腹腔引流管管口滲液應(yīng)對方法的研究進(jìn)展

劉 敏

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科，湖北武漢，430030)

腹腔引流是腹部外科最常用、最重要的基本技術(shù)之一，它是通過手術(shù)的方法在腹腔內(nèi)放置引流管，將腹腔內(nèi)的滲血、滲液、膿液等引流到體外，促進(jìn)傷口愈合，避免繼發(fā)感染［1］。近年來，腹腔引流技術(shù)被廣泛運(yùn)用于不同原因所致大量腹水患者的輔助治療中，緩解了患者需要多次、反復(fù)穿刺放腹水造成的痛苦和精神壓力。但是在持續(xù)引流的過程中，臨床上經(jīng)常可見引流管管口滲液的情況，頻繁地更換敷料不僅增加了患者逆行感染和管道滑脫的風(fēng)險，同時也增加了患者和家屬的心理壓力，亦增加了醫(yī)療工作量。現(xiàn)將處理留置引流管管口滲液的應(yīng)對方法總結(jié)如下。

1 腹腔引流管置管現(xiàn)狀

外科手術(shù)后根據(jù)治療目的不同分為預(yù)防性腹腔引流和治療性腹腔引流。治療性腹腔引流是指在疾病狀態(tài)下，通過引流管引流出腹腔內(nèi)的積血、積液、積膿以達(dá)到治療的目的。預(yù)防性腹腔引流是通過引流以達(dá)到監(jiān)測、觀察及早期發(fā)現(xiàn)出血、吻合口瘺和胰瘺等情況，并對其進(jìn)行相應(yīng)的處理［1］。雖然研究［2］顯示在大多數(shù)如肝切除、膽囊切除、胰腺等手術(shù)中，是否執(zhí)行腹腔引流的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且目前也無較詳細(xì)及全面的腹腔引流管放置指南，但臨床醫(yī)生還是會根據(jù)經(jīng)驗及患者的具體病情來選擇放置腹腔引流管。

腹水是各種病因所致肝硬化失代償期最常見的并發(fā)癥，肝硬化腹水患者中5%～10%會發(fā)展為頑固性腹水［3］。目前臨床上單純用藥物治療療效并不理想，因此放置腹腔引流管引流腹水是一項重要的輔助治療手段，它可以在短期內(nèi)迅速緩解患者腹脹的痛苦，提升患者舒適度。

2 減少腹腔引流管管口滲液的方法

2.1 腹腔引流管的放置手法

在操作中常規(guī)會采用“Z”形進(jìn)針法，但對于腹壓高，腹壁脂肪層薄的患者來說仍會有滲液的情況發(fā)生。郭銘川等［4］采用腹膜外隧道法放置腹腔引流管，即引流管由切口置入后僅到達(dá)腹膜外，再于腹膜外鉆隧道旁開2～3 cm穿透腹膜入腹，使腹膜穿刺口與皮膚穿刺口的距離加大，這樣可有效避免由于腹內(nèi)壓較高導(dǎo)致的滲液發(fā)生。

2.2 選擇合適的管道

胡露等［5］指出使用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺引流，因?qū)Ч茌^細(xì)且柔軟，富有彈性，不易壓癟，與組織相容性好并且對患者創(chuàng)傷小，用藥方便，可作為選擇留置腹腔引流管的參考。但在實際運(yùn)用過程中筆者發(fā)現(xiàn)，由于中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)外接口處的固定底座會高于皮膚，因此要求操作者應(yīng)用正確手法粘貼固定敷料，每班交接班時及時查看固定敷料，以避免因固定不牢而出現(xiàn)的滲液問題。王珂等［6］則針對肝硬化肝癌術(shù)后頑固性腹水留置腹腔引流管滲漏的問題，專門設(shè)計了防滲漏的自制腹腔引流管，改良了腹腔引流管側(cè)孔的大小及布局，即距管口側(cè)3個側(cè)孔直徑約3 mm，遠(yuǎn)管口側(cè)3個側(cè)孔直徑縮小至1.5 mm，側(cè)孔間距1 cm，根據(jù)患者病情來合理選擇放置部位，可明顯減少引流管口滲液的發(fā)生。付召軍等［7］研制了一種新型引流輔助裝置，該裝置有助于引流管的調(diào)整，可避免引流管側(cè)孔增多帶來的側(cè)孔卡壓、堵塞等并發(fā)癥，其結(jié)合使用12個側(cè)孔引流管，可使引流更通暢，能在一定程度上減少引流管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生幾率。

2.3 減少引起腹內(nèi)壓增高的相關(guān)因素

對于腹腔置管后的患者，要保持其大便的通暢，預(yù)防感冒，如有咳嗽，可指導(dǎo)患者按壓腹腔穿刺處，起到緩沖作用，避免因劇烈咳嗽，用力大便等情況，防止腹腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致管口滲液。而對于肝硬化所致的頑固性腹水的患者，在《人血白蛋白用于肝硬化治療的快速建議指南》中推薦使用白蛋白聯(lián)合利尿劑用于肝硬化腹水的治療，可以顯著減少腹水再發(fā)生率［8］，從而降低腹腔內(nèi)壓力來減少管口滲液的情況發(fā)生。

