羅慧佳 劉靖晗 王偉杰 黃繼勇

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院 3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

白塞?。˙ehcet's disease，BD）是以反復(fù)性口腔與外陰潰瘍、皮膚病變和眼炎為主要癥狀的慢性發(fā)作性免疫相關(guān)疾病，其病理改變?yōu)檠苎譡1]。本病好發(fā)于年輕患者[2]，臨床研究認(rèn)為其病因與遺傳免疫、感染、視網(wǎng)膜相關(guān)抗原暴露等因素有關(guān)[3]，發(fā)病機(jī)制主要涉及免疫細(xì)胞、炎癥因子及介質(zhì)所誘導(dǎo)的慢性炎癥[4]。除了皮膚和眼部外，本病還可累及關(guān)節(jié)、腸、肺及神經(jīng)等組織臟器[5]。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無(wú)公認(rèn)有效的根治方法，多種藥物如非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和生物制劑等均可起效[6]，但存在停藥后易復(fù)發(fā)、副作用大不宜久用的弊端[7]。臨床實(shí)踐證實(shí)，中醫(yī)藥治療BD的療效可觀，維持治療的不良反應(yīng)小，具有優(yōu)良的實(shí)用價(jià)值。筆者通過(guò)臨床跟診觀察，將本病的辨治思路闡明如下。

1 病因病機(jī)

BD在傳統(tǒng)醫(yī)籍中無(wú)相似病名，據(jù)其臨床癥狀當(dāng)屬“狐惑病”“口瘡”“陰瘡”等范疇?！督饏T要略·百合狐惑陰陽(yáng)毒病脈證治第三》記載道：“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安。蝕于喉為惑，蝕于陰為狐。不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲暍。甘草瀉心湯主之。”其病因主要與先天稟賦不足、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、勞倦過(guò)度、外感濕邪等因素有關(guān)，病機(jī)方面一般認(rèn)為主要與濕蘊(yùn)化熱有關(guān)[8-10]，故現(xiàn)代醫(yī)家多從此立論。

筆者認(rèn)為，BD從濕火論治更為貼切?！端貑?wèn)·至真要大論》病機(jī)十九條有言：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！敝倬霸凇督饏T要略》中治療狐惑病，取甘草瀉心湯，是為“瀉心下之火”。心屬火，主血脈，火熱之邪與腫癰瘡瘍的發(fā)作密切相關(guān)。熱微末則作癢，熱極化火則為痛，故臨床所表現(xiàn)的口腔、外陰瘡瘍伴痛甚，皆是火邪傷及血脈所致。論其濕火，乃濕久化熱、熱極化火之所成，兼具濕與火邪的特性。本病病位在肝脾肺，病久遷延難愈，則可累及腎，病機(jī)以濕火壅遏肝脾肺為主。其中脾失健運(yùn)是發(fā)病基礎(chǔ)：其人或先天稟賦不足，或勞倦過(guò)度而損傷正氣，正虛邪湊，外感濕邪，邪郁肺衛(wèi)，化生火熱；或飲食不節(jié)而損傷脾胃，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，久而化熱化火；或長(zhǎng)期情志不暢，肝失疏泄，橫克脾土而火氣內(nèi)郁，上述原因?qū)е聺窕鸷闲?，最終發(fā)為本病。脾開(kāi)竅于口，其經(jīng)連舌本而散舌下，濕火蘊(yùn)熾于脾而炎于口舌，則見(jiàn)口舌潰瘍；脾主四肢肌肉，濕火流注四肢，氣血運(yùn)行不利，則多成痹證。濕火侵于大腸而灼蝕血肉，則產(chǎn)生腸部病變。肝開(kāi)竅于目，循經(jīng)環(huán)繞口唇、陰器，濕火壅遏肝脈，循經(jīng)上炎則致口眼病變，下注而可使外陰受累。濕火犯肺，侵阻血絡(luò)，傷及皮肉，可致肺血管病變、肺實(shí)質(zhì)病變等肺部損害；喉為肺之門(mén)戶(hù)，濕火上攻喉咽，熏蒸血肉，則易生口瘡、口糜；肺主皮毛，濕火之邪蘊(yùn)郁皮膚，則成斑疹結(jié)節(jié)。后期濕火耗熾肝腎之陰，則導(dǎo)致肝腎陰虛，日久津熬血滯，瘀濁由生，而礙生新血，周身皮肉筋脈失其濡養(yǎng)，可致軀體麻木無(wú)力、感覺(jué)異常等諸多癥狀。

