孔慧娟 田覓 黃建安 張英為

1南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科210008;2蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科215006

彌漫性實(shí)質(zhì)性肺病 (diff use parenchy mal lung dieases,DPLDs)是一個影像學(xué)的概念,意指兩肺自上而下彌漫性受累,通常表現(xiàn)為廣泛的斑片影、磨玻璃影、結(jié)節(jié)影或囊狀陰影等,可以僅為上述一種形態(tài)特征,也可以由上述多種形態(tài)特征混合組成。據(jù)報道,DPLDs由200多種肺部疾病組成,主要累及肺泡壁、肺泡腔和肺間質(zhì),是一組異質(zhì)性疾病,在病因、組織病理學(xué)特征、臨床放射學(xué)表現(xiàn)、臨床病程和預(yù)后等方面均有顯著差異[1-2],因此給臨床診斷帶來了巨大挑戰(zhàn)。外科肺活檢 (surgical lung biopsy,SLB)是診斷多數(shù)DPLDs的首選方式,然而,SLB因創(chuàng)傷大、高風(fēng)險、高并發(fā)癥發(fā)生率及高死亡率等限制了其廣泛開展與應(yīng)用[3]。傳統(tǒng)的經(jīng)支氣管鉗夾活檢 (transbronchial f orceps biopsy,TBFB)因取材小、診斷率低等因素,目前亦不推薦用于DPLDs診斷[2,4]。近年,越來越多的臨床醫(yī)師和學(xué)者開始采用經(jīng)支氣管冷凍肺活檢 (transbr onchial cr yobiopsy,TBCB)對DPLDs進(jìn)行診斷評估。TBCB技術(shù)是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù),本文就其診斷優(yōu)勢、操作原理及步驟、并發(fā)癥及處理等方面綜述如下,旨在提高臨床醫(yī)師對TBCB技術(shù)的認(rèn)識水平,熟悉并掌握這項(xiàng)技術(shù)并發(fā)癥,以便臨床工作中及時預(yù)判、及時處理。

1 TBCB的診斷優(yōu)勢

TBCB是將冷凍探頭經(jīng)支氣管伸入到遠(yuǎn)端小支氣管,利用冷凍探頭在冷凍過程中的黏附性將探頭周圍的組織撕裂,獲得遠(yuǎn)端細(xì)支氣管與肺組織標(biāo)本的一項(xiàng)技術(shù)。自21世紀(jì)以來,TBCB 逐步應(yīng)用與開展,越來越多的研究表明,與TBFB及SLB比較而言TBCB顯示了自身獨(dú)特的優(yōu)勢。

Shafiek 等[2]的一項(xiàng)研究顯示,TBCB 獲取的組織較TBFB大 [(3.88±1.19)mm 比 (1.46±0.66)mm,P＜0.001]、組織結(jié)構(gòu)保存率高 (91.7% 比38.5%,P=0.011)、臨床診斷率高 (83.3%比38.5%,P=0.041),與此同時,患者出血和氣胸發(fā)生率卻未明顯增多。Pajares等[4]的一項(xiàng)研究中也有類似的發(fā)現(xiàn),TBCB 較TBFB 平均組織面積大 [(14.7±11)mm2比 (3.3±4.1)mm2,P＜0.001]、組織檢出率高 (74.4%比34.1%,P＜0.001)、診斷率高 (51.3%比29.1%,P=0.038);雖然TBCB 2級出血較TBFB 多 (56.4%比34.2%),但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),并且在其他并發(fā)癥上差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義。綜上可見,與TBFB相比,TBCB獲取的標(biāo)本更大、人工偽差更小、診斷率更高,且兩者在并發(fā)癥上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

