右美托咪定在老年骨科患者麻醉中的應(yīng)用進展

韋玲云

（玉林市中西醫(yī)結(jié)合骨科醫(yī)院，廣西 玉林，537000）

鹽酸右美托咪定作為美托咪定的右旋異構(gòu)體，是其有效成分，作為一種高效能和高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，與可樂定比較，α2 腎上腺素受體親和力高達8 倍，與α2、α 1 腎上腺受體結(jié)合比例為1620:1，特點為分布半衰期短，藥代動力學(xué)強，α2 腎上腺素能受體（α2-AR）被廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)、外周神經(jīng)組織，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、催眠及抗焦慮等生物學(xué)功能[1-2]。依據(jù)組織分布特異性，對選擇性拮抗劑親和性偏高，可將α2-AR 分為三種亞型，包括α2A、α2B 以及α2C。鹽酸右美托咪定激動α2A-AR 亞型介導(dǎo)[3]。鹽酸右美托咪定發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮、抗交感神經(jīng)等作用，且藥物整體安全性偏高，不良反應(yīng)偏低，患者用藥期間，可被喚醒且對各個系統(tǒng)影響較小，因此，被廣泛用于全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉及區(qū)域神經(jīng)阻滯等[4]。

對骨科手術(shù)而言，因手術(shù)時間較長、創(chuàng)傷大及術(shù)后愈合時間較久，所致疼痛程度較為嚴重，影響患者生命體征，為此，對麻醉鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛要求偏高，且骨科手術(shù)中止血帶應(yīng)用廣泛，所致缺血再灌注損傷為骨科患者術(shù)后恢復(fù)影響條件。本文就老年骨科手術(shù)患者采取右美托咪定應(yīng)用情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1.鎮(zhèn)痛

大型骨科及腹腔鏡手術(shù)開展后期，疼痛管理可顯著提升患者術(shù)后舒適程度，成為患者康復(fù)重要依據(jù)。如不充分重視術(shù)后疼痛治療，會降低患者術(shù)后肺功能，引起慢性疼痛綜合征并引起一系列并發(fā)癥，降低生活質(zhì)量水平。多重治療顯著減輕骨科術(shù)后疼痛，如術(shù)中麻醉劑使用、區(qū)域神經(jīng)阻滯、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物等[5]。

近些年來麻醉藥物、區(qū)域神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果、機制成為研究熱點。包括阿片類藥物，如芬太尼、麻醉，經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔給藥可發(fā)揮顯著鎮(zhèn)痛作用，但尿潴留、瘙癢及惡心嘔吐等并發(fā)癥較為嚴重。右美托咪定鎮(zhèn)痛效果突出，且術(shù)后不良反應(yīng)較小。研究指出[6]，以傷口侵潤形式對腰椎間盤切除術(shù)后患者予以右美托咪定、羅哌卡因鎮(zhèn)痛，曲馬多聯(lián)合羅哌卡因組比較，右美托咪定、羅哌卡因組術(shù)后首次補充鎮(zhèn)痛中位時間顯著延長，且術(shù)后雙氯芬酸使用量降低，術(shù)后2、4、6h 視覺模擬性疼痛評分顯著降低。右美托咪定作為輔助用藥，可改善術(shù)后骨科患者鎮(zhèn)痛效果，但目前對其用藥機制尚不明確，后續(xù)仍需大量研究闡述具體機制。

2.鎮(zhèn)靜

老年人群骨科手術(shù)實施過程中，因年齡偏大、認知程度偏低，同時因院內(nèi)陌生環(huán)境等因素作用下，往往會產(chǎn)生多種不良情緒，如焦慮、緊張感，影響術(shù)中配合程度，對老年人群而言，自身生理功能退化，會合并多種合并癥，如高血壓、糖尿病等，降低患者耐受程度。患者在上述情況下開展手術(shù)，則應(yīng)激反應(yīng)性較強從而影響其他正常系統(tǒng)，如內(nèi)分泌、免疫及神經(jīng)系統(tǒng)等，對部分表現(xiàn)嚴重者而言，甚至?xí)袛嗍中g(shù)進程，因此，應(yīng)激反應(yīng)過分強烈會加重心血管負擔，導(dǎo)致心血管并發(fā)癥產(chǎn)生，增加手術(shù)風(fēng)險[7]。為此，如何降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)尤為重要。術(shù)前配合合適麻醉藥物開展鎮(zhèn)靜麻醉，右美托咪定作為高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，藥物起效快，時間短并發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，無呼吸抑制作用，近些年來在臨床廣泛應(yīng)用[8]。藥物可維持一定鎮(zhèn)靜作用，患者易被喚醒，且予以右美托咪定鎮(zhèn)靜后可減少其他藥物使用劑量。對右美托咪定誘導(dǎo)鎮(zhèn)靜作用分析得出，與非快速動眼睡眠類似，藥物作用后可提高患者睡眠質(zhì)量，利于患者機體免疫系統(tǒng)恢復(fù)。研究指出[9]，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯予以高負荷量右美托咪定，可發(fā)揮顯著鎮(zhèn)靜作用，且作用期間無并發(fā)癥。進一步指出，椎管內(nèi)麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯時，右美托咪定鎮(zhèn)靜安全有效，減輕患者應(yīng)激反應(yīng)并利于預(yù)后。

