孫冬陽 徐宇杰 代魯慧 王哲

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

程文囿（1761—1833），字觀泉，號杏軒，清代著名新安醫(yī)家。自幼習(xí)儒術(shù)，少年學(xué)醫(yī)，勤奮好學(xué)，鉆研方書，歷經(jīng)數(shù)十年，遂精醫(yī)術(shù)，著成《醫(yī)述》和《杏軒醫(yī)案》二書，備受后世推崇?！夺t(yī)述》共16卷，是程氏博覽歷代醫(yī)家著作，取其精粹，不加評按，分門別類匯編而成，為后世醫(yī)家臨床辨證用藥提供了依據(jù)；《杏軒醫(yī)案》共載案192個，是臨證經(jīng)驗總結(jié)，涉及范圍遍布內(nèi)、外、婦、兒各科。程氏行醫(yī)素重兒科，對痧、痘、驚、疳兒科四大證均有論述，更記載了數(shù)首小兒驚風(fēng)驗案。小兒驚風(fēng)是指抽搐伴高熱神昏的疾病，常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中高熱、流腦、乙腦等引起的腦炎，兇險異常[1]。本研究擬從程氏小兒驚風(fēng)辨證和遣方用藥特點出發(fā)，分析探討其診治小兒驚風(fēng)的學(xué)術(shù)思想，以期擴展臨床治療小兒驚風(fēng)的思路。

1 小兒驚風(fēng)歷史沿革

小兒驚風(fēng)在宋代以前文獻(xiàn)中多被稱為癇，宋代《太平圣惠方》中首提小兒驚風(fēng)之名，且將小兒驚風(fēng)分為急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)，后附數(shù)則驚風(fēng)脈癥方藥，然未述明急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)的病因病機及治法[2]。宋代錢乙詳析急、慢驚風(fēng)，認(rèn)為小兒急驚乃因熱生于心，熱盛而風(fēng)生，或因大驚而發(fā)搐；小兒慢驚則由病后吐瀉，脾胃虛損所致，因而明確提出“急驚合涼瀉，慢驚宜溫補”的治則治法[3]。曾世榮[4]77于《活幼心書》中記載“驚有四證八候，四證者，驚風(fēng)痰熱是也。八候者，一搐、二搦、三掣、四顫、五反、六引、七竄、八視”，進一步豐富了小兒驚風(fēng)的病機及臨床癥狀。驚風(fēng)二字，千古疑域，喻嘉言將小兒驚病同小兒驚風(fēng)進行了區(qū)別，言小兒驚病為“小兒氣怯神弱，凡遇異形異聲，驟然跌仆，皆生驚怖”[5]，并批判了時人動輒以金石藥鎮(zhèn)墜治療小兒驚風(fēng)而致死致殘的現(xiàn)象。陳復(fù)正新立誤搐、類搐、非搐諸證，有利于后世醫(yī)家鑒別小兒驚風(fēng)[6]。張景岳則詳細(xì)敘述了小兒五臟驚風(fēng)的癥狀機理。程杏軒則認(rèn)為小兒驚風(fēng)中，暑邪致病特殊，既可入心肝引起急驚風(fēng)，又可入脾胃引起慢驚風(fēng)，故在《醫(yī)述》中將小兒驚風(fēng)列為急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)、暑風(fēng)驚風(fēng)[7]，并于《杏軒醫(yī)案》錄暑風(fēng)驚風(fēng)驗案數(shù)則，以警示后代醫(yī)家。程氏雖分篇另述暑風(fēng)驚風(fēng)，但其治則治法與急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)相同。

2 小兒驚風(fēng)病因病機

2.1 急驚風(fēng) 急驚多由邪外感，熱盛風(fēng)動痰蒙竅。程氏認(rèn)為一熱即發(fā)抽搐，為小兒急驚。急驚之作，概因小兒臟腑嬌嫩，陰氣未充，腠里未固，又寒暖不自調(diào)，飲食不自節(jié)，故易受風(fēng)熱、風(fēng)溫、風(fēng)火等熱邪侵?jǐn)_。病邪入里，從陽化熱，攻伐肺金，甚則逆?zhèn)餍陌?，影響神志；或火熱之邪煉液成痰，蒙蔽清竅，故高熱神昏；溫?zé)嶂坝肿钜讉幒难?，筋脈失于濡養(yǎng)，水不涵木，肝風(fēng)內(nèi)動，且熱極亦能引動肝風(fēng)，故抽搐。