2 辨證論治

本病的傳統(tǒng)治療以清熱利濕為主，本文則從濕火論治，在瀉火除濕的基礎(chǔ)上，兼顧疏風(fēng)、解毒、滋陰、化瘀等治法，并根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)將本病分為三種證型。

2.1 風(fēng)毒濕火證 多見(jiàn)口、舌、咽潰瘍，或有雙目紅赤疼痛、眵多、流淚，或見(jiàn)皮膚紅斑結(jié)節(jié)，或伴發(fā)熱胸痛、喘息咳血，或有腹痛、腹瀉和便血，或伴關(guān)節(jié)疼痛等表現(xiàn)，治當(dāng)疏風(fēng)解毒、散火祛濕，以甘草瀉心湯為基礎(chǔ)方加減。甘草瀉心湯是治本病之要方，古今醫(yī)家多強(qiáng)調(diào)重用甘草以行清熱解毒、甘緩補(bǔ)中之效，然濕重者不宜用甘草[11]。因本病之始，由于太陰濕氣之勝，病必纏綿，長(zhǎng)期重用甘草，甘緩太過(guò)，恐有礙運(yùn)化、助濕生、延長(zhǎng)病程的弊端，患者久服會(huì)有痞滿(mǎn)、腹脹、水腫等諸多不良表現(xiàn)[12-14]，因此在遣方用藥時(shí)，不能強(qiáng)調(diào)大劑量使用甘草，而應(yīng)主取其調(diào)和諸藥的作用。另以黃芩、黃連苦寒之品，保瀉火祛濕之效，同時(shí)加茯苓健脾利濕兼補(bǔ)正氣而杜生濕之源?！读驐l辨》言及：“殊不知斑、痧、疹、瘰，皆由風(fēng)熱濕火蘊(yùn)郁而成，非發(fā)不愈，故用疏透?！盵15]故加金銀花、薄荷、僵蠶、蟬蛻等諸多風(fēng)藥，以行搜風(fēng)透邪之效，使外感風(fēng)毒還由表出。僵蠶輕浮，可升陽(yáng)中之陽(yáng)而發(fā)散火郁；蟬蛻升浮宣透，可宣毒而透達(dá)火郁，兩藥相伍能升清陽(yáng)而透散火郁，且薄荷、蟬蛻有明目之功效，可治療眼炎[16]。此外，《藥性賦·藥性歌括》中記載地膚子“利膀胱，可洗皮膚之風(fēng)”[17]，故可用于皮膚紅斑結(jié)節(jié)的治療；皂角刺可托毒去膿，以防瘡瘍化膿，兩者聯(lián)合應(yīng)用能夠縮短病程[18]。濕火日久多郁滯血脈，可加大青葉、紫草以涼血活血消斑。另外，方中可加姜半夏行燥濕化痰、散結(jié)消腫、和胃降逆之效，干姜反佐以溫陽(yáng)，防諸藥過(guò)于寒冷。

2.2 肝郁濕火證 多見(jiàn)眼炎、外陰潰瘍、皮膚結(jié)節(jié)紅斑，煩躁易怒，兩脅疼痛，女性多有白帶異常，男性可見(jiàn)陰囊紅腫等表現(xiàn)，治療上當(dāng)清肝降火、祛濕解郁，方選龍膽瀉肝湯合加味逍遙散加減。臨床實(shí)踐證明，龍膽瀉肝湯治療皮疹、眼炎等療效肯定[19-20]。然《本草求真》記載：“龍膽大苦大寒，茍非氣壯實(shí)熱之證，不能率爾輕透?！盵21]筆者認(rèn)為龍膽草久用過(guò)傷胃氣，反助火邪，遂以合歡皮、黃柏相伍，代之解郁清肝，并將本方運(yùn)用于BD的治療，解郁疏肝以清肝火之源，瀉火祛濕而祛邪下行?！夺t(yī)林纂要》道明了車(chē)前子和澤瀉功效的異同：“車(chē)前子，功用似澤瀉，但彼專(zhuān)去腎之邪水，此則兼去脾之積濕。”[22]車(chē)前子既可清肝明目，合澤瀉又可滲濕降火，引火下行，再予加味逍遙散增疏解木郁之效[23]。茯苓、白術(shù)合用加強(qiáng)健脾祛濕，以補(bǔ)益正氣、杜生濕之源。白芍養(yǎng)血柔肝，味酸斂陰而去水氣，防諸藥過(guò)燥傷陰而無(wú)礙濕之弊，且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)從白芍根部提取的白芍總苷可作為一種新型免疫調(diào)節(jié)劑，具有抗炎、鎮(zhèn)痛及免疫調(diào)節(jié)的作用[24]。兩方合用，使肝郁得消，脾濕得運(yùn)，火郁可除，疾病得以治療。

