新生兒支氣管肺發(fā)育不良的診治進(jìn)展

潘彩芬

（百色市婦幼保健院，廣西 百色，533000）

支氣管肺發(fā)育不良(BPD)是早產(chǎn)兒、尤其是低體重早產(chǎn)兒常見呼吸系統(tǒng)疾病。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，早產(chǎn)兒的存活率不斷提高，同時(shí)BPD 的發(fā)生率也伴隨著早產(chǎn)兒的增加而逐年上升。目前BPD 的診斷、預(yù)防和治療已經(jīng)成為新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）中處理難度最高的問題，并且BPD 也是嬰兒患上慢性呼吸系統(tǒng)疾病的主要原因之一，對(duì)于早產(chǎn)兒的存活率、生長(zhǎng)發(fā)育、生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。

1 病因和病機(jī)

BPD 的病機(jī)復(fù)雜，目前尚未完全闡明，通常認(rèn)為肺發(fā)育不成熟、急性肺損傷、損傷后異常修復(fù)等為造成BPD 的主要因素。

1.1 肺發(fā)育不成熟早產(chǎn)兒BPD 發(fā)病率高，患兒胎齡、體重均與發(fā)病率有相關(guān)性。胎齡為28w 早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育正處于管道形成結(jié)束與囊泡形成開始時(shí)期，娩出后，早產(chǎn)兒暴露在外界不良環(huán)境，肺發(fā)育便會(huì)停滯，造成肺泡發(fā)育不完全[2]。

1.2 氧自由基在常人的身體中，氧自由基與抗氧化酶處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，其數(shù)量以及功能較為穩(wěn)定，如果未發(fā)育成熟的肺臟暴露在高氧環(huán)境中，就會(huì)產(chǎn)生大量氧自由基，并且早產(chǎn)兒體內(nèi)抗氧化酶的活性較低，不能將其及時(shí)清除[3]。除此之外，早產(chǎn)兒對(duì)氧化應(yīng)激敏感性高，即便予以低濃度吸氧也會(huì)產(chǎn)生強(qiáng)烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)。同時(shí)氧自由基屬于BPD 發(fā)病過(guò)程中重要的炎性介質(zhì)，對(duì)細(xì)胞的代謝功能、細(xì)胞結(jié)構(gòu)產(chǎn)生干擾和損害，從而造成肺損傷[4]。

1.3 感染和炎癥產(chǎn)前以及產(chǎn)后出現(xiàn)感染均會(huì)促進(jìn)BPD 的發(fā)生。當(dāng)宮內(nèi)出現(xiàn)感染產(chǎn)生炎性介質(zhì)后，炎性細(xì)胞就會(huì)在肺內(nèi)堆積，中性粒細(xì)胞被激活釋放出大量的氧自由基，產(chǎn)生肺部損傷。

1.4 機(jī)械通氣持續(xù)正壓通氣（CPAP）會(huì)造成肺部擴(kuò)張，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、肺泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷。且CPAP 造成的肺內(nèi)高容量、高壓力會(huì)提高毛細(xì)血管通透性，小分子蛋白及液體會(huì)滲透到肺泡中，誘導(dǎo)炎性反映產(chǎn)生，損傷氣管結(jié)構(gòu)，出現(xiàn)肺內(nèi)細(xì)支氣管上皮細(xì)胞損傷以及較多的終末肺泡萎縮[5]。

2 診斷

根據(jù)BPD 最新的臨床定義，支氣管肺發(fā)育不良是指任何氧依賴＞28d 的新生兒。其中氧依賴指必需予以吸氧治療，即新生兒吸氧濃度（FiO2）＞空氣中的氧濃度[6]。如胎齡為36w，就需要根據(jù)校正胎齡36w 或者出院時(shí)需要吸氧濃度予以分級(jí)。共分為三級(jí)：第一級(jí)，計(jì)為輕度，患兒無(wú)需吸氧；第二級(jí)，計(jì)為中度，患兒需要的FiO2＜30%；第三級(jí)，計(jì)為重度，患兒FiO2≥30%或者需要機(jī)械通氣[7]。如胎齡≥32w，就需要根據(jù)出生后56d 或者是出院時(shí)，需要的FiO2水平，同樣是根據(jù)上述說(shuō)明分為輕度、中度與重度?；純旱姆尾縓 線檢查表現(xiàn)通常不作為疾病嚴(yán)重程度的判斷依據(jù)。

