血液透析患者自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理研究進展

鐘珍

（柳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，廣西 柳州，545100）

終末期腎?。‥SRD）是各種慢性腎病的終末期，臨床通常采取腎臟替代療法以維持患者生命[1]。近年來，血液透析技術(shù)不斷精進并完善，使ESRD 患者生存期延長，顯著改善其生活質(zhì)量。

由于ESRD 患者容易受年齡、疾病等相關(guān)因素影響而出現(xiàn)靜脈短缺、閉塞、纖細以及血管彈性小等方面問題，導致既往常規(guī)采用的頸靜脈半永久導管置入困難，且透析充分性較差[2]。故臨床提出采用人造血管動靜脈內(nèi)瘺方式開展血液透析，其主要優(yōu)勢為血流量高、暢通性佳、生物相容性好等[3]。本文對近年來臨床開展于血液透析患者自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥的護理相關(guān)研究進行綜述，為今后護理工作者合理采取預防性干預及應對措施提供一定參考依據(jù)。

1.自體動靜脈內(nèi)瘺概述

自體動靜脈內(nèi)瘺是指采用手術(shù)的方式，將人體皮下距離較近的某一動脈與淺表靜脈血管聯(lián)通，通過人工手段為患者搭建體內(nèi)動靜脈間連接的管道[4]。這一管道主要優(yōu)勢為借助表淺靜脈穿刺便利的特點，將表淺靜脈處血液直接供給至動脈，血流量迅速增大，以達到血液透析治療所需的量[5]。但內(nèi)瘺術(shù)后若存在護理不當現(xiàn)象，患者可能發(fā)生諸多并發(fā)癥（如出血、血腫、感染、血栓、瘺管狹窄等），嚴重可導致造瘺失敗，不利于患者ESRD 后續(xù)治療的開展。故自體動靜脈內(nèi)瘺的維護工作是ESRD患者血液透析期間的重點護理內(nèi)容。

2.護理措施

2.1 全程對點護理傳統(tǒng)護理模式通常由護士主導、患者被動接受，而護理人員在每次開展動靜脈內(nèi)瘺護理時難以做到一致，導致護理水平及標準缺乏統(tǒng)一性。全程點對點護理動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后對患者開展一對一護理，并在干預期間積極融入患者對自我護理的認知，教會患者動靜脈內(nèi)瘺健康狀況的自我監(jiān)測方法及并發(fā)癥發(fā)生后的應對技能，努力培養(yǎng)患者良好的護理，以增強其自我護理能力。范恩梅、吳燕、楊月[6]等學者指出，觀察組（全程點對點護理）動靜脈內(nèi)瘺自我護理行為量表（ASBHD-AVF）總分以及量表中預防并發(fā)癥的評分均顯著高于對照組（常規(guī)護理方案），其并發(fā)癥發(fā)生率（15.0%）及治療后血清磷的濃度均低于對照組（35.9%）。

2.2 預見性護理預見性護理模式旨在為患者提供良好且安全的快速恢復環(huán)境，通過將醫(yī)學理論及護理知識與臨床實踐經(jīng)驗相結(jié)合，進行科學合理的治療及護理方案制定，及時對潛在的安全隱患預見并予以妥善處理[7]。預見性護理用于人工血管內(nèi)瘺血液透析患者并發(fā)癥預防中，主要從多角度出發(fā)實施干預，其一為透析室護士，為患者提供系統(tǒng)且科學的超前護理措施，全面提升臨床護理質(zhì)量；其二為患者，努力提高患者對血液透析及內(nèi)瘺等方面知識的認知程度及自護能力，以降低血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生的風險，從而提高臨床治療及護理效率[8]。石明珠、黃麗婷、周艷梅[9]等學者報道中，分別對人工血管內(nèi)瘺血液透析患者開展常規(guī)護理（對照組）與預見性護理（干預組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預組患者一般自我效能量表（GSES）及生活質(zhì)量綜合量表（GQOLI-74）評分均高于對照組，其焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）及人工血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率（11.76%）均低于對照組（35.78%）。