SLB通常是根據(jù)胸部CT 定位,通過開胸或者在電視胸腔鏡輔助下經(jīng)手術(shù)獲得較大肺組織樣本的一種方法,從而方便醫(yī)師進(jìn)行病理診斷,明確肺部病變性質(zhì)。所得肺組織標(biāo)本大小約為幾個厘米,由于取材大、肺局部組織結(jié)構(gòu)完整,因此診斷率可達(dá)到90%甚至更高,被認(rèn)為是診斷多數(shù)DPLDs的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。盡管如此,SLB在臨床實(shí)踐中的使用率并不高,考慮可能是SLB創(chuàng)傷大、住院時間長、花費(fèi)高、對接受該項(xiàng)檢查的患者心肺功能要求較高等因素,限制了其在臨床中的應(yīng)用。同時SLB存在一定的死亡風(fēng)險和并發(fā)癥發(fā)生率,這些也限制了其在實(shí)際工作中的接受度[1,3]。Iftikhar等[1]進(jìn)行了一項(xiàng)薈萃分析,共納入了16項(xiàng)TBCB研究 (642 例)和14 項(xiàng)SLB 研究 (1 594例),將SLB及TBCB檢查術(shù)后30～60 d死亡率、中位住院時間及費(fèi)用進(jìn)行了對比,發(fā)現(xiàn)與TBCB相比,雖然SLB診斷率略高 (92.7% 比83.7%),但30～60 d 死亡率 [1.8%比0.7%,總體95%CI:0.7%～1.7%]更高,中位住院時間更長 (6.1 d比2.6 d,P＜0.000 1),并且因長期住院,不同學(xué)科專業(yè)費(fèi)用等增加了進(jìn)行SLB單個患者的整體費(fèi)用(每人每年費(fèi)用增加210～647英鎊)。Ravaglia等[5]的一項(xiàng)回顧性研究納入了297例TBCB和150例SLB患者,結(jié)果顯示與SLB相比,TBCB是安全的,并具有更低的并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率 (0.3%比2.7%,P＜0.05)。同時他們還指出TBCB與SLB兩者間并非競爭性關(guān)系,無論最初使用的是哪種方法進(jìn)行診斷,在該法無法明確診斷時,則需考慮另一種方法進(jìn)行診斷。綜上所述,TBCB 與SLB 診斷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,TBCB 具有更高的安全性,花費(fèi)更少,使得SLB逐步被TBCB取代。

然而社會責(zé)任與道德意識是企業(yè)發(fā)展中不可忽視的因素，企業(yè)在創(chuàng)造財富的同時，也要承擔(dān)一定的社會責(zé)任，樹立良好企業(yè)形象。只有正確的處理“經(jīng)濟(jì)收益”和“公共道德”之間的平衡關(guān)系，樹立正確的企業(yè)倫理和道德觀是現(xiàn)代企業(yè)賴以生存的重要手段。[3]服務(wù)于企業(yè)的譯者只有擁有正確的倫理觀才能真正從維護(hù)企業(yè)形象出發(fā)，為企業(yè)創(chuàng)造更多的價值。

2 TBCB基本原理及操作步驟

2.1 基本原理 TBCB 是基于焦耳-霍普森效應(yīng)中使用高流量釋放的壓縮氣體迅速膨脹并產(chǎn)生非常低的溫度的原理,用冷卻劑 (二氧化碳或一氧化二氮)在高壓下通過探頭的中心管施加,由于壓力差 (相對于大氣壓),探頭尖端處的氣體突然膨脹,導(dǎo)致探頭尖端的溫度下降 (組織中大約-50 ℃至-60 ℃),使周圍肺實(shí)質(zhì)迅速凍結(jié)并粘附到冷凍探頭尖端來獲取標(biāo)本[1]。

相對禁忌證[9]:(1)肺功能嚴(yán)重受損者:FVC%pred＜50%,DLCO%pred＜35%,第1秒用力呼氣容積＜0.8 L或第1秒用力呼氣容占預(yù)計值百分比＜50%;(2)肺動脈壓＞50 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa)者。

因此，很多媒體和專家，已經(jīng)開始將天然氣管道互聯(lián)互通的效果看作檢驗(yàn)今冬明春用氣高峰時期天然氣供應(yīng)能力的標(biāo)準(zhǔn)。事實(shí)上，天然氣管道互聯(lián)互通工程早有開展。2006年和2013年，中國石油已經(jīng)分別實(shí)現(xiàn)了與中國石化華北管網(wǎng)安濟(jì)線安平站和榆濟(jì)線榆林站的互聯(lián)互通，互供能力分別為300萬立方米/日和400萬立方米/日。