3.抗炎

臨床研究指出，老年髖部手術(shù)術(shù)后患者機體炎性細胞因子水平顯著升高，包括白細胞-6、白細胞-1、C 反應(yīng)蛋白等[10]。研究指出[11]，白細胞-6、白細胞-1、C 反應(yīng)蛋白等具有廣泛生物活性，經(jīng)血腦屏障后并對大腦中肌動蛋白刺激，引起肌動蛋白再生，腦組織細胞通透性升高，中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性因子釋放后并產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，對突觸前后膜連接功能造成影響，存在機體認知功能受損。目前證實，右美托咪定應(yīng)用于接受骨科手術(shù)老年患者，可降低機體各項炎癥因子水平。目前對有右美托咪定手術(shù)實施過程中抗炎反應(yīng)詳細機制不明確，研究指出[12]，右美托咪定抑制炎性細胞因子，產(chǎn)生與突出前α2-腎上腺素受體激動相關(guān)，并導(dǎo)致脂多糖誘導(dǎo)的淋巴細胞、單核細胞/巨噬細胞凋亡，減少炎癥細胞因子水平。同時，右美托咪定應(yīng)用上，減少脊髓背角中傷害性神經(jīng)元上行透射通路，并發(fā)揮止痛作用，降低細胞因子水平。因此，右美托咪定可能通過多種未知機制發(fā)揮抗炎作用。

4.抗心律失常

右美托咪定作為高選擇性α2 腎上腺素受體拮抗劑，被應(yīng)用于重癥監(jiān)護患者中，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及維持血流動力學(xué)穩(wěn)定等作用[13]。

臨床研究指出[14]，鹽酸右美托咪定對心臟病圍手術(shù)期快速心律失常可發(fā)揮顯著防治作用，且不良反應(yīng)率偏低。心臟疾病中最為常見為心律失常，因發(fā)病率、病死率偏高，且易引起心源性猝死。為此，有關(guān)抗心律失常相關(guān)藥物種類較多，但上述藥物發(fā)揮抗心律失常作用過程中會引起其他嚴重不良反應(yīng)。2009年被用于陣發(fā)性、持續(xù)性房顫決奈達隆，為心律失常治療帶來一線希望，但目前決奈達隆并不能有效解決抗心律失常藥物問題及局限性，僅預(yù)防部分患者房顫復(fù)發(fā)。

研究提示[15]，鹽酸右美托咪定可減緩心率及心肌損傷，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定性，利于手術(shù)實施，且減少術(shù)后心房纖顫、竇性及室上性心動過速發(fā)生。被用于老年圍手術(shù)期患者中，鹽酸右美托咪定應(yīng)用上，減少心律失常發(fā)生，保護心肌，降低術(shù)后心臟各項并發(fā)癥發(fā)生率。

5.小結(jié)

右美托咪定作為麻醉術(shù)式中常見輔助用藥，特點為鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用顯著，可對交感神經(jīng)活性抑制并減輕炎癥反應(yīng)，并保護老年患者認知功能水平，被廣泛用于骨科手術(shù)麻醉中。而近些年來所倡導(dǎo)快速外科康復(fù)中，右美托咪定在其中發(fā)揮著顯著成效，成為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛常用藥物。對老年人群而言，因自身生理性貯備減少、合并疾病增多，則患者可在其中獲得更為顯著成效。但目前對高齡老年患者，右美托咪定應(yīng)用過程中，需防范各種不良反應(yīng)發(fā)生率，如暫時性高血壓、低血壓及心動過緩等。