戴方圓，李思琪，李平

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029

臨床上，目前西醫(yī)治療高血壓病常用降壓藥物有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β-受體阻滯劑等，單純西藥可起到良好降壓效果，但無(wú)法有效緩解患者眩暈、頭痛、乏力等癥狀，且不良反應(yīng)較多[1]。中醫(yī)治療1～2 級(jí)及部分3 級(jí)高血壓優(yōu)勢(shì)明顯，其多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)作用能改善患者癥狀、穩(wěn)定血壓、平穩(wěn)降壓、改善危險(xiǎn)因素和保護(hù)靶器官，使部分患者達(dá)到停服或減量西藥目的[2]。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院高榮林教授從事中醫(yī)臨床50 余年，經(jīng)驗(yàn)豐富。筆者有幸侍診，獲益匪淺，茲總結(jié)高教授從肝脾論治高血壓病經(jīng)驗(yàn)如下。

1 從肝脾辨識(shí)高血壓病

肝脾關(guān)系密切，肝屬木，脾屬土，生理上木克土，病理上土虛被木乘或木旺則乘土；又《金匱要略.臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》“上工治未病，何也……夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，以肝脾關(guān)系闡明五臟間互相資生、監(jiān)制以筑生生之道，為后世醫(yī)家治療諸多疾病（肺系、脾胃、心系等）奠定了基本原則。高血壓病患者常見頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等癥狀，歷代醫(yī)家大多強(qiáng)調(diào)其病機(jī)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，故多從肝風(fēng)、肝陽(yáng)論治?！杜R證指南醫(yī)案.肝風(fēng)》指出：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛、主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之，肺金清肅下降之令以平之，中宮敦阜之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達(dá)暢茂之性，何病之有？”肝為陽(yáng)臟，易生肝風(fēng)、肝陽(yáng)易亢?！端氖バ脑础吩疲骸拔钢鹘禎?，脾主升清……以故醫(yī)家之藥，首在中氣?！逼⑽改松矗薪雇贿\(yùn)，易致脾虛肝擾。當(dāng)今社會(huì)生活節(jié)奏快，人們衣食住行、精神情緒如風(fēng)一般，善行數(shù)變，故高血壓病與情志、飲食、久病、過勞等因素有關(guān)，其病位為肝（腎）、脾。

基于上述認(rèn)識(shí)，高教授認(rèn)為高血壓病的基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛以脾虛為主（或氣陰不足），標(biāo)實(shí)乃肝風(fēng)、肝陽(yáng)上擾，或夾痰瘀；在治療上，或以扶正為主，或以祛邪為主。

2 論治經(jīng)驗(yàn)

2.1 治脾三法

二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，功用燥濕化痰、理氣和中，主治濕痰證，由半夏、橘紅、茯苓、甘草組成，“治痰飲為患，或嘔吐惡心，或頭眩心悸，或中脘不快”，《丹溪心法附余》釋“此方半夏豁痰燥濕，橘紅消痰利氣，茯苓降氣滲濕，甘草補(bǔ)脾和中。蓋補(bǔ)脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解，可謂體用兼賅，標(biāo)本兩盡之藥也”。高教授治脾以二陳湯為基礎(chǔ)，或合四君子湯成六君子湯以補(bǔ)脾，或加竹茹、枳實(shí)成溫膽湯以化痰。且常以陳皮易橘紅，以防其性燥。

2.1.1 補(bǔ)中有運(yùn)

“補(bǔ)中有運(yùn)”主要針對(duì)脾虛為主者，補(bǔ)益脾氣且不礙胃氣，以二陳湯加黨參、白術(shù)成六君子湯以益氣健脾。中焦虛弱，寓補(bǔ)于運(yùn)，可增強(qiáng)脾胃動(dòng)力。脾虛為主的患者常伴腹脹納少，食后脹甚，肢體倦怠，神疲乏力，少氣懶言，大便溏稀，舌苔淡白或白滑。若肝風(fēng)、肝陽(yáng)等實(shí)邪為主者，則只用白術(shù)健脾，張潔古認(rèn)為白術(shù)除濕益燥、和中益氣，利腰臍間血，除胃中熱。白術(shù)靜中有動(dòng)，只此一味便補(bǔ)運(yùn)兼施。