3 TBCB禁忌證

MDT 是通過結(jié)合臨床、影像學(xué)、組織病理學(xué)等多學(xué)科會診的方法對疾病進(jìn)行綜合診斷。隨著MDT 的應(yīng)用,TBCB對于DPLDs 的診斷率逐步提高,Shafiek 等[2]的研究顯示TBCB 的診斷率為83%,其診斷率通過MDT 提高到100%。雖然這項(xiàng)研究對象是埃及人且小樣本 (僅13例),但在Johannson等[11]的薈萃分析 (731 例患者)中亦顯示了MDT 的重要性。他們的研究指出單獨(dú)使用TBCB 進(jìn)行診斷時診斷率為78%,而進(jìn)行MDT 診斷率為86%,由此可見MDT 提高了TBCB在DPLDs診斷中的優(yōu)越性,且因其更高的安全性,使得TBCB 有望替代SLB 成為診斷DPLDs的一種微創(chuàng)檢查方法。

4.1 TBCB的診斷效率 Ravaglia等[10]的一項(xiàng)隊(duì)列研究對699例疑似DPLDs患者進(jìn)行了回顧性分析,其中614例患者通過TBCB 所取組織病理明確診斷,診斷率達(dá)87.8%。此外,還有多項(xiàng)薈萃分析評估了TBCB 對DPLDs的診斷率。Johannson等[11]對11項(xiàng)研究 (包括7篇全文、4篇摘要)進(jìn)行了薈萃分析,報道了731例患者,發(fā)現(xiàn)診斷率為74%～98%,合并估計為83% (95%CI:73%～94%)。Sethi等[12]對31項(xiàng)研究 (包括18 篇已發(fā)表的研究,13 篇摘要)進(jìn)行了薈萃分析,其中27 項(xiàng)研究 (1 443例患者)診斷率為72.9% (95%CI:67.9%～77.7%)。Ravaglia等[5]的研究中除對447例接受TBCB 和/或SLB 的患者進(jìn)行了回顧性分析外,還對15項(xiàng)調(diào)查 (781例患者)進(jìn)行了薈萃分析,報道的總體診斷率為81% (95%CI:75%～87%)。Iftikhar等[1]對16項(xiàng)TBCB 的研究進(jìn)行薈萃分析,除報道了TBCB 的總診斷率外,還對TBCB 的總敏感度、總特異度及診斷比值比等進(jìn)行了分析報道,TBCB 的總診斷率為83.7% (95%CI:76.9%～88.8%),總敏感度為87%,總特異度為57%,診斷比值比為25.53,這項(xiàng)薈萃分析表明在評估DPLDs時TBCB的診斷效能與SLB相當(dāng)。4.2 TBCB診斷率影響因素

絕對禁忌證[9]:(1)存在出血性體質(zhì); (2)服用華法林等抗凝藥物進(jìn)行抗凝治療者;(3)服用噻吩并吡啶類藥物或其他抗血小板新藥者;(4)血小板計數(shù)＜50×109/L者。

李漢等[11]選擇Cyanex 301作為硫源和改性劑，選在水-乙醇溶液作為介質(zhì)，通過兩步法制備空心球狀MoS2(如圖1所示)，其中第一步為平衡階段，第二步為水熱法過程；與傳統(tǒng)的方法相比，該方法具有低溫高效的優(yōu)點(diǎn)。

通常,TBCB需在深度鎮(zhèn)靜 (但保留自主呼吸)或全身麻醉 (不保留自主呼吸)下進(jìn)行。理論上而言,全身麻醉可以通過減少患者的自主呼吸和咳嗽來降低醫(yī)源性氣胸的風(fēng)險,從而提高活檢樣本量[1]。因此,建議使用硬鏡鞘管或氣管插管作為工作通道,以便可彎曲支氣管鏡 (簡稱可彎曲鏡)和冷凍探頭進(jìn)出[6],方便操作過程中控制出血。目前更多選擇應(yīng)用的是硬鏡鞘管[5-7]。然而,Hag meyer等[8]通過對32例疑似DPLDs的回顧性研究證明,在保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜下進(jìn)行TBCB同樣有效,且與在全身麻醉下接受機(jī)械通氣的TBCB 相比,醫(yī)源性氣胸的風(fēng)險較低(12%比43%)。

