齊亞男

北京按摩醫(yī)院，北京市 100032

菱形肌損傷(Rhomboid muscle injury)也叫做菱形肌紊亂綜合征，是由于急性損傷或者慢性勞損而導(dǎo)致菱形肌局部滲出、腫脹、痙攣甚至粘連而產(chǎn)生的特有癥狀及體征，主要表現(xiàn)為背部脊柱和肩胛骨脊柱緣之間有明顯的疼痛點(diǎn)，有時(shí)局部腫脹，背部沉重如負(fù)重，嚴(yán)重者翻身困難，難以入睡。該病是引起肩背痛的主要原因之一。對(duì)本病的治療，筆者在思考菱形肌損傷發(fā)病特點(diǎn)的同時(shí)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出按動(dòng)推拿法，該法利用推拿與按動(dòng)結(jié)合，以恢復(fù)肩背部動(dòng)、靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)為基礎(chǔ)，配合中醫(yī)的分經(jīng)辨證，最終達(dá)到恢復(fù)肌肉骨節(jié)平衡體系的目的。在臨床適用，療效滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 菱形肌的解剖特點(diǎn)

菱形肌位于胸背部，斜方肌深層，菱形肌分為大菱形肌和小菱形肌，小菱形肌居上，起自6、7棘突，大菱形肌居下，起自1～4胸椎棘突，兩肌均止于肩胛骨內(nèi)側(cè)，受肩胛背神經(jīng)支配,近固定時(shí)，使肩胛骨上提、后縮和下回旋，遠(yuǎn)固定時(shí)，雙側(cè)同時(shí)收縮，使脊柱胸段發(fā)生伸展動(dòng)作[1]。在整個(gè)脊柱中，活動(dòng)范圍最大且最靈活的節(jié)段當(dāng)屬頸椎，因此，一方面，頸椎自身的生理特點(diǎn)增加了菱形肌易損傷的機(jī)會(huì)，另一方面，因胸椎被肋固定而活動(dòng)局限，菱形肌附著點(diǎn)恰好位于頸胸椎結(jié)合的動(dòng)靜力交界區(qū)，于是，無(wú)論頸椎向任何方向活動(dòng)，其扭力中心均集中于菱形肌，并使其接受來自各個(gè)方向的剪切力，這就是菱形肌易損傷的重要解剖基礎(chǔ)。

2 菱形肌損傷的發(fā)病機(jī)制

(1)起點(diǎn)位移：菱形肌起于棘突，在脊柱正常的生理曲度下，菱形肌可維持一定的張力，但是，當(dāng)起點(diǎn)發(fā)生改變時(shí)，如胸椎后凸過大，或頸椎側(cè)彎等，菱形肌被動(dòng)拉長(zhǎng)，進(jìn)而引起慢性損傷。(2)止點(diǎn)位移：菱形肌止于肩胛骨內(nèi)緣，當(dāng)肩胛骨位置改變，如長(zhǎng)期保持外旋位、菱形肌長(zhǎng)期保持被拉長(zhǎng)狀態(tài)，或肩胛骨突然向外旋轉(zhuǎn)、上提，使菱形肌突然強(qiáng)力收縮，亦會(huì)致菱形肌損傷[2]。(3)超負(fù)荷的等長(zhǎng)收縮：正常生理情況下，菱形肌與前鋸肌二者均止于肩胛骨，但對(duì)肩胛骨的牽引力作用方向恰好相反，兩者拮抗力的平衡狀態(tài)是維持肩胛骨能夠保持正常位置的關(guān)鍵，當(dāng)肩胛骨受到來自上方的壓力時(shí)，如挑扁擔(dān)、扛抬重物等，雖菱形肌起止點(diǎn)不變，但這種自然平衡被打破，為保持平衡狀態(tài)的菱形肌會(huì)持續(xù)等長(zhǎng)收縮，以試圖恢復(fù)肩胛骨正常位置，長(zhǎng)此以往，超過菱形肌代償極限，從而引起損傷。(4)繼發(fā)因素：以上急、慢性損傷均可導(dǎo)致菱形肌產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，釋放出某些化學(xué)物質(zhì)，肌肉痙攣，甚至肌肉或韌帶撕扯后形成癖腫，沒能及時(shí)治療，日久后形成粘連的瘢痕組織，或者纖維化，使菱形肌的柔軟度改變,并刺激或者壓迫附近的神經(jīng)根，從而出現(xiàn)肩胛間區(qū)的疼痛或酸痛不適。另外，菱形肌受發(fā)自C5的肩胛背神經(jīng)支配，當(dāng)C5神經(jīng)根被偏歪的頸椎壓迫，也是引起菱形肌緊張、痙攣不可忽視的因素。

