袁書章 薛珂 王詩琦 張金生

1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 鄭州 450046 2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院

抑郁癥是以心境低落，興趣和愉快感喪失，伴有精力不濟或疲勞感的一種臨床病癥[1]，屬中醫(yī)學(xué)郁證范疇。據(jù)2015年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）的調(diào)查，抑郁癥發(fā)病率為3%～5%，且逐年攀升，預(yù)計到2020年抑郁癥將會成為世界第二大疾病[2]。本病患者常呈現(xiàn)悲觀消極的生活狀態(tài)，嚴重影響生活質(zhì)量，甚則危及生命。目前西醫(yī)臨床上多采用抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)降解或再攝取的抗抑郁藥作為首選治療，但僅能在一定程度上緩解臨床癥狀，且不良反應(yīng)較多。中醫(yī)治療抑郁癥緊緊圍繞其病因病機，從整體出發(fā)進行辨證論治，效果良好，能夠減少復(fù)發(fā)，減輕西藥副作用，甚至可以治愈。

張金生教授是河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院腦病科主任中醫(yī)師，河南中醫(yī)藥大學(xué)教授、博士研究生導(dǎo)師，先后榮獲河南省學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人、河南省中醫(yī)藥拔尖人才、河南省科技創(chuàng)新杰出人才、優(yōu)秀研究生指導(dǎo)教師等稱號，享受河南省政府津貼。張師運用柴胡桂枝湯治療抑郁癥臨床效果顯著，筆者跟師門診學(xué)習(xí)，受益良多，茲將其經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 陽氣不足，神失溫養(yǎng) 《黃帝內(nèi)經(jīng)》（以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》）認為陽氣是維持人體生命活動的精微物質(zhì)，與人體健康息息相關(guān)?！毒霸廊珪ぶ信d論》云：“氣為陽，陽主神也。”[3]說明陽氣是人精神活動的物質(zhì)基礎(chǔ)?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩唬骸瓣枤庹?，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”故陽氣充足，則能暢精神情志，安四肢百?。蝗絷枤獠蛔?，神失溫養(yǎng)，則表現(xiàn)為精神不振、反應(yīng)遲鈍、興趣下降、意志消沉等。因此，機體陽氣盛衰與抑郁癥發(fā)病關(guān)系密切。動物模型方面，何貴平等[4]利用藥物誘導(dǎo)大鼠抑郁模型，通過對動物模型的外觀表證以及生化機制進行研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥與陽虛證表現(xiàn)頗為相似。臨床研究方面，傅沈康等[5]在論“郁證”與陽虛的關(guān)系時認為，陽虛是郁證發(fā)生的核心病機，并強調(diào)臨床辨治時應(yīng)重視提升陽氣?？梢姡枤獠蛔?、神失溫養(yǎng)，是抑郁癥精神活動失常的重要原因。

1.2 升發(fā)無力，氣機郁滯 歷代對郁證的認識，多偏于氣郁，對陽氣不足所致郁證的論述較少，如《內(nèi)經(jīng)》之“五氣致郁”、朱丹溪“六郁學(xué)說”及張景岳“情志之郁”?！督饏T要略》之“臟燥”對虛證（心脾兩虛）致郁的論述頗為詳盡，可謂開虛證致郁之證治先河。陽氣，具有推動臟腑氣化、津液輸布，宣暢血脈及腐熟水谷的功效，因此在氣化及轉(zhuǎn)運神機方面發(fā)揮著較大作用。“陽氣者，若天與日”，或因外感六淫，或因寒邪直中，或因藥餌誤投、汗下過度，或年邁體弱、久病虧耗，或陰傷及陽等，均可致使人體陽氣虧虛。陽氣虛弱，臟腑功能低下，心不能行血、脾不能腐熟、腎不能氣化，使飲食不能入、二便不能通，氣血凝滯，津液停蓄，形體官竅不能得到濡養(yǎng)，則機體表現(xiàn)出消沉、低落、衰敗之象，若天無日，正所謂“出入廢，則神機化滅”。另一方面，陽氣虛弱，津液、氣血停滯，阻塞人體氣機，氣機不能升降，加重痰濁、瘀血的形成，人體精神活動勢必受到影響，亦所謂“升降息，則氣立孤?！?。因此，陽氣虛弱，一方面機體喪失原動力，飲食二便失常，另一方面氣機升降紊亂，病理產(chǎn)物蓄積，兩者共同導(dǎo)致郁證的發(fā)生。