2.2 操作步驟 預(yù)先通過胸部高分辨率CT (highresolution CT,HRCT)確定患者主要病變部位,選擇距離胸膜下1～2 c m 處病灶集中部位進(jìn)行活檢,將可彎曲鏡由硬鏡鞘管或氣管插管插入后,將冷凍探頭通過可彎曲鏡操作孔道進(jìn)入擬活檢部位,使周圍實(shí)質(zhì)迅速凍結(jié)并粘附到冷凍探頭尖端,然后將可彎曲鏡和帶有冷凍活檢組織 (組織大小約5 mm)的冷凍探頭從氣道中整體取出,再將冷凍活檢標(biāo)本在生理鹽水中解凍,然后固定在福爾馬林中[1]。目前冷凍探頭多使用柔性冷凍探頭 (德國 Er be Elektro medizin Gmb H 公司),長90 c m,尖端直徑1.9 mm或2.4 mm,探頭冷卻約3～6 s (較大探頭冷卻7～8 s)。目前的活檢標(biāo)本數(shù)量并無統(tǒng)一規(guī)定,每例患者活檢次數(shù)從1～6次不等,每個病例最常見的是3 次活檢以滿足病理學(xué)、病原學(xué)等檢查需要[3]。根據(jù)活檢數(shù)量需要重復(fù)以上步驟,每次活檢結(jié)束后需立即觀察出血、氣胸等情況并及時處理。

4 TBCB的診斷效率及其影響因素

可使首末數(shù)據(jù)點(diǎn)P0和Pn分別作為B樣條插值曲線的首末端點(diǎn)。為了使兩端控制頂點(diǎn)和首末數(shù)據(jù)點(diǎn)完全重合，將在節(jié)點(diǎn)矢量中的首末節(jié)點(diǎn)都設(shè)定重復(fù)度r=4，即u0=u1=u2=u3，un+1=un+2=un+3=un+4，則有P0=b0以及Pn=bn；數(shù)據(jù)點(diǎn)P2，P3,…Pn－2對應(yīng)的節(jié)點(diǎn)矢量[U4, Un+1]，依次代入公式（7），滿足：

4.2.1 多學(xué)科討論 (multiple disciplinar y tea m,MDT)

概括而言,TBCB禁忌證與硬質(zhì)支氣管鏡和可彎曲鏡的禁忌證相仿,主要是針對相關(guān)操作風(fēng)險對患者的心肺功能、凝血功能等提出了一定的要求。

4.2.4 相關(guān)技術(shù)間的聯(lián)合應(yīng)用 目前越來越多的研究表明TBCB聯(lián)合放射狀支氣管內(nèi)超聲 (radial endobr onchial ultrasonography,R-EBUS)可以更準(zhǔn)確地定位和選擇靶肺活檢部位,提高取材成功率,從而提高診斷率 (79%到92.5%),并且接受TBCB聯(lián)合R-EBUS患者的手術(shù)時間明顯短于未接受R-EBUS的患者[18-19]。此外,共焦激光內(nèi)窺鏡亦開始與TBCB聯(lián)合運(yùn)用進(jìn)行活檢取材,但其是否能實(shí)際提高診斷率和降低并發(fā)癥風(fēng)險,還需要在更大規(guī)模的前瞻性試驗(yàn)中確定[20]。

4.2.3 活檢部位及數(shù)量 活檢部位的選擇可影響診斷率。Ravaglia等[17]的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn),在同一肺葉的不同肺段活檢可以提高診斷率,當(dāng)僅從一個肺段進(jìn)行一次TBCB時平均診斷率為69%,在同一肺段同時進(jìn)行第二次活檢時平均診斷率可增加到78%,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.340),而如果第二次活檢取自同一肺葉的不同肺段則診斷率可增加到96% (P=0.004),此外,理論上而言,增加TBCB活檢數(shù)量也可以提高診斷率,但在一定程度上也可能增加出血及氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。