3 菱形肌損傷的治療方法

目前，對(duì)菱形肌損傷的治療有很多方法，如推拿、針灸、小針刀松解、口服非甾體類抗炎藥等，都具有一定的療效，其中推拿治療針對(duì)性強(qiáng)，見效快，又避免了其他方法的副作用，是目前治療菱形肌損傷的首選方法。推拿可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，減輕制痛物質(zhì)對(duì)神經(jīng)的刺激，消除菱形肌痙攣，調(diào)動(dòng)自身修復(fù)能力，糾正棘突偏歪等。筆者針對(duì)菱形肌發(fā)病特點(diǎn)，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)，深入體會(huì)，反復(fù)求證，形成了現(xiàn)如今治療菱形肌損傷的特色方法“按動(dòng)推拿法”，該法在吸收傳統(tǒng)手法精華的同時(shí)，利用按法“按則熱氣至，熱氣至則痛止”的優(yōu)勢(shì)，配合有針對(duì)性的動(dòng)法，力圖在修復(fù)菱形肌損傷的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步恢復(fù)其周圍組織的生物力學(xué)平衡，從而維持遠(yuǎn)期療效。該法在針對(duì)菱形肌損傷的治療中療效滿意，并優(yōu)于常規(guī)的治療手法，因此，與廣大杏林同道分享。

4 按動(dòng)推拿法

4.1 基礎(chǔ)治療手法

4.1.1 患者俯臥，醫(yī)者沿頸跟穴至巨骨達(dá)肘髎一線做推按法，兩側(cè)分別操作，6～8遍，隨后沿大杼至膈俞一線施點(diǎn)、按、揉法，反復(fù)操作6～8遍，力量由輕至重，點(diǎn)按肩井穴。

4.1.2 醫(yī)者雙手于頸肩部的大、小腸經(jīng)區(qū)域行拿揉法，兩側(cè)分別操作，約3min，以局部有脹感為宜，點(diǎn)按后溪穴。

4.1.3 患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，醫(yī)者沿同側(cè)頸百勞至肩中俞一線行理順法，3～5遍，然后，患頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，操作亦如此，點(diǎn)按大椎穴。

4.2 分癥加治手法

4.2.1 肩胛骨內(nèi)上角及內(nèi)緣痛甚者(即合并肩胛提肌止點(diǎn)損傷)：患者俯臥位，醫(yī)者疊掌，以掌根著力，令患者做反復(fù)聳肩狀的同時(shí)，沿肩胛骨內(nèi)緣行由上而下的理順法，以對(duì)抗用力，筋節(jié)處施以小幅度的壓揉法，4～6min，點(diǎn)按天宗、肩貞等穴。

4.2.2 棘旁痛甚者(即合并半棘肌損傷)：患者健側(cè)臥位，頭下墊枕，令患肩放松，以拇指在棘旁痛點(diǎn)做理順法，約3min，囑患者向左右轉(zhuǎn)頭至最大位運(yùn)動(dòng)，醫(yī)者同時(shí)在痛點(diǎn)及緊張的菱形肌部位做按揉法，反復(fù)操作6～8遍，點(diǎn)按T1～6夾脊穴。