2.3 細節(jié)護理細節(jié)是體現(xiàn)服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵所在，注重細節(jié)服務(wù)就是注重護理質(zhì)量。護士是臨床執(zhí)行護理操作的主體，自體動靜脈內(nèi)瘺護理注意事項較多，細節(jié)護理通過加強護士的安全防范意識以降低護理風險；細節(jié)護理對透析室護士開展臨床護理工作提出較高的要求，通過完善護理各環(huán)節(jié)工作的細節(jié)以促使護理質(zhì)量提高[10]。此外，護士對護理各環(huán)節(jié)的細節(jié)問題實施優(yōu)化，有助于血液透析患者住院舒適度提高，從而改善其生活質(zhì)量。楊麗、李艷鶴、董桂英[11]等人研究發(fā)現(xiàn)，觀察組（細節(jié)護理干預）患者人造血管內(nèi)瘺阻塞發(fā)生率（2.44%），自我護理能力量表（ESCA）中自我概念、自我護理技能、自我責任感、健康知識水平及自護能力總分，健康調(diào)查簡表（SF-36）各項評分以及并發(fā)癥發(fā)生情況（12.20%）均優(yōu)于開展常規(guī)護理的對照組（12.20%、29.27%）。細節(jié)護理干預中，全面健康宣教可充分激發(fā)血液透析患者主動參與預防內(nèi)瘺并發(fā)癥的信心，并開啟社會家庭支持系統(tǒng)，由家屬負責協(xié)助、督促患者；引導患者積極評估自我效能，確保其了解疾病的可控感，并指導患者掌握人造血管內(nèi)瘺自我護理的方法；關(guān)注患者心理狀態(tài)這一細節(jié)因素，通過提供優(yōu)質(zhì)心理疏導以提升患者自我監(jiān)測意識，有助于其自我效能水平提高。

2.4 自體內(nèi)瘺血管圖譜有研究指出，血液透析患者內(nèi)瘺維護過程中，制訂相關(guān)術(shù)后管理要求，對護理期間可能出現(xiàn)的問題及危險因素進行設(shè)想并采取應對措施，可有效避免問題的發(fā)生[12]。自體內(nèi)瘺血管圖譜可為臨床及時發(fā)現(xiàn)護理問題提供便利，護士依據(jù)護理問題積極開展預防性措施：例如針對有血栓形成風險的患者，局部血管內(nèi)注射尿激酶；瘺管皮膚感染風險者，禁止對感染部位穿刺、手臂制動，并依據(jù)血液細菌培養(yǎng)藥物敏感結(jié)果合理應用抗生素；針對形成動脈瘤患者，嚴禁在瘤體部位穿刺，預防破潰及感染發(fā)生[13]。

2.5 個案管理模式護理自體動靜脈內(nèi)瘺是目前臨床血液透析常用的一種永久性血管通路，由于機體可供使用的血管資源十分有限，故維護此血管通路功能、減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險對血液透析治療的順利開展具有重要意義[14-15]。

基于應用奧馬哈系統(tǒng)的個案管理模式是目前臨床應用較為廣泛的一種護理模式，其可有效解決患者各種護理問題，在社區(qū)護理、居家訪視等多個領(lǐng)域均發(fā)揮重要作用。責任護士根據(jù)個案管理分析結(jié)果明確每例患者所存在的問題，依據(jù)血管內(nèi)瘺條件合理選擇穿刺時機、穿刺方法及拔針止血方法；通過積極監(jiān)測潛在并發(fā)癥（如感染、血栓形成等），并及時處理出血/血腫等已發(fā)生的并發(fā)癥，從而對患者血管內(nèi)瘺功能起到良好保護作用；通過強化患者內(nèi)瘺自我保護及護理意識，一定程度上規(guī)避護理風險[16]。

陸哈琳、廖朝艷、韋榮高[17]等人對個案管理模式護理的維持性血液透析患者實施為期6 個月的觀察，結(jié)果顯示試驗組自體血管內(nèi)瘺并發(fā)癥發(fā)生率（9.38%）低于采取一般常規(guī)護理的對照組（37.50%），其自我效能感優(yōu)良率（87.50%）明顯高于對照組（50.00%）。

3.小結(jié)

綜上所述，自體動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后容易出現(xiàn)血腫、感染、瘺管狹窄等并發(fā)癥，針對性開展全程對點護理、預見性護理、細節(jié)護理及個案管理模式等干預措施可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，并提升患者自我護理水平。