1例患者行雙向Glenn術(shù)后多部位血栓形成原因分析及預(yù)防措施

鄧思思，盧欣歡，鐘聲聲，黃 靈，楊廣華

(1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科，廣西南寧，530021；2.廣西國(guó)際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西南寧，530021)

先天性心臟病是最常見的出生缺陷疾病，每年影響數(shù)百萬的新生兒［1］。我國(guó)先天性心臟病發(fā)病率從1980～1984年的0.201‰上升至2015～2019年的4.905‰，其中紫紺型先天性心臟病的發(fā)病率為0.608‰［2］。雙向Glenn術(shù)一般作為治療復(fù)雜紫紺型先天性心臟病的過渡型手術(shù)，能改善患者的紫紺，減輕心臟容量負(fù)荷，提高生活質(zhì)量［3］。然而，合并內(nèi)臟異位綜合征、右房異構(gòu)及肺動(dòng)脈高壓等因素均影響手術(shù)結(jié)果［3］。血栓形成是Glenn術(shù)后較為常見的并發(fā)癥，對(duì)患者的生命健康安全造成嚴(yán)重威脅［4］。凌雁等［5］回顧性研究發(fā)現(xiàn)有臨床癥狀的血栓栓塞發(fā)生率是1.8%～1.9%，病死率高達(dá)33%。目前，對(duì)復(fù)雜紫紺型患者術(shù)后血栓形成及預(yù)防措施仍存在經(jīng)驗(yàn)不足?？剖沂罩?例患者行雙向Glenn術(shù)后出現(xiàn)右側(cè)頸內(nèi)血栓形成、左上肢腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈血栓形成、雙下肢髂外靜脈、股總靜脈血栓形成，此病例極少見，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者女，23歲，診斷：①先天性心臟病右房異構(gòu)，房間隔大缺損、單心室、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位(主動(dòng)脈左轉(zhuǎn)位)、肺動(dòng)脈瓣中下度狹窄、主動(dòng)脈弓右弓右降；②心功能不全。于2020年9月9日在非體外循環(huán)下行雙側(cè)雙向Glenn術(shù)，術(shù)畢安全返回心胸外科監(jiān)護(hù)室(CSICU)。2020年9月13日，患者由監(jiān)護(hù)室轉(zhuǎn)回病房，留置左股靜脈置管+右側(cè)頸靜脈置管，持續(xù)泵入多巴胺+去甲腎上腺素+米力農(nóng)注射液，以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估為5分，極高危組。9月14日拔除左股靜脈置管。9月15日床邊B超提示右側(cè)頸內(nèi)血栓形成、左上肢腋靜脈、肱靜脈、貴要靜脈血栓形成、雙下肢髂外靜脈、股總靜脈血栓形成。查凝血酶原時(shí)間(PT)14.8 s，纖維蛋白原5.7g/L。

給予患者每天口服阿司匹林1片，華法林1片，每天2次低分子肝素皮下注射，根據(jù)活化部分凝血酶原時(shí)間(ACT)結(jié)果，調(diào)整靜脈泵入肝素注射液速度。9月23日床邊B超提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈留置管周圍血栓形成，其余未見血栓形成。9月24日拔除右側(cè)頸靜脈置管。9月27日床邊B超提示右側(cè)頸內(nèi)靜脈、右鎖骨下靜脈起始處、右頭臂靜脈血栓形成。住院期間密切監(jiān)測(cè)患者的血象結(jié)果。患者于10月9日出院，凝血酶原時(shí)間33.2 s，纖維蛋白原4.68 g/L。醫(yī)生指導(dǎo)患者長(zhǎng)期口服華法林抗凝，華法林劑量1.5片、1.75片交替服用，INR維持約2.5，PT 20～30 s，定期復(fù)查凝血功能。

2 多部位血栓形成原因分析

2.1 患者原因

2.1.1 血液成分原因：患者由于疾病原因，體循環(huán)與肺循環(huán)的血液在心腔水平混合，導(dǎo)致紫紺和缺氧。由于機(jī)體缺氧，骨髓造血系統(tǒng)代償性增生，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容(Hct)升高［6］。紫紺型先天性心臟病患者術(shù)前血色素越高，血液越黏稠［7］。患者術(shù)前入院的血紅蛋白235.5 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)8.2×1012/L、Hct 0.74，血液黏稠度高。術(shù)后血紅蛋白174 g/L、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)5.87×1012/L、紅細(xì)胞比容(Hct)0.509，患者血液黏稠度仍較高，這和患者的心臟畸形有關(guān)?；颊叩墓δ苄詥涡氖覜Q定了患者不適宜接受雙心室解剖矯治，最終只能接受生理矯治的手術(shù)［3，8］。此外，研究［6］報(bào)道紫紺型先心病患兒，長(zhǎng)期缺氧可能激活中性粒細(xì)胞釋放血管活性或化學(xué)性物質(zhì)，導(dǎo)致內(nèi)皮損傷。該患者長(zhǎng)期缺氧，內(nèi)皮可能有一定程度的受損。而此觀點(diǎn)仍需進(jìn)一步研究。