2.3 陰虛濕火證 多見(jiàn)口舌生瘡、口咽干燥、雙目干澀、舌紅少苔、潮熱盜汗、五心煩熱、小便短赤等表現(xiàn)，治以知柏地黃湯合沙參麥冬湯加減。本證多見(jiàn)于病程后期，肝腎之陰耗傷，遂以知柏地黃湯行補(bǔ)肝腎、清虛火、利濕熱之功效。加入女貞子有養(yǎng)陰氣、平陰火、解煩熱骨蒸的作用，又可清肝明目[25]；并加墨旱蓮補(bǔ)腎、退火，兩藥合用，加強(qiáng)補(bǔ)益肝腎之效，卻無(wú)滋膩而礙濕化熱的弊端[26]。合沙參麥冬湯兼顧肺胃之陰，玉竹、桑葉養(yǎng)陰潤(rùn)燥，且玉竹有調(diào)節(jié)免疫、抑制血栓形成的作用[27]。同時(shí)為防諸藥滋膩生濕，可以茯苓、扁豆健脾滲濕；為除久病之瘀滯，可加玄參、丹皮活血涼血。兩方合用，滋陰而不礙濕，行血而不留瘀。

治火之法，隨病機(jī)不同而各有所異。風(fēng)毒化火為主，宜疏風(fēng)解毒散火；肝郁化火為主，宜疏肝解郁、清肝降火；陰虛生火為主，宜補(bǔ)腎水而平陰火。臨床用藥，緊扣病機(jī)，隨證治之。

3 病案舉隅

患者，男，29歲，2018年9月29日初診。 患者因“反復(fù)口腔潰瘍9年，伴外陰潰瘍2年”就診。現(xiàn)病史：患者9年前開(kāi)始反復(fù)出現(xiàn)口腔潰瘍，大于3次/年，當(dāng)時(shí)未予重視。2年前出現(xiàn)陰囊潰瘍，未予治療而自行好轉(zhuǎn)。1年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)晨起后視物模糊、視力減退等不適，于2018年2月住院，結(jié)合反復(fù)口腔潰瘍、外陰潰瘍、眼炎及皮疹病史，考慮為BD病，予強(qiáng)的松等藥治療2個(gè)月后停藥，口腔、外陰潰瘍?nèi)杂邪l(fā)作，遂前來(lái)就診?？淘\：口腔、外陰反復(fù)潰瘍，舌潰瘍不明顯，皮膚見(jiàn)皮疹伴瘙癢，咳嗽少痰，感鼻塞、咽痛，舌淡紅潤(rùn)，苔薄黃膩，脈浮弦細(xì)。西醫(yī)診斷：BD??；中醫(yī)診斷：狐惑?。L(fēng)毒濕火證）。治法：疏風(fēng)解毒、散火祛濕，方選甘草瀉心湯加減：炒黃連6g，姜半夏9g，干姜6g，金銀花6g，薄荷（后下）6g，皂角刺9g，地膚子15g，蜜麩僵蠶6g，蟬蛻3g，炒黃芩12g，大青葉9g，生甘草9g，紫草9g，茯苓12g。共14劑，每日一劑，水煎至約400mL，分早晚兩次溫服。

2018年10月13日二診。服上方后無(wú)明顯不適，無(wú)明顯咳嗽、鼻塞、咽痛，外陰、口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，上方加炒荊芥9g。擬方如下：炒黃連6g，姜半夏9g，干姜6g，金銀花6g，薄荷（后下）6g，皂角刺9g，地膚子15g，蜜麩僵蠶6g，蟬蛻3g，炒黃芩12g，大青葉9g，生甘草9g，紫草9g，茯苓12g，炒荊芥9g。 共14劑，每日一劑，水煎至約400mL，分早晚兩次溫服。