4.2.3 棘上痛甚者(即合并棘上、棘間韌帶損傷)：患者取正坐位，醫(yī)者站其后，令患者身體前屈，雙拇指重疊按住病變棘上或棘間，再令患者身體慢慢后伸，同時(shí)雙拇指可向前頂，此法可重復(fù)做3～5遍，然后,一拇指按于痛點(diǎn)上位椎骨，并向上推按，另一拇指在痛點(diǎn)處做向下的理順，以消腫、止痛，點(diǎn)按大椎、后溪。

4.2.4 挺胸痛甚者(即合并髂肋肌、最長(zhǎng)肌損傷)：醫(yī)者沿背部豎脊肌做按揉、彈撥法，4～5遍，然后，患者取坐位，醫(yī)者站其后，在令患者頸部反復(fù)行前屈、后伸狀的同時(shí)，醫(yī)者雙手拿起患側(cè)菱形肌及豎脊肌后，由上而下做拿揉法，在筋節(jié)處施以小幅度的捻揉法，以促進(jìn)其消散，反復(fù)操作6～8遍，點(diǎn)按風(fēng)門、心俞、膈俞。

4.2.5 頸胸段脊柱后凸或伴胸悶氣短者：采用胸頂牽搬法，即患者取坐位，雙手十指交叉抱頭，醫(yī)者站其后，雙手經(jīng)患者肩前固定其腕部，然后囑患者放松，自然呼吸，醫(yī)者雙手在向后上方突然頓提的同時(shí)，胸部向前用力頂于脊柱后凸處，可聞及彈響。手法操作過程中，對(duì)急性損傷手法宜由輕至重，循序漸進(jìn)，如手法過重，可因局部疼痛而加重肌肉痙攣；慢性損傷，手法可酌情加重，方能達(dá)松解粘連之功。

5 典型病例

患者女，48歲。主訴：頸背酸痛1年余，加重2d?，F(xiàn)病史：患者因從事伏案工作，1年前出現(xiàn)頸背酸痛，后反復(fù)發(fā)作，2d前因肩部負(fù)重而疼痛加重，經(jīng)拔罐后，癥狀無(wú)減輕。刻下：挺胸受限，背部含胸強(qiáng)迫體位，頸部活動(dòng)牽扯受限，查體：下頸及背部肌肉緊張、僵硬，左側(cè)C6～T4及右側(cè)T3棘旁明顯壓痛，無(wú)上肢放射痛，左側(cè)肩胛骨與脊柱間可觸及多個(gè)條索狀硬結(jié)，按之壓痛，頸部活動(dòng)度：前屈20°，后伸10°，左側(cè)屈20°，右側(cè)屈30°。臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、壓頂試驗(yàn)均(-)，聳肩抗阻試驗(yàn)(+)，仰頭挺胸試驗(yàn)(+)，生理反射和病理反射未見異常。X線示：頸椎生理曲度變直，C4椎體前緣略增生；胸椎序列略右偏。診斷：菱形肌損傷。治療：第一次，采用按動(dòng)推拿法基礎(chǔ)手法三部全操作，治療后患者疼痛大減，復(fù)查：挺胸略受限，左側(cè)棘旁及外側(cè)壓痛減輕，右側(cè)棘旁壓痛消失，頸部活動(dòng)度：前屈30°，后伸20°，左側(cè)屈30°，右側(cè)屈40°，聳肩抗阻試驗(yàn)(+)，仰頭挺胸試驗(yàn)(+)。后隔日1次，在原操作基礎(chǔ)上，針對(duì)棘旁痛甚與挺胸受限施以4.2.2、4.2.4分治手法，以消除菱形肌及其周圍肌群緊張、粘連，施術(shù)過程中局部以酸脹感為主。治療7次后癥狀及體征完全消失，3個(gè)月后隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