1.3 少陽不足，郁證由生 少陽主樞理論萌芽于《內(nèi)經(jīng)》，“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞”。樞者，起連接太陽、陽明的樞紐作用。后世醫(yī)家進一步闡述少陽主樞的涵義：一則樞轉(zhuǎn)陽明、少陽之邪氣，使邪出太陽以達表解；二則疏泄氣機，令氣機調(diào)達；三是通調(diào)水道，助三焦水液代謝[6]。少陽又稱稚陽、嫩陽、小陽，其陽氣量為一陽，故陽氣較弱。張師認為少陽陽氣不足，陽氣升發(fā)無力或少陽樞機不利，最易導(dǎo)致支配的臟腑功能低下，氣機郁滯。少陽在經(jīng)脈循行上包括手少陽三焦經(jīng)和足少陽膽經(jīng)?！峨y經(jīng)·三十一難》曰：“三焦者，氣之所終始也?！盵7]《中藏經(jīng)》認為：“（三焦）總領(lǐng)五臟六腑……三焦通，則內(nèi)外左右上下皆通也?！盵8]因此，少陽樞機正常，有助于三焦氣機暢通，對維持人體之氣的運行具有重要作用。膽為中精之府，內(nèi)藏肝之余氣所化生的膽汁，在肝氣疏泄作用下入腸道，從而促進飲食的消化吸收。膽又為少陽春生之氣，春氣升則萬化安，氣不升，則肝主疏泄機能失常，膽汁生化乏源，脾胃受納腐熟和運化功能不能得到正常發(fā)揮，氣血不化，臟腑失去濡養(yǎng)，則機能失調(diào)。因此，少陽陽氣不足，膽經(jīng)氣機和三焦運行不利，氣機不暢，輕則郁、重則滯、久則結(jié)是造成郁證的本質(zhì)原因。

1.4 營衛(wèi)不和，陰陽失交 營衛(wèi)之氣，源于脾腎。營行脈中，輸運營養(yǎng)于周身，《素問·痹論》云：“營者，水谷之精氣，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑。”衛(wèi)行脈外，衛(wèi)護肌表腠理，《素問·痹論》又謂：“衛(wèi)氣者……其氣滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中……熏于膏膜，散于胸腹?！痹谌梭w，營屬陰，衛(wèi)屬陽，營衛(wèi)之氣，為水谷精微所化，產(chǎn)生于先天，而充養(yǎng)于后天。若人體陽氣虛弱，影響脾之運化功能，水谷之氣不能化生營衛(wèi)，以致人體臟腑氣血虛弱。氣血不足，心脾失養(yǎng)，則見精神恍惚、心神不寧、喜悲傷欲哭、憂怒無常。

《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜，故氣至陽而起，至陰而止?！比羧梭w或因外邪侵襲，或因內(nèi)傷虛損，營衛(wèi)運行受阻，衛(wèi)氣不能入營陰，營衛(wèi)之氣不能相交，致使衛(wèi)氣獨留于陽分，陰陽不交，則寤寐失度，人體難以睡眠。長期睡眠障礙，久病傷及陰血，心神耗散，亦可發(fā)為郁證。

營衛(wèi)之氣來源于脾胃，濡養(yǎng)全身臟腑氣血，是人體陰陽運行的具體表現(xiàn)，在調(diào)節(jié)人體陰陽平衡方面起著至關(guān)重要的作用。因此，調(diào)和營衛(wèi)之氣，有助于培陽育陰，在扶陽的同時兼顧營陰，使“陽得陰助而生化無窮”。

2 方義探微

2.1 柴胡桂枝湯釋義 柴胡桂枝湯出自《傷寒論》第146條，“傷寒六七日，發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之”。張仲景應(yīng)用本方治療外感邪氣侵犯太陽經(jīng)表，邪氣未解，傳變?nèi)肜?，而罹患少陽之癥，為太陽少陽的合并病。由于兩經(jīng)癥狀輕微，故兩方各用半量。桂枝湯為《傷寒論》中記載的第一首方，也是全書論述篇幅最多的方劑，因此被歷代醫(yī)家稱為“群方之冠”。《傷寒論通注》云：“桂枝色赤通心，溫能扶陽散寒，甘能益氣生血，辛能解散風(fēng)邪，內(nèi)輔君主，發(fā)心液而為汗；合芍藥酸苦微寒，能益陰斂血，內(nèi)和營氣，能發(fā)汗而止汗?！盵9]故《金匱要略論注》曰：“外證得之，解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，化氣調(diào)陰陽?！盵10]小柴胡湯為治療少陽病的代表方，方中柴胡升散，黃芩降泄，兩藥相配，和解半表半里，使陽升而無劫陰之弊；法半夏降胃氣止嘔；黨參、炙甘草扶助正氣以抗病邪；生姜、大棗護胃氣，使土氣旺盛而不受木邪之乘。本方立法，和解少陽，疏利三焦，宣通內(nèi)外，調(diào)暢氣機，故為和解第一方。兩方合用，共奏和解表里、調(diào)和營衛(wèi)、補益氣血、平衡陰陽之效。根據(jù)臨床表現(xiàn)，適當(dāng)加減化裁，可治多種疑難雜病。