盱眙農(nóng)商銀行董事長陳雷介紹，截至目前，盱眙農(nóng)商銀行累計發(fā)放“蝦稻（蓮）致富貸”1850戶，金額5.32億元；發(fā)放土地承包經(jīng)營權(quán)抵押貸款65戶，金額1645萬元，有效推進(jìn)了全縣“蝦稻共生”新模式快速發(fā)展。

4.2.2 冷凍探針 在不同的研究中,TBCB的診斷結(jié)果可變,影響診斷的原因很多,部分可歸因于冷凍探針的大小:使用2.4 mm 探針的診斷率為70%～95%,使用1.9 mm 探針的診斷率為79%～80%[1]。Zhou等[13]通過對上述2 種探針研究分析發(fā)現(xiàn),2.4 mm 探針及1.9 mm 探針在診斷率上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,但會影響取材成功率,2.4 mm探針獲得的標(biāo)本質(zhì)量明顯好于1.9 mm 探針,鏡檢合格率分別為99.4%和90.4% (P=0.003)。此外,目前正在開發(fā)利用1.1 mm 冷凍探頭來進(jìn)行TBCB,并且已有相關(guān)動物實(shí)驗(yàn)的報道[14-15],我國Jiang等[16]報道了1.1 mm 探針在肺周圍型磨玻璃病變的患者中的診斷率為82.61%。具體該型新型探頭診斷效率如何,仍有待更多的研究來明確。

5 TBCB并發(fā)癥

TBCB的并發(fā)癥主要有出血、氣胸、持續(xù)發(fā)熱、皮下氣腫、間質(zhì)性肺病急性發(fā)作、呼吸衰竭等,其中常見的是出血和氣胸,所以出血和氣胸成為了影響TBCB 安全性關(guān)鍵的兩個要素,下面將主要針對這兩方面進(jìn)行詳細(xì)闡述。

（2）PmGSTd1在雌、雄蟲的各部位均有表達(dá)，且均表現(xiàn)為足部的表達(dá)量明顯高于其他部位；雄蟲各部位的表達(dá)量（殘體除外）均顯著高于雌蟲，雄蟲翅膀、觸角、足部、殘體中的表達(dá)分別是雌蟲相應(yīng)部位的4.49倍、2.11倍、1.68倍、1.33倍。

5.1 出血 出血是TBCB最常見的并發(fā)癥,TBCB總體出血率在73%左右,多以輕度出血為主,其中中度至重度出血率在2.2%～10.7%[1,6]。

5.1.1 出血相關(guān)影響因素 (1)患者特征。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),TBCB出血的嚴(yán)重程度與患者自身特征相關(guān)。Hetzel等[6]的一項(xiàng)研究報道了年齡≥65歲的患者中度或重度出血率明顯高于年齡＜65歲的患者 (P=0.018),女性的出血風(fēng)險高于男性 (P=0.026)。身高≤170 c m 的患者出血風(fēng)險高于身高＞170 c m 的患者 (P=0.002)?？紤]出現(xiàn)這些差異與身高和肺的大小有關(guān),在體型較小的患者中,活檢工具相對于支氣管及其血管的大小相對增大,所以出血風(fēng)險也隨之增加。此外,另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TBCB 的出血風(fēng)險與BMI呈正相關(guān),體質(zhì)量指數(shù)每增加一個單位,出血的風(fēng)險增加16%[7]?？紤]可能由于體質(zhì)量偏重的患者周圍肺區(qū)塌陷,致使探針通過受限,探針很難向更外圍推進(jìn),組織活檢往往偏向于在更中心的區(qū)域進(jìn)行,增加了出血的風(fēng)險。雖然因患者自身特征所導(dǎo)致出血的加重不可避免,但通過這些研究我們可以提前評估患者出血的嚴(yán)重程度,從而提前擬定好出血后控制方案并與患者做好風(fēng)險溝通。 (2)冷凍探針大小。研究發(fā)現(xiàn),使用1.9 mm冷凍探針的出血風(fēng)險明顯小于2.4 mm (P=0.006)[6],考慮到探針大小對診斷率的影響,我們可以在評估出血風(fēng)險高的患者中選擇使用1.9 mm 的冷凍探針進(jìn)行活檢,在出血風(fēng)險相對較低的患者使用2.4 mm 的冷凍探針以獲得更高的診斷率。Jiang等[16]利用1.1 mm冷凍探針進(jìn)行肺活檢的研究中并未出現(xiàn)氣胸患者,但該型探針相關(guān)研究極少,其安全性及有效性方面需進(jìn)一步研究來明確。(3)支氣管堵塞器的預(yù)置。目前TBCB建議常規(guī)預(yù)置支氣管堵塞器以更好預(yù)防并控制出血[9],常用的支氣管堵塞器有Arndt支氣管內(nèi)堵塞器、Cohen尖端偏轉(zhuǎn)支氣管內(nèi)堵塞器和Fogarty靜脈血栓切除術(shù)導(dǎo)管[21]。有研究顯示,預(yù)防性球囊放置的中到重度出血發(fā)生率明顯低于未使用球囊的發(fā)生率(1.8%比35.7%,P＜0.001)[22]。