2.1.2 健脾化痰

脾胃失運(yùn)，水谷不運(yùn)，壅塞成痰。痰有無(wú)形、有形之別，無(wú)形之痰或停于脾胃，出現(xiàn)嘔惡呃逆，或被肝風(fēng)夾挾上阻于清竅，出現(xiàn)眩暈、頭竅昏蒙；或上擾于心，出現(xiàn)心悸、失眠等。有形之痰貯于肺中，滯于咽喉，患者多出現(xiàn)咳痰，或自覺咽中不利，喜清嗓。治以健脾化痰之法，方選二陳湯加竹茹、枳實(shí)等，即溫膽湯。若出現(xiàn)熱象，則用黃連溫膽湯或蒿芩清膽湯。

2.1.3 補(bǔ)益氣陰

脾虛導(dǎo)致氣陰不足，水谷精微不能灌注于心，致心之氣陰不足。高血壓病日久而見冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、中小動(dòng)脈斑塊，全身動(dòng)脈受損，因“心主血脈”，辨證應(yīng)著眼于心。高教授習(xí)用入心脾經(jīng)的黃芪（15～30 g）、紅景天（10 g）合生脈散補(bǔ)益心脾。

2.2 治肝九法

《西溪書屋夜話錄》認(rèn)為“肝氣、肝風(fēng)、肝火，三者同出異名，其中侮脾乘胃，沖心犯肺，挾寒挾痰，本虛標(biāo)實(shí)，種種不同，故肝病最雜而治法最廣”，且“滋陽(yáng)明，泄厥陰是也”。肝氣不達(dá)，郁而化熱為肝火，上亢而成肝風(fēng)，肝風(fēng)不熄，肝陰耗竭不足以潛制肝陽(yáng)。肝乃罷極之本，體陰用陽(yáng)，故肝之陰血易耗，肝郁生風(fēng)、陽(yáng)亢。故高教授診治高血壓病在祛邪上尤其重視治肝：平肝、柔肝乃治肝大法；若肝陽(yáng)上亢，則需潛肝陽(yáng)、滋肝陰；若肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，則需疏肝理氣、清肝瀉火、補(bǔ)養(yǎng)肝血。

2.2.1 平肝

針對(duì)高血壓患者多有頭暈、頭痛及走路如踩棉花感，高教授喜用天麻鉤藤飲加龍骨、牡蠣。龍骨和牡蠣組成對(duì)藥，二者平肝斂魂，入心、肝、腎經(jīng)，對(duì)伴失眠、焦慮不安者更適宜。

2.2.2 柔肝

肝乃將軍之官，性烈又陰柔，故平肝之外還應(yīng)柔肝。高教授臨床多用白芍柔肝，一般用量為10 g，伴腹痛、肢體震顫者，可增至30 g。

2.2.3 潛肝

肝陽(yáng)上亢患者多有目眩、頭脹痛、頭重腳輕、腰膝酸軟的癥狀，且更年期患者居多。肝陽(yáng)上擾的基礎(chǔ)是肝腎陰不足，陰不涵陽(yáng)。所謂“治下焦如權(quán)，非重不沉”，故平肝潛陽(yáng)多用介類藥，高教授多選石決明以潛肝陽(yáng)，既降壓，又可防治高血壓眼病。

2.2.4 滋肝

若五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)，當(dāng)佐以滋肝陰之法。高教授常用六味地黃丸加減，酌以牛膝、桑寄生。陰虛生火者用知柏地黃丸，陰火擾睛時(shí)用杞菊地黃丸。若陰虛不顯時(shí)，則化裁六味地黃丸為三味地黃丸——牡丹皮、熟地黃、山萸肉，其中熟地黃可養(yǎng)血通脈。

葉天士提出“內(nèi)風(fēng)乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”，即肝陽(yáng)化風(fēng)說，認(rèn)為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)是肝陽(yáng)上亢進(jìn)一步發(fā)展所致，肝（腎）陰耗竭，水不涵木，木少滋榮而動(dòng)風(fēng)，臨床表現(xiàn)伴眩暈欲仆、震顫、抽搐等。高教授臨床根據(jù)肝之氣血偏甚，或通過疏肝理氣，清肝之氣分熱以熄風(fēng)，或通過涼肝之血分熱，補(bǔ)養(yǎng)肝血以熄風(fēng)。