2.2 柴胡桂枝湯今析 現(xiàn)代實驗研究表明，柴胡桂枝湯改善情志病作用機制顯著。王洪宇[11]研究表明，中、高劑量組的柴胡桂枝湯可使小鼠強迫游泳與懸尾的不動時間明顯縮短，其作用機制與5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）、多巴胺（dopamine，DA）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)含量的增加有關(guān)，從而產(chǎn)生抗抑郁效果。陳盛強[12]對Fmr1基因敲除小鼠聽源性驚厥進行研究時發(fā)現(xiàn)，柴胡桂枝湯揮發(fā)油能使體內(nèi)興奮性、抑制性氨基酸的含量發(fā)生變化，通過減少過氧化物的生成，降低一氧化氮（nitric oxide，NO）神經(jīng)毒性，從而發(fā)揮治療作用。

張師認為，少陽陽氣虛弱、營衛(wèi)不和是柴胡桂枝湯證的病機關(guān)鍵。伴心悸怔忡、心神不寧、健忘、膽怯易驚或恐懼等癥者，可加龍骨、牡蠣、菖蒲、遠志；若痰濕內(nèi)生，從熱而化，內(nèi)蘊脾胃者，加藿樸夏苓湯；兼郁久化熱，留擾胸膈，心火癥狀明顯者，加燈心草、蓮子心以清泄君火；若伴痰阻心竅、精神狂躁者，加郁金、白礬；對病程日久，血脈受阻夾瘀血者，加川芎、琥珀粉。

3 病案舉隅

患者王某，男，40歲，2019年3月11日初診?；颊?017年體檢時發(fā)現(xiàn)血壓偏高，自訴從小膽子較小，不能經(jīng)事。在診所給予降壓藥物治療后，患者仍擔(dān)心、恐慌，感覺自己得了重病，從此情緒低落，做事興趣下降，隨后出現(xiàn)失眠、恐懼。因嚴重影響工作、生活，遂至當(dāng)?shù)啬橙孜麽t(yī)院就診，診斷為抑郁癥，給予文拉法辛緩釋膠囊、鹽酸度洛西汀腸溶片、奧氮平片治療。患者持續(xù)治療1年余，癥狀時好時壞。又因擔(dān)心西藥副作用較大，近1個月情緒更為低落，悲觀厭世，不愿與人交往。刻診見：精神萎靡，目光呆滯，情緒低落，思維遲緩，倦怠乏力，失眠，全身疼痛、痛處多不固定。伴有心煩急躁，晨起有明顯頭暈頭懵，下午或晚上好轉(zhuǎn)，飲食較差。舌質(zhì)淡，苔白厚稍膩，脈弦細弱。中醫(yī)診斷為郁證（辨證心膽陽虛、氣血失和），予以柴胡桂枝湯加減和解少陽、調(diào)暢氣血。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參30g，姜半夏12g，桂枝10g，白芍30g，郁金12g，白礬0.3g（研沖），石菖蒲12g，遠志12g，甘草10g，生姜3片（自備），大棗5枚（自備）。共7劑，水煎，日1劑，分2次飯后溫服。

2019年3月18日二診。頭暈、頭懵減輕，心煩急躁好轉(zhuǎn)，仍覺乏力、四肢疼痛。由于停用西藥，失眠加重，偶有恐懼感，持續(xù)時間不長。初診方基礎(chǔ)上加茯神、龍骨、牡蠣各30g。共7劑，煎服法同前。

2019年3月25日三診。服上方7劑后諸癥好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)失眠、焦慮恐懼，身體無疼痛、較前有力，飲食量偏少。處方：柴胡12g，黃芩10g，黨參30g，姜半夏12g，茯苓30g，甘草10g，焦三仙各15g，生姜3片（自備），大棗5枚（自備）。共7劑，煎服法同前。囑患者堅持服藥，切勿因有效而自停中藥致病遷延反復(fù)。后根據(jù)病情調(diào)治，再服藥30余劑，諸癥皆除。電話隨訪半年，未再復(fù)發(fā)。

