膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉研究進展

關(guān)芳

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

隨著我國人口老齡化進程不斷加劇，老年人群膝關(guān)節(jié)疾病患病人數(shù)也逐年攀升，青年群體運動性膝關(guān)節(jié)損傷需要手術(shù)的也出現(xiàn)增長，同時臨床膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益發(fā)展成熟，目前臨床膝關(guān)節(jié)疾病診療方面廣泛應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡，臨床也同步發(fā)展關(guān)節(jié)鏡相關(guān)研究，其中麻醉技術(shù)與膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)均受到廣泛關(guān)注[1-2]。手術(shù)對麻醉的要求包括安全、良好配合手術(shù)進展，目前臨床常用的麻醉方法較多，如脊椎麻醉、全身麻醉、局麻、硬膜外麻醉等，多種麻醉方法各有優(yōu)勢[3-4]。文章就膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)麻醉研究進展做一報道如下:

1.全身麻醉

國外開展膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)多首選全身麻醉方法，指經(jīng)患者呼吸道吸入麻醉藥物、或肌肉、靜脈注射麻醉藥物進入體內(nèi)，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，麻醉起效后臨床表現(xiàn)包括神志消失、喪失全身痛覺、松弛骨骼肌、抑制反射、遺忘等[5]。全身麻醉又分為2 種，包括非氣管插管式、氣管插管式全身麻醉，其中非氣管插管式以插喉罩全麻為主[6]。目測臨床廣泛應(yīng)用喉罩麻醉，逐漸取代氣管插管式全身麻醉，因喉罩麻醉具有避免喉鏡損傷咽喉部軟組織，降低氣道阻力、支氣管、食道風險。臨床開展膝關(guān)節(jié)鏡全身麻醉過程中多主張選擇七氟烷、丙泊酚、地氟烷等短效藥物，但全身麻醉方法依然會對機體循環(huán)穩(wěn)定產(chǎn)生影響，尤其是老年人群，該類人群術(shù)后需要進入麻醉復蘇監(jiān)護室停留觀察，患者普遍存在惡心、嘔吐風險，麻醉后復蘇過程相對繁瑣，不太適用于膝關(guān)節(jié)鏡這種過程短小的手術(shù)[7-8]。

2.神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯麻醉是指在外周神經(jīng)干附近注射局麻藥物，阻滯傳遞神經(jīng)沖動，麻醉該神經(jīng)支配區(qū)域，臨床常用藥物包括布比卡因、利多卡因、羅哌卡因等。膝關(guān)節(jié)前面支配神經(jīng)包括隱神經(jīng)、股神經(jīng)肌支、閉孔神經(jīng)前支；后面支配神經(jīng)包括閉孔神經(jīng)后支、坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)等[9]。有研究認為坐骨神經(jīng)聯(lián)合股神經(jīng)阻滯可維持穩(wěn)定的血液動力學，發(fā)揮較好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果[10]。有報道稱行膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者應(yīng)用神經(jīng)阻滯麻醉后存在不良反應(yīng)風險[11]，但風險低于腰硬聯(lián)合麻醉方法，神經(jīng)阻滯麻醉方法不會對骶神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，不會影響術(shù)后排尿，同時膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)歷時短，無需輸入大量液體，可避免患者插尿管引起的身心不適感。單純股神經(jīng)阻滯無法對閉孔神經(jīng)產(chǎn)生阻滯效果，而補充阻滯閉孔神經(jīng)可加強全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的機體鎮(zhèn)痛效果[12-13]。膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)口在前面，在松解膝關(guān)節(jié)時也需要注意阻滯膝關(guān)節(jié)后面的神經(jīng)方可發(fā)揮無痛效果，因此平時共同阻滯股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)或單純阻滯股神經(jīng)均存在阻滯不全現(xiàn)象，而膝蓋、腿、足均需要在股骨傷止血帶的手術(shù)，必須對股外側(cè)皮神經(jīng)進行阻滯方可減輕使用止血帶導致的疼痛刺激，因此通常神經(jīng)阻滯麻醉需要聯(lián)合輔助藥物共同完成手術(shù)[14-15]。近年來臨床大幅優(yōu)化股神經(jīng)阻滯技術(shù)，相較于使用神經(jīng)刺激儀器，利用超聲檢查可更加清晰的顯示周圍結(jié)構(gòu)、神經(jīng)，解剖結(jié)構(gòu)、針的位置、麻醉藥物擴散情況[16]。臨床常用輔助藥物包括丙泊酚、咪唑安定、芬太尼等，其中丙泊酚作用短效，應(yīng)用優(yōu)勢包括起效維持時間短、在體內(nèi)消除速度快、術(shù)后可完全且迅速的蘇醒，尤其適用于時間短小的手術(shù)類型；同時丙泊酚也兼具鎮(zhèn)痛效果[17]。咪唑安定藥物以鎮(zhèn)靜催眠抗焦慮為主，不具有鎮(zhèn)痛效果；芬太尼可發(fā)揮較強的鎮(zhèn)痛作用，但鎮(zhèn)靜效果弱，單獨應(yīng)用不能導致患者入睡，且存在呼吸抑制風險。