2.2 慢驚風(fēng) 慢驚多為脾胃傷，肝乘脾土虛風(fēng)盛。程氏認(rèn)為，由吐瀉而后發(fā)熱者，為小兒慢驚，指的是吐瀉兼作，神疲乏力，手足微動，脈虛無力，睡時露睛等癥狀。小兒容易得慢驚風(fēng)，一是因為小兒臟腑稚嫩，如初生之萌芽，一旦吐瀉即傷及臟腑，易于動驚；二是因為小兒不能說明自己的病情苦楚，父母又懈怠，吐瀉日久亦不能被發(fā)現(xiàn)，日久則傷及脾元，脾虛木乘，易動驚風(fēng)。小兒慢驚多因病后或吐瀉、或藥石等損傷脾胃，脾元受損，以致土衰不能生金，肝木乘脾土，風(fēng)自內(nèi)生，故見抽搐。慢驚往往歷時較久，但一經(jīng)發(fā)作，容易危及生命。然歷代醫(yī)家往往不能懂此道理，誤作外感，誤投清散之劑，或作驚病，投金石重墜之品，更加攻伐脾胃，慢驚越重，醫(yī)家見之無有不驚。

2.3 暑風(fēng)驚風(fēng) 暑入心肝急驚作，暑傷脾胃慢驚生。程氏認(rèn)為暑風(fēng)驚風(fēng)，乃暑邪侵襲，引動肝風(fēng)之證。然暑邪傷人，有直中心肝者，入肝引動肝風(fēng)則抽搐，入心渙散心神則神昏，且心肝為臟，臟者藏而不瀉，暑邪不易出，為暑風(fēng)急驚，正如程氏[8]11言“特其驚所作，必由熱盛而成”。

亦有暑不入心肝而入脾胃者，暑中脾胃，吐瀉交作，吐久傷胃，瀉久絕脾，發(fā)為暑風(fēng)慢驚之證，正如程氏[8]69言“由吐瀉而后發(fā)搐者，謂之慢驚”。因暑風(fēng)驚風(fēng)病發(fā)驚駭，病情危重，不可直接歸為急慢驚風(fēng)，故程氏列篇別論。

3 小心驚風(fēng)治則治法

程氏臨證治療小兒驚風(fēng)，首重小兒驚風(fēng)與小兒驚病之辨。認(rèn)為由受驚而致驚病者，治宜養(yǎng)心安神、鎮(zhèn)驚定怯，必要時可以金石重墜之品；而驚風(fēng)之病，無論急慢驚風(fēng)，金石重墜之品皆不可用，并記載了汪典揚翁孫女誤用金石，證變慢驚之證，以及方玉堂翁孫女多服金石，以致喑啞之證，以警示后人。次辨急驚風(fēng)、慢驚風(fēng)及暑風(fēng)驚風(fēng)，程氏認(rèn)為治療急驚風(fēng)（包括暑風(fēng)急驚）應(yīng)分初中末三期論治，治療慢驚風(fēng)（包括暑風(fēng)慢驚）則宜多溫補脾元。

3.1 急驚風(fēng)（包括暑風(fēng)急驚），初中末期應(yīng)分治

3.1.1 初期熱邪熾，清解驅(qū)邪合外治 小兒急驚之初，暑熱之邪初感，邪在心肝，然正氣未衰，心熱盛極，故患者一派熱象，需先解其熱，則驚風(fēng)自止，認(rèn)為醫(yī)門八法，汗、吐、下、和、溫、清、消、補，非清不可，當(dāng)清其熱、驅(qū)其邪；若汗之，邪不在表，徒傷津液；臟者，藏而不瀉，故吐、下無路；和法之邪在半表半里，邪在臟則力所不及；溫則以剛予剛，逆其脈證；邪非痰食瘀血，無處可消；邪盛急當(dāng)驅(qū)邪，補之無益。若為風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)火，當(dāng)清熱祛風(fēng)定驚；若為暑風(fēng)驚風(fēng)，則兼以祛暑。

如《杏軒醫(yī)案》中治療方玉堂翁孫女暑風(fēng)驚證[8]10，程氏創(chuàng)外治和內(nèi)服藥并用以清解驅(qū)邪。本案中患者4歲，受暑風(fēng)后發(fā)熱抽搐，為暑風(fēng)急驚，程氏先“令挑黃土一石，捶細(xì)攤于涼地，上鋪荷葉，再用蒲席與兒墊臥[8]10”，蓋因黃土吸熱，荷葉清暑。程氏以黃土荷葉外用清熱，前賢未有，與現(xiàn)代小兒發(fā)熱予乙醇擦拭身體等物理降溫方法有異曲同工之妙，程氏用此法多獲驗。內(nèi)服用甘寒之連翹、石膏，苦寒之川連、木通，共清小兒內(nèi)熱。又內(nèi)熱自暑邪起，取石菖蒲、扁豆葉外清暑熱；香薷俗稱夏月麻黃，可散夏月暑邪，柴胡入少陽，為發(fā)散之品，二者合用，可透熱疏風(fēng)；防風(fēng)乃治風(fēng)通用，鉤藤祛風(fēng)化痰、定驚癇，二者合用，可截未盛之肝風(fēng)。諸藥合用，7日后患者熱退驚定?？梢娦杭斌@之初，當(dāng)祛風(fēng)清熱為先，如此則熱退風(fēng)定驚自止。