按：患者青壯年男性，體型偏胖，遇事膽怯，辨其舌脈偏于陽虛，故見精神萎靡、目光呆滯、思維遲緩、疲倦乏力；少陽陽氣虛弱，樞機不利導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，則出現(xiàn)情緒低落、興趣下降；累及于脾胃時，則出現(xiàn)納差；氣機運行不暢，三焦水液運化失司，痰濁蒙蔽心竅則心煩急躁；蒙蔽腦竅則見頭暈、頭懵。《素問·生氣通天論》說：“陽氣者，一日而主外，平旦陽氣生……日西而陽氣已虛，氣門乃閉?！苯沂玖巳梭w臟腑活動與陽氣晝夜盛衰的自然時間節(jié)律。晨起陽氣始生，少陽陽氣虛弱，升發(fā)無力，臟腑功能活動受損，是頭暈頭懵晨重夜輕的主要原因。全身疼痛，則提示經(jīng)脈氣血失和；失眠則為營衛(wèi)不和、陽不入陰。雖然現(xiàn)代醫(yī)家在研究《傷寒論》少陽病篇時，認為其病變部位只涉及到膽經(jīng)、膽腑及三焦，但是肝膽經(jīng)相為表里，足少陽脈屬膽、散肝、上貫心，手少陽經(jīng)入缺盆后，布膻中、絡(luò)心包，而通于心，因此心、膽、肝以及三焦與少陽病聯(lián)系最為密切[13]。本患選用柴胡桂枝湯治療，契合病機，方證相符。方中柴胡味苦平，入肝膽經(jīng)，可升舉少陽、疏利經(jīng)氣，與黃芩配伍和解少陽；桂枝辛溫，助陽化氣，與甘草相合溫補心陽、助膽陽升發(fā)；芍藥益陰斂營，與桂枝相伍，調(diào)和氣血、補益陰陽；姜半夏、生姜緩解胃氣上逆；黨參、大棗益氣和中。初診時患者有頭暈頭懵表現(xiàn)，佐以菖蒲、遠志豁痰開竅、醒神益智。心煩急躁加白礬、郁金，二藥組合成方稱為白金丸，《醫(yī)方集解》記載此方主要用于痰迷心竅所致的癲狂發(fā)作，目前臨床應(yīng)用仍較廣泛。仝小林教授認為兩藥合用有開郁滌痰之功，能行經(jīng)絡(luò)、祛頑痰、助心神、安情志[14]。張師臨床使用白金丸治療抑郁癥，白礬用量較小，一般為0.3g，對于抑郁伴輕度焦慮急躁者效如桴鼓。二診患者因停用西藥出現(xiàn)戒斷反應(yīng)，原方加龍骨、牡蠣、茯神，重鎮(zhèn)養(yǎng)心安神。三診諸癥減輕，僅有飲食偏少，用小柴胡湯原方加茯苓、焦三仙健脾消食?？v觀全局，張師緊扣少陽陽氣虛弱、營衛(wèi)氣血失和的關(guān)鍵病機，以柴胡桂枝湯為基礎(chǔ)，溫心陽、助膽陽、和樞機、暢氣血，同時注重祛除痰濁標(biāo)實。對于久病多虛、多瘀者則提倡顧護正氣，兼用活血化瘀藥。

4 結(jié)語

郁證病因病機復(fù)雜，臨床證型不一而足，張金生教授擷《內(nèi)經(jīng)》要旨，取《傷寒論》經(jīng)典名方，從“陽氣不足”立論，以“少陽不升、營衛(wèi)不充”為基本病機理論，運用柴胡桂枝湯加減化裁，調(diào)和陰陽營衛(wèi)。陽氣為人身之太陽，離照當(dāng)空，則陰霾自散，其中衛(wèi)陽之氣，具有“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”之功效。然而，陽根于陰，衛(wèi)和于營，營陰不僅在營衛(wèi)環(huán)周運行之時補充衛(wèi)陽的不足，助陽氣之升發(fā)；亦可濡養(yǎng)臟腑氣血，濡養(yǎng)心神，使心神得養(yǎng)。由此，陽氣足則形氣自旺、陰氣充則心神不虧。張師從陽氣立論，重視少陽陽氣不足、營衛(wèi)氣血在郁證發(fā)病中的作用，不僅豐富了“因虛致郁”的內(nèi)涵，也為臨床從“陽虛”論治郁證提供了借鑒，值得進一步臨床研究。