3.局部麻醉

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作中將麻醉藥物注入關(guān)節(jié)腔或局部中，常用藥包括羅哌卡因、利多卡因等，藥物注入后可短暫時間內(nèi)阻斷該區(qū)域神經(jīng)傳導，滿足手術(shù)需求，應(yīng)用優(yōu)勢包括操作方便、阻滯效果樂觀、縮短總恢復時間、降低治療成本、患者意識清醒、麻醉并發(fā)癥風險低；但局麻方式存在明顯缺陷即為鎮(zhèn)痛效果不足，因此在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中適用范圍不廣[18]。

4.椎管內(nèi)麻醉

該麻醉方法指將阿片類、局麻藥物經(jīng)椎管注入某一腔隙，對脊神經(jīng)產(chǎn)生可逆性的阻斷效果，降低神經(jīng)興奮性，常用方法包括腰麻、硬膜外麻醉等，且臨床多聯(lián)合應(yīng)用腰麻與硬膜外麻醉，可發(fā)揮迅速起效、明確鎮(zhèn)痛、松弛肌肉、滿足長時間手術(shù)需求，同時可經(jīng)硬膜外置管滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛需求[19]。聯(lián)合麻醉方法是臨床手術(shù)麻醉的大方向，目前逐漸取代單純麻醉，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中也獲得廣泛應(yīng)用。但無論聯(lián)合何種麻醉方法均存在禁忌證，如患者需置換全膝，但患者如同時合并病態(tài)肥胖、脊柱出現(xiàn)退行性變化等解剖畸形、或機體存在不穩(wěn)定的血流動力學時如果應(yīng)用聯(lián)合麻醉則可能導致生理變化，降低心功能；或是服用抗凝藥物、抗血小板藥物治療缺血性心臟病患者，也不建議應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉方法[20]。同時聯(lián)合麻醉還坑導致低血壓出現(xiàn)，原因與血管阻力下降、靜脈回心血量低、抑制交感神經(jīng)等因素有關(guān)，且腰麻還會增加不良反應(yīng)風險，臨床不推薦其作為關(guān)節(jié)鏡的首選麻醉方法。

5.小結(jié)

膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵在于良好的肌肉松弛與完善的鎮(zhèn)痛效果；臨床應(yīng)用低位連續(xù)性硬膜外麻醉在尾端注入藥物并置管，如應(yīng)用止血帶則麻醉阻滯范圍需達到T10-S5，如出現(xiàn)組織骶神經(jīng)不全表現(xiàn)，則會出現(xiàn)大腿后依然合并痛覺，術(shù)中可繼續(xù)追加用藥，可控性強，發(fā)揮滿意的肌肉松弛血管，幾乎不影響呼吸系統(tǒng)。但因節(jié)段性阻滯交感神經(jīng)傳出纖維，興奮副交感神經(jīng)，可引起擴張血管、降低心率、血壓的情況，因此老年人群建議應(yīng)用局麻藥物時酌情減量。對曾經(jīng)應(yīng)用硬膜外麻醉的患者，如手術(shù)明確要求松弛肌肉，且患者無高血壓、心功能不全、營養(yǎng)不良、貧血等禁忌證則推薦應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉方法，可發(fā)揮確切完善的肌肉松弛與止痛效果，避免快速起效、止血帶 不適；但麻醉作用時間受到藥物影響。下肢神經(jīng)阻滯是在坐骨神經(jīng)與周圍注入局麻藥，阻滯運動神經(jīng)纖維與感覺、交感、副交感神經(jīng)纖維，僅發(fā)揮一側(cè)的阻滯作用，相較于椎管內(nèi)阻滯方法，對全身的影響更小，麻醉期間機體血流動力學依然穩(wěn)定，麻醉并發(fā)癥與禁忌證均較少，幾乎不會影響患者活動能力，適用于非住院、血容量低、高齡體弱、無法進行椎管內(nèi)麻醉的患者人群。下肢神經(jīng)阻滯的同時行穿刺置管術(shù)進行術(shù)后鎮(zhèn)痛，為術(shù)后需要及時進行功能鍛煉的病人提供滿意的鎮(zhèn)痛。臨床膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可選擇的麻醉方法較多，各有優(yōu)劣，需要根據(jù)患者實際病情綜合選擇最佳麻醉方法。