2018年10月27日三診。服上方后無(wú)明顯不適，外陰、口腔潰瘍較前好轉(zhuǎn)，皮疹較前減少，瘙癢較前緩解，因近日夜寐不佳，上方加煅龍骨15g安神斂瘡。擬方如下：炒黃連6g，姜半夏9g，干姜6g，金銀花6g，薄荷（后下）6g，皂角刺9g，地膚子15g，蜜麩僵蠶6g，蟬蛻3g，炒黃芩12g，大青葉9g，生甘草9g，紫草9g，茯苓12g，炒荊芥9g，煅龍骨（先煎）15g。 共14劑，每日一劑，水煎至約400mL，分早晚兩次溫服。后患者以上方為主治療，病情穩(wěn)定，現(xiàn)口腔潰瘍偶見(jiàn)發(fā)作，其余癥狀不顯。

按語(yǔ)：患者辨證當(dāng)屬風(fēng)毒濕火證，風(fēng)毒濕火犯肺，可見(jiàn)咳嗽、鼻塞、咽痛等癥狀；喉為肺之門(mén)戶(hù)，風(fēng)毒濕火上攻喉咽，熏蒸血肉，則生口瘡、口糜；肺主皮毛，邪郁皮膚，則成斑疹結(jié)節(jié)；濕火下注陰部，腐蝕皮肉，導(dǎo)致陰部潰瘍。方選用甘草瀉心湯加減，行疏風(fēng)解毒、散火祛濕之功效。黃連、黃芩瀉火燥濕，大青葉、紫草清熱涼血，金銀花、薄荷、僵蠶、地膚子、蟬蛻等搜風(fēng)透邪，僵蠶伍蟬蛻又可升陽(yáng)散火，透邪外達(dá)而火郁發(fā)散，半夏、皂角刺散結(jié)消腫，再以干姜、茯苓護(hù)胃利濕，甘草調(diào)和諸藥，使本方瀉火而不傷胃氣，和中而不助濕邪，濕除而火郁得消。二診時(shí)潰瘍及皮疹均較前明顯好轉(zhuǎn)，予加炒荊芥以行助疏風(fēng)、促透疹之功效。后患者自訴夜寐不佳，遂予煅龍骨安神兼斂瘡。除卻中藥等藥物治療，同時(shí)囑患者及時(shí)疏導(dǎo)生活壓力，注意情志調(diào)暢，規(guī)避外邪，保持居住環(huán)境干燥，保證健康飲食和規(guī)律作息等，病情至今穩(wěn)定控制。

4 結(jié)語(yǔ)

《素問(wèn)·至真要大論篇》載：“太陰之勝，火氣內(nèi)郁，瘡瘍于中，流散于外?！碧幹畡?，病本于脾，乃濕氣之勝。濕性黏滯，致病后病情多纏綿難愈，蓋因濕邪易阻氣機(jī)，然氣機(jī)阻滯引起津液代謝失常而更易生濕，是以濕邪犯病在體難去，容易積郁，而氣為陽(yáng)，久郁則化火?；鹨詽駷轶w，濕以火為用，郁聚腐爛局部血肉發(fā)為瘡瘍，多劇烈疼痛難忍。故筆者總結(jié)認(rèn)為，BD的發(fā)病本質(zhì)是濕火氣郁難消，傷及血脈皮肉，臨床辨治當(dāng)從濕火論治，以瀉火除濕為基本治法，針對(duì)不同的病機(jī)而選擇治火的方法，主要從升陽(yáng)散火、清肝降火和補(bǔ)腎平火三個(gè)方面著手治療，并靈活運(yùn)用中藥藥對(duì)如僵蠶伍蟬蛻、合歡皮配黃柏、車(chē)前子合澤瀉、女貞子兼墨旱蓮等來(lái)增強(qiáng)療效，同時(shí)根據(jù)患者不同兼證以疏風(fēng)、解毒、滋陰、化瘀等治法來(lái)全面顧護(hù)病情，使患者痛苦大為減輕，取得良好的治療效果。