3.1.2 中期肝風(fēng)動，和陽熄風(fēng)兼清熱 小兒急驚中期，邪氣漸盛，正邪交爭，熱盛引動肝風(fēng)，或暑邪直中心肝，心火熾盛，肝陽暴漲，引動肝風(fēng)。正如《活幼心書》言：“蓋心有熱而肝有風(fēng)，二臟乃陽中之陽，心火也，肝風(fēng)也，風(fēng)陽萬物也?！盵4]24故首當(dāng)和陽熄風(fēng)，兼以清熱，如此則風(fēng)定驚平熱退。

“饒后卿兄幼女因熱生風(fēng)之證治愈并明其理”[8]102一案中，患者三歲，發(fā)熱目赤，誤投荊、防之品后熱盛而抽搐。程氏予桑葉、菊花、石決明、羚羊角等平肝熄風(fēng)定驚，又以山梔清熱瀉火，生地、丹皮入營血，清熱涼血，防熱邪深入、劫爍真陰。此謂先安未受邪之地，如此則熱退風(fēng)定驚平。

3.1.3 末期陰液傷，養(yǎng)陰存津以舒筋 若小兒急驚日久不解，心熱未消，肝風(fēng)不定，暑熱之邪日久，煎灼津液，常可耗散肝腎之陰，以致陰虛。程氏認(rèn)為暑風(fēng)驚后強直者，屬陰虛，治當(dāng)養(yǎng)陰舒筋。在“汪孚占翁乃孫暑風(fēng)驚證反復(fù)治法”[8]149一案中，明確提出小兒急驚末期“緩肝之急以熄風(fēng)，滋腎之液以驅(qū)熱”[8]150的治法，如此則肝風(fēng)自熄，腎熱可止，臨證可選麥地易黃湯、復(fù)脈湯等滋陰增液以熄風(fēng)定驚。

3.2 慢驚風(fēng)（包括暑風(fēng)慢驚），溫脾補土貫慢驚 小兒慢驚雖名為驚風(fēng)，但實際上無驚可定，無風(fēng)可逐，乃脾胃受傷，木橫土困，變生慢驚。程氏治療時多主張溫補脾元，方選六君子湯，若有脾胃陽虛之證，可加予桂枝、炮姜以增養(yǎng)之功。吳昆[9]言：“名之曰六君子者，表半夏之無毒、陳皮之弗悍，可以與參、苓、術(shù)、草比德云爾!”六君子湯實為治療一切脾胃不健而設(shè)，加桂枝、炮姜則溫補之功愈盛。陳金旭等[10]認(rèn)為六君子具有溫補脾胃的功效，加柴胡、赤芍、鉤藤可祛風(fēng)定驚，適用于治療小兒慢驚。

《杏軒醫(yī)案》中記載了“汪典揚翁外孫女體弱感邪證變抽掣案”[8]10，汪翁外孫女感邪發(fā)熱腹瀉，先前醫(yī)者誤用金石之藥，致患兒抽掣，發(fā)為慢驚，程氏[8]10言為“乃質(zhì)虧感邪，便瀉多日，脾元受傷，以致肝風(fēng)內(nèi)動”，擬六君加桂枝、炮姜，藥后熱退驚定瀉止。此方溫補脾元，脾元充足則肝無所乘，此謂見肝之病、當(dāng)先實脾。

4 結(jié)語

程氏一生從醫(yī)嚴(yán)謹(jǐn)，治病必求于本，在臨床上治療小兒驚風(fēng)有3個特點：一是善辨小兒驚風(fēng)與小兒驚病之別，驚風(fēng)之病，金石之藥一概不用；二是善識急慢驚風(fēng)之異，強調(diào)一熱即驚為急驚風(fēng)，吐瀉而作為慢驚風(fēng)；三是提出小兒急驚風(fēng)初中末三期不同治則治法，初期清熱驅(qū)邪、中期和陽熄風(fēng)、末期養(yǎng)陰生津，慢驚風(fēng)溫補脾土等。程氏臨證必析病機，醫(yī)案論述詳細(xì)，理法方藥具備，對小兒驚風(fēng)的認(rèn)識深刻，探討其論治小兒驚風(fēng)的臨床經(jīng)驗，也可為現(xiàn)代兒科臨床提供以下啟示：一是對于小兒抽搐類疾病，應(yīng)當(dāng)詳查病因，不可誤作小兒癲癇，以致延誤病機；二是對于小兒高熱引起的驚厥，應(yīng)當(dāng)退熱為先，適量補液降溫，但不可過度，以防損傷脾胃陽氣，更不可隨意使用鎮(zhèn)靜藥；三是小兒疾病向重者多從脾胃起，在治療過程中要隨時顧護脾胃，脾胃之氣充足，方能截斷小兒疾病的病程。