5.2 氣胸 TBCB 結(jié)束后1～2 h內(nèi)通過拍攝胸部X 線可以評估是否發(fā)生氣胸,氣胸發(fā)生率為5.9%～14.9%[1]。氣胸相關(guān)影響因素包括以下兩點(diǎn)。(1)透視引導(dǎo)下探針至胸膜距離。多項(xiàng)研究指出在活檢中有胸膜碎片時,氣胸風(fēng)險會增加[5,7],且與活檢數(shù)量或大小無關(guān)[7],所以在操作過程中衡量好冷凍探針至胸膜的距離至關(guān)重要,目前多建議在透視引導(dǎo)下使探針距胸膜1～2 c m 處以更好地減少氣胸的發(fā)生[23],同時獲得更具質(zhì)量的活檢樣本。將來也可以通過R-EBUS及計算機(jī)體層攝影透視將TBCB 引導(dǎo)到肺內(nèi)活動性異常區(qū)域,并遠(yuǎn)離其中更有可能出現(xiàn)并發(fā)癥的區(qū)域,從而減少氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生[23]。一項(xiàng)回顧性多中心研究中發(fā)現(xiàn)使用透視引導(dǎo)的患者氣胸發(fā)生率明顯低于不使用透視引導(dǎo)的患者 (5.9%比20.9%,P=0.01)[22]。但Bango-álvarez等[24]的一項(xiàng)研究對透視引導(dǎo)的必要性提出了質(zhì)疑,該研究在沒有透視的情況下進(jìn)行,采取的是在探針前移過程中無法再前進(jìn)時,回縮1～2 c m 后進(jìn)行活檢,其氣胸發(fā)生率僅4.7%,并且所有的活檢中沒有胸膜,所以是否需要透視引導(dǎo)下進(jìn)行TBCB還需進(jìn)行更進(jìn)一步的研究。(2)冷凍探針大小。目前冷凍探針的大小對氣胸發(fā)生率的影響尚不明確。Iftikhar等[1]的薈萃分析發(fā)現(xiàn),使用2.4 mm 較1.9 mm的冷凍探頭會增加氣胸發(fā)生率。但Hetzel等[6]則表示冷凍探針大小與氣胸的發(fā)生率無關(guān)。

6小結(jié)

綜上所述,TBCB 作為診斷DPLDs的一種較新的方法,有較高的診斷率和安全性,有望成為診斷DPLDs的首選微創(chuàng)檢查方法,但在操作過程中仍需注意出血、氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生。希望未來可以逐步形成標(biāo)準(zhǔn)化TBCB 操作流程,并根據(jù)患者個體特征性差異制定個體化的并發(fā)癥預(yù)防及處理措施來進(jìn)一步提高TBCB的診斷率及安全性。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突