3 治療

3.1 呼吸支持重度BPD 患兒通常需要呼吸支持來(lái)維持正常的血?dú)馔瑫r(shí)減輕呼吸的負(fù)擔(dān)。當(dāng)對(duì)患兒進(jìn)行正壓通氣時(shí)，通常選擇最低吸氣峰壓（維持PaCO2在6.67～9kPa 時(shí)所需要的最低壓力）與吸氧濃度（維持正常SpO2），從而延緩BPD 的疾病進(jìn)展[8]。最近相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)胸外腹壓通氣具有一定優(yōu)勢(shì)，如能夠無(wú)需使用氣管插管，不會(huì)損傷氣道，可增加胸腔容量，使肺泡和肺毛細(xì)血管產(chǎn)生擴(kuò)張作用，降低肺血管壓力，恢復(fù)正常的通氣血流比，幫助患兒改善氣體交換功能。但是該手段需要應(yīng)用較為笨重的設(shè)備，使用便捷性較低，因此通常難以推廣。近年又研究出無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣（nHFOV）在拔管后呼吸支持中具有一定優(yōu)勢(shì)，莊嚴(yán)等[9]對(duì)重度BPD（sBPD）早產(chǎn)兒拔管撤機(jī)后應(yīng)用無(wú)創(chuàng)高頻振蕩通氣，結(jié)果顯示nHFOV 組撤機(jī)后PaCO2低，撤機(jī)率高，呼吸支持和氧療時(shí)間短。說(shuō)明nHFOV 具有提高sBPD 早產(chǎn)兒拔管成功率，但是會(huì)增加煩躁次數(shù)，因此臨床價(jià)值還需要進(jìn)一步研究。

3.2 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)研究表明[10]，早產(chǎn)兒的維生素A（VA）水平越低，其氧依賴水平越高，患有BPD 的胎齡34～37w 早產(chǎn)兒VA 水平更低。因此機(jī)械通氣患兒需要給予全靜脈營(yíng)養(yǎng)，保證患兒熱量攝入110～150kcal/kg· d，體重增加15～20g/d，同時(shí)保證VA、D，鈣磷的充足供給，促進(jìn)肺泡上皮細(xì)胞的分裂和分化，促進(jìn)患兒肺發(fā)育，提高氣道上皮完整性；促進(jìn)骨發(fā)育，避免肋骨骨架順應(yīng)性增加，對(duì)氣體交換產(chǎn)生影響，造成患兒持續(xù)呼吸困難情況[11]。

3.3 激素導(dǎo)致BPD 發(fā)生的關(guān)鍵便是肺部的炎性損傷，因此使用腎上腺糖皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）治療可以對(duì)炎癥反應(yīng)進(jìn)行抑制，用來(lái)緩解支氣管痙攣、肺水腫以及肺纖維化，增加肺內(nèi)抗氧化酶與表面活性物質(zhì)的數(shù)量，調(diào)節(jié)VA 的代謝與肺功能，縮短拔管時(shí)間，降低BPD 的發(fā)生率[12]。但是激素治療也會(huì)增加病死率、限制頭圍、抑制神經(jīng)和肺發(fā)育，特別是在生后＜96h 或7～14d或應(yīng)用大劑量激素后，便會(huì)造成患兒神經(jīng)發(fā)育遲緩甚至腦癱。激素還具有高血壓、高血糖、感染、胃腸潰瘍、生長(zhǎng)抑制、心臟肥大等副作用。因此臨床對(duì)極低體重新生兒應(yīng)用地塞米松還需慎重，不可將該藥作為常規(guī)防治BPD 藥物，僅可應(yīng)用在搶救中。該藥物僅可使用在少數(shù)隨機(jī)對(duì)照神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)研究中；或者病情危重或特殊情況中，例如吸入FiO2＞50%，平均氣道壓（MAP）＞12～14cmH2O，持續(xù)機(jī)械通氣＞7d，反復(fù)肺水腫，利尿劑治療無(wú)效，支氣管高反應(yīng)等情況；或者在生后1w 使用；在研究藥物近期或遠(yuǎn)期副作用時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用；僅可短期用藥。

