向耳屏對折,以一次性采血針在耳尖直刺約2 mm(以不穿透軟骨膜為度),之后醫(yī)者采取雙手拇、食指一捏一放,同時用75%酒精搽拭點(diǎn)刺處(便于血液順利外泄),以見血色由黑紫變?yōu)榈t為度,按壓止血并碘伏消毒。
耳穴壓豆法是用膠布將藥豆(炒芥子)粘貼于耳穴處,常用腦點(diǎn)、神門、心、腎、肝、膽等,給予適度的揉、按、捏、壓,使其產(chǎn)生酸、麻、脹、痛等刺激感應(yīng)?!鹅`樞.口問》有“耳者,宗脈之所聚也”,耳廓與全身各組織器官有密切聯(lián)系,耳廓分布有豐富的神經(jīng)、血管、淋巴管,刺激耳穴可起到神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用,從而改善機(jī)體器官的功能狀態(tài)[2]。此法操作簡單,痛苦較少,患兒易接受。
總之,因患兒服藥困難,諸法合用可起到彌補(bǔ)內(nèi)服湯藥力量不足的作用,以提高臨床療效。