6 按動(dòng)推拿法作用機(jī)理探討

6.1 按動(dòng)推拿法治療菱形肌損傷的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)原理 構(gòu)建肌肉骨節(jié)平衡體系是靠神經(jīng)反饋控制而實(shí)現(xiàn)，通過感知靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的應(yīng)力變化，對(duì)動(dòng)力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)肌群進(jìn)行調(diào)節(jié)，當(dāng)菱形肌急慢性損傷時(shí)，肌肉骨節(jié)平衡體系被破壞，首先造成頸背部靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)即肩胛骨與脊柱的相對(duì)平衡失調(diào)，繼而出現(xiàn)附著于此的以菱形肌為首的動(dòng)力肌群的代償性、痙攣、疼痛，而其疼痛又反過來使相應(yīng)部位的功能障礙加重。按動(dòng)推拿法是對(duì)傳統(tǒng)推拿技術(shù)的改良和優(yōu)化，其特色之一為動(dòng)靜結(jié)合，既以其力量深透的特點(diǎn)改善菱形肌及其深部小肌群的異常位置[3],還可使運(yùn)動(dòng)中的受術(shù)部位產(chǎn)生時(shí)間短、壓力大的壓應(yīng)力[4]，以消除疼痛，促進(jìn)菱形肌及相關(guān)動(dòng)力肌群的修復(fù)。此外，按動(dòng)巧妙配合，不僅在一屈一伸之間滑利了關(guān)節(jié)，而且更發(fā)揮了按壓牽引與患者主動(dòng)活動(dòng)所產(chǎn)生的正骨效應(yīng)，以恢復(fù)肩背部靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)平衡，重建筋肉骨節(jié)平衡體系。

6.2 從經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)角度分析

6.2.1 巨骨至肘髎、大杼至膈俞及肩中俞一帶是手、足太陽(yáng)和手陽(yáng)明經(jīng)筋之所過，《靈樞》手陽(yáng)明經(jīng)筋為?。骸凹绮慌e，頸不可左右視”。手太陽(yáng)經(jīng)筋為?。骸袄@肩胛引頸而痛……”而足太陽(yáng)經(jīng)筋為?。骸绊?xiàng)筋急，肩部舉……”說明菱形肌損傷的前提是上述三陽(yáng)經(jīng)為病，因此，在此處操作正式“經(jīng)絡(luò)所過，主治所及”最好的體現(xiàn)。

6.2.2 大椎位于菱形肌起點(diǎn)，是督脈之穴，主治肩背痛，后溪通督脈，《靈樞、經(jīng)脈》曰：“督脈之別，名曰長(zhǎng)強(qiáng)，挾脊上項(xiàng)，散頭上，下當(dāng)肩腳左右，別走太陽(yáng)，入貫膂，實(shí)則脊強(qiáng)……”說明督脈之別和膀胱經(jīng)皆挾脊而行，二者有交貫關(guān)系，其病可有肩背僵硬，此為菱形肌損傷的基礎(chǔ)，因此，點(diǎn)按大椎、后溪，激發(fā)督脈精氣，共奏調(diào)節(jié)清陽(yáng)、宣通肩背經(jīng)脈之功。

7 小結(jié)

近年來，由于生活節(jié)奏的加快，工作壓力的提高，人們的體能鍛煉隨之越來越少，肌肉、肌腱等軟組織相對(duì)變?nèi)酰又L(zhǎng)期伏案工作和吹空調(diào)等現(xiàn)象增加，造成肩背部長(zhǎng)期姿勢(shì)不良，感寒處冷，使菱形肌損傷的發(fā)病率不斷提高[5]，而且多為反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響工作和生活。本法具有立體針對(duì)起病病因和動(dòng)態(tài)應(yīng)對(duì)發(fā)病主癥的特點(diǎn)，不僅對(duì)菱形肌損傷療效確切，而且對(duì)杜絕反復(fù)發(fā)作，維持遠(yuǎn)期療效更有不可替代的優(yōu)勢(shì)。