3.4 支氣管擴(kuò)張劑該藥物僅能在短期內(nèi)改善BPD 患兒的肺功能，對(duì)于長(zhǎng)病程患兒由于支氣管纖維化原因作用不明顯。且BPD患兒受到機(jī)械通氣、氣道損傷、身體素質(zhì)等因素影響可能產(chǎn)生氣管、支氣管軟化，此類患兒在喘鳴出現(xiàn)時(shí)應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑不僅不會(huì)產(chǎn)生效果，使用后還會(huì)降低氣道平滑肌張力，隨后造成氣道塌陷，肺功能繼續(xù)降低。因此有明顯喘鳴患兒在使用支氣管擴(kuò)張劑時(shí)需要慎重。

3.5 利尿劑BPD 病因還包括毛細(xì)血管通透性增加以及肺水腫。對(duì)此便需要限制患兒液體攝入并使用利尿劑治療，減少肺間質(zhì)水分，緩解肺水腫，提高肺內(nèi)血氧含量，改善呼吸功能[13]。但是長(zhǎng)期使用會(huì)造成電解質(zhì)紊亂、骨質(zhì)疏松、腎鈣化等副作用，此時(shí)可以使用雙氫克尿噻聯(lián)合安體舒通降低藥物副作用。

3.6 血管擴(kuò)張劑具有擴(kuò)張肺血管作用，用以降低肺內(nèi)高壓，緩解右室負(fù)荷，改善氣體交換情況。

3.7 控制感染BPD 患兒通常存在呼吸道細(xì)菌繁殖情況，多見假單胞菌感染[14]。因此單獨(dú)氣管吸出物鏡下檢出細(xì)菌不應(yīng)該作為抗生素治療的適應(yīng)癥。若患兒同時(shí)伴隨呼吸功能惡化、分泌物與胸片異常改變情況，才能進(jìn)行抗生素治療。并且BPD 患兒日后發(fā)生百日咳將會(huì)危及生命，因此需要在生后3 個(gè)月予以預(yù)防接種。

3.8 其他外源性肺表面活性物質(zhì)主要作用于肺泡，提高肺功能，穩(wěn)定終末氣道，預(yù)防肺不張，及早撤機(jī)。曹冰冰等[15]在布地奈德聯(lián)合肺表面活性物質(zhì)預(yù)防早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良的應(yīng)用價(jià)值分析中，將糖皮質(zhì)激素與肺表面活性物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用，干預(yù)后，觀察組PaO2(145.25± 8.52)mmHg，pH 值(7.36± 0.05)，PaCO2(46.28± 4.58)mmHg，F(xiàn)iO2(45.00± 5.00)%，呼吸頻率(RR)(42.15± 5.28)次/min，呼氣末正壓(PEEP)(3.95±0.91)cmH2O 及吸氣峰壓(PIP)(18.55± 0.51)cmH2O。體現(xiàn)了激素與肺表面活性物質(zhì)的臨床療效。人類重組抗氧化酶-超氧化物歧化酶（rhCuZn）可預(yù)防BPD，緩解高濃度氧與機(jī)械通氣造成的炎癥反應(yīng)和肺損傷。預(yù)防性應(yīng)用在有BPD 風(fēng)險(xiǎn)的新生兒中，可提高抗氧化功能，預(yù)防氧化應(yīng)激反應(yīng)造成的長(zhǎng)期肺損傷。

綜上所述，BPD 屬于慢性病，且病情危重，需要予以有效治療，以保證患兒生存率。目前臨床治療手段較多，效果較為明顯，但需要慎重使用，否則會(huì)加重患兒疾病或產(chǎn)生并發(fā)癥。除住院治療外還需要出院護(hù)理，避免對(duì)患兒呼吸道的刺激，合理用氧，預(yù)防感染。