2.2.5 疏肝

高教授喜用逍遙散疏肝健脾，方中柴胡疏肝解郁，更適宜伴胸脅疼痛者，因“柴胡劫肝陰”，故借用四逆散之白芍與柴胡配伍以防柴胡過燥。

2.2.6 理肝

取越鞠丸之香附可解諸郁、半夏厚樸湯之厚樸治因情志不暢所致梅核氣，高教授喜用香附、厚樸理肝脾之氣，以改善胸脅脹痛、乳房脹痛、脘腹痞悶、脹滿疼痛等肝胃不和癥狀。

2.2.7 清肝

肝之氣分熾熱，子病及母，致膀胱濕熱，可見小便短赤等。高教授多用虎杖、黃柏清泄肝之氣分熱。

2.2.8 凉肝

《西溪書屋夜話錄》提出“如肝風(fēng)初起，頭目昏眩，用熄風(fēng)和陽(yáng)法，羚羊、丹皮……即凉肝是也”。臨床若伴見面赤或面熱，則是肝熱，高教授常用羚羊角粉、牡丹皮凉肝。

2.2.9 養(yǎng)肝

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，血虛可生風(fēng)，此類患者伴見肢體麻木、皮膚干燥或瘙癢、肝脈細(xì)或弱等。高教授常用當(dāng)歸、炒酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)肝血。一味當(dāng)歸功同四物；炒酸棗仁補(bǔ)養(yǎng)肝血、安神助眠，適于血虛失眠者。若兼血瘀，則取“桃紅四物湯”之意，酌以桃仁、紅花活血逐瘀。

總之，土得木而達(dá)，木賴土以滋培，見肝之病，當(dāng)先治脾。在高血壓病論治中，肝脾同治，寒熱并用，標(biāo)本兼施，方可獲得滿意療效。

3 典型病例

患者，女，50 歲，2018 年11 月15 日首診。近2周血壓升高，動(dòng)則心悸，頭暈而脹，氣短，耳鳴，胃平，大便不甚成形、每日1 次，小便短赤，腿涼則不舒，性急躁，陣汗不顯，作熱，舌胖有齒痕，苔薄，脈沉細(xì)左弦。本次經(jīng)行量不多。查：血壓145/90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）。未服降壓藥。西醫(yī)診斷：高血壓病。中醫(yī)辨證：肝陽(yáng)上擾、氣陰兩虛；治以平肝潛陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰法。處方：天麻10 g，鉤藤（后下）15 g，白芍15 g，牛膝10 g，桑寄生15 g，牡丹皮10 g，熟地黃10 g，砂仁（后下）3 g，山萸肉15 g，麩炒白術(shù)10 g，石決明（先下）15 g，黃柏6 g。14 劑，每日1 劑，水煎，早晚分服。

2018 年11 月29 日二診：血壓130/90 mm Hg，大便成形，頭脹痛，心悸、氣短動(dòng)則甚，眠差、易驚嚇狀，久立足跟涼，遇熱時(shí)手脹，易急躁，舌淡有齒痕，苔薄，脈細(xì)滑數(shù)。守方去麩炒白術(shù)，加黨參10 g，牛膝增至15 g。繼服14 劑善后。3 個(gè)月后隨訪，患者血壓穩(wěn)定在120～130/90 mm Hg，余無(wú)不適。

按：本案為圍絕經(jīng)期女性患者，高血壓病初期，易性急，肝氣失于條達(dá)，日久化熱，肝陽(yáng)上擾清竅，故頭暈而脹、失眠；肝陰不足以濡養(yǎng)耳目則耳鳴；平素心臟不適，氣陰兩虛，無(wú)以涵養(yǎng)心脈，故動(dòng)則心悸、氣短；脾虛，則大便不成形；舌胖有齒痕、苔薄、脈沉細(xì)而左弦皆為肝陽(yáng)上擾、氣陰兩虛之象。辨證為肝陽(yáng)上擾、氣陰兩虛，治以平肝潛陽(yáng)、益氣養(yǎng)陰為法，擬天麻鉤藤飲合三味地黃丸加減而效。方中天麻鉤藤飲平肝潛陽(yáng)；三味地黃丸養(yǎng)血通脈；佐以白芍柔肝，牡丹皮凉肝，黃柏清肝，石決明潛肝陽(yáng)，牛膝、桑寄生、熟地黃滋肝陰；因患者脾胃虛弱，故用砂仁以防熟地黃滋膩礙胃。全方施藥有旨，服之有效。