2.1.2 手術(shù)原因：深靜脈血栓形成多見于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷、長(zhǎng)期臥床等［9］。張東亮等［7］認(rèn)為非體外循環(huán)下手術(shù)，可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的恢復(fù)。但非體外循環(huán)下手術(shù)的患者血液沒有經(jīng)過稀釋，術(shù)后Hct仍很高，血液粘滯度高，血流緩慢，容易形成血栓堵塞吻合口，術(shù)后包括院外很長(zhǎng)一段時(shí)間均需持續(xù)抗凝［7］。中心靜脈留置導(dǎo)管是血栓形成的危險(xiǎn)因素之一［10］。該患者術(shù)后仍需留置中心靜脈置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(CVP)，持續(xù)泵入血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，因此未能盡早拔除右側(cè)頸靜脈置管，這可能是血栓形成的主要原因之一。此外，患者術(shù)后臥床休息時(shí)間長(zhǎng)，自主活動(dòng)減少，造成血液流動(dòng)緩慢，進(jìn)一步增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［10］。

2.2 阿司匹林抵抗

先天性心臟病外科術(shù)后最常用及最有效的抗血小板藥物是阿司匹林［6］。Arshid等［11］研究發(fā)現(xiàn)高達(dá)80%的單心室患兒行姑息分流術(shù)后發(fā)生阿司匹林抵抗。阿司匹林抵抗是指不同個(gè)體對(duì)同一劑量的抗血小板藥物反應(yīng)性可能存在顯著差異，即使按照臨床指南推薦的劑量和時(shí)間治療，仍有部分患者形成血栓［12］。本案例中患者自撤離呼吸機(jī)后，規(guī)律口服阿司匹林治療，但仍有大面積血栓形成，這說明該患者有可能發(fā)生阿司匹林抵抗，或單一的抗血栓藥物治療不能滿足該患者的抗血栓需求。

2.3 利尿劑的使用加重血液瘀滯

患者術(shù)后早期限制液體攝入量，并使用必要的利尿劑減少回心血量，減輕心臟的負(fù)荷。然而，利尿劑的使用在增加尿量的同時(shí)，能使血液濃縮，可能導(dǎo)致原來黏稠的血液進(jìn)一步瘀滯，加速血栓形成。

3 預(yù)防措施

3.1 盡早拔除上腔靜脈置管

患者術(shù)后應(yīng)保持半坐臥位(30°～40°)。張東亮等［7］認(rèn)為為利于腔靜脈血回流，雙向Glenn術(shù)術(shù)后患者的補(bǔ)液應(yīng)經(jīng)由下腔靜脈導(dǎo)管輸入。為預(yù)防血栓形成，即使留置中心靜脈導(dǎo)管目的是術(shù)后監(jiān)測(cè)CVP，也應(yīng)盡早拔除行，同時(shí)不可由此導(dǎo)管進(jìn)液，尤其是靜脈高營(yíng)養(yǎng)和血液制品［7］。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)鼓勵(lì)患者盡可能少量多餐進(jìn)食，補(bǔ)充所需能量和營(yíng)養(yǎng)，減少?gòu)闹行撵o脈置管輸注靜脈高營(yíng)養(yǎng)和血制品。

3.2 病情觀察

對(duì)于存在高危因素的患者，護(hù)士應(yīng)密切關(guān)注患者的主訴，顏面部有無水腫，紫紺有無進(jìn)一步加重，四肢有無疼痛及腫脹的發(fā)生，足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況。責(zé)任護(hù)士告知患者及家屬自主活動(dòng)的重要性，鼓勵(lì)患者在身體條件允許的情況下，適當(dāng)增加自主活動(dòng)。幫助患者使用束縛帶，減輕傷口張力。必要時(shí)使用止痛藥，減少疼痛的發(fā)生，避免因疼痛不敢翻身移動(dòng)。

3.3 制定個(gè)性化抗血栓方案

不同患者對(duì)相同劑量阿司匹林的反應(yīng)性可能不一致。因此，在臨床工作中，應(yīng)針對(duì)不同患者制定個(gè)性化的抗血栓方案。對(duì)應(yīng)用阿司匹林患者的血小板功能進(jìn)行定量的檢測(cè)，是指導(dǎo)臨床用藥，實(shí)施個(gè)體化抗凝方案的關(guān)鍵［6］。血小板聚集性測(cè)定、血栓彈力圖及血栓彈力圖－血小板圖等均是有效的監(jiān)測(cè)方法，可進(jìn)一步在臨床推廣使用［6］。此外，護(hù)士指導(dǎo)患者服用抗血栓藥物，應(yīng)告知患者服用藥物注意事項(xiàng)及不良反應(yīng)的觀察要點(diǎn)，以提高服用依從性及安全性。

4 討論

護(hù)理人員應(yīng)掌握復(fù)雜紫紺型先天性患者術(shù)后血栓形成的高危因素，不僅應(yīng)關(guān)注患者的病情變化，同時(shí)也應(yīng)關(guān)注血栓形成的危險(xiǎn)。針對(duì)這類患者，應(yīng)盡可能避免使用中心靜脈導(dǎo)管輸注高營(yíng)養(yǎng)品及血制品，增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致大面積血栓的發(fā)生。在利尿治療的同時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)患者適當(dāng)增加的自主活動(dòng)，減少臥床的時(shí)間，同時(shí)也不應(yīng)忽略隱形血栓發(fā)生。

利益沖突聲明:作者聲明本文無利益沖突。