2.4 保持腹腔引流管通暢

外科腹部大手術(shù)后留置的腹腔引流管容易被組織包裹或堵塞，出現(xiàn)引流不暢而導(dǎo)致管口滲液，因此保持引流管通暢非常重要。除了常規(guī)的保持管道正確擺放，防止扭曲受壓外，也會定期擠壓引流管，李水英等［9］采用了改進(jìn)的擠壓引流管的方法，即擠壓時一手用力壓住遠(yuǎn)離腹腔段引流管10～15 cm處，使引流管閉塞；另一手握成半拳狀擠壓靠近腹腔段引流管，快速擠壓；然后兩手同時放開，反復(fù)操作，此操作產(chǎn)生的瞬間負(fù)壓可達(dá)0.001 MPa，既能保持引流管通暢，又不會增加患者疼痛。如果堵塞物較大，用擠壓的方法無法解決，王有財?shù)龋?0］采用將無菌石蠟油注入引流管，用管徑較細(xì)的硬質(zhì)圓頭尿管伸入引流管，反復(fù)抽動，再試行旋轉(zhuǎn)管腔，一般均可疏通。如果是因為引流管側(cè)孔較少或側(cè)孔離腹壁內(nèi)側(cè)距離較遠(yuǎn)，或是因固定線過松導(dǎo)致引流管外移而導(dǎo)致引流不暢而發(fā)生的管口滲液，在將腹腔管及腹壁嚴(yán)格消毒后，重新給予側(cè)孔并調(diào)整引流管的位置，均可以疏通引流管來減少管口滲液。

3 留置腹腔引流管管口滲液的處理方法

3.1 泡沫敷料吸收滲液

泡沫敷料因具有高度的滲液吸收能力且可促進(jìn)肉芽組織的生長，故近來廣泛運(yùn)用于壓瘡、皮膚潰瘍等傷口的處理中。劉娜等［11］將康惠爾泡沫敷料作為換藥材料運(yùn)用于引流管口滲液中，因其由聚氨基甲酸和聚乙二醇多孔泡沫組成，內(nèi)層親水外層疏水，能充分吸收管口滲液，保持皮膚干燥，既減少了滲液所致的皮膚問題，也減少了換藥頻次，使患者更舒適。

3.2 水膠體敷料固定導(dǎo)管

石研等［12］報道水膠體敷料是一種新型創(chuàng)面敷料，因其透氣不透水的特性，可阻擋皮膚以外微生物，并能吸收滲液，保持穿刺部位的干燥。段平［13］也在文章中指出水膠體敷料中的三種水膠體成分以不同速度凝膠化，形成動態(tài)、長期的吸水系統(tǒng)，將其用于固定胸、腹腔導(dǎo)管，可以很好地吸收滲液，減少引流管滑脫的幾率。

3.3 使用造口袋收集滲液

已有的文獻(xiàn)報道中使用造口護(hù)理技術(shù)來收集管口周圍滲液，既可保護(hù)傷口周圍皮膚，也可提高患者滿意度。吳德全等［14］提出應(yīng)根據(jù)患者滲液的實際情況來選用不同型號與類型的造口袋引流滲液，有一個引流管滲漏的傷口宜選擇一件式泌尿造口袋。卞龍艷等［15］則是比較了兩種尿路造口袋使用法即尿路造口袋穿出法與尿路造口袋插入法收集引流管滲液的效果，得出在患者為非負(fù)壓引流的情況下使用尿路造口袋插入法更能保證患者在活動及改變體位時滲液無法漏出，患者的滿意度更高。陳沛等［16］在實際工作中總結(jié)出根據(jù)不同滲液量來選擇不同改良后的造口袋即應(yīng)用不同收集滲液裝置的組合來處理引流管口滲液。對于少量滲液，指24 h滲液量＜10 mL，每天至少需要1塊紗布但不超過3塊的，使用一次性造口袋即可；中量滲液，指24 h滲液量在10～20 mL，每天需要3塊或更多紗布的情況，可使用一次性造口袋聯(lián)合一次性負(fù)壓吸引器來收集；多量滲液，指24 h滲液量＞20 mL，每天需要更換1塊8 cm×8 cm棉墊的滲液，可使用一件式造口袋聯(lián)合橡膠奶嘴和一次性負(fù)壓吸引器來收集滲液。祝海香等［17］總結(jié)了在應(yīng)用深靜脈導(dǎo)管引流腹水出現(xiàn)管口滲液情況時，除了使用一次性造口袋外，還加用了透明密閉留置針敷貼及新型導(dǎo)管固定裝置施樂扣對導(dǎo)管進(jìn)行固定，既避免了漏液，也很大程度的降低了導(dǎo)管的脫出率。

3.4 構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)模式處理管口滲液

日常臨床工作中發(fā)現(xiàn)，單純依靠護(hù)士來解決引流管口滲液問題效果有時并不盡如人意。唐小麗等［18］指出構(gòu)建整合醫(yī)學(xué)模式，由責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、腫瘤?？谱o(hù)士、傷口造口治療師、心理咨詢師共同組成整合醫(yī)學(xué)小組，通過醫(yī)護(hù)聯(lián)合查房、個體化的心理咨詢等方式，結(jié)合患者的具體情況來分析導(dǎo)致引流管管口滲液的因素并及時做出相應(yīng)的處理，取得了較好的效果。

4 小結(jié)

目前臨床上處理腹腔引流管管口滲液的方法較多，隨著新型敷料的不斷出現(xiàn)，可以繼續(xù)嘗試使用新的材料或多種材料的優(yōu)化組合，護(hù)士可以結(jié)合患者的實際病情與患者的需求選擇更適合的方案。同時，在下一步的研究中可以著重于制定滲液處理指南，形成規(guī)范化管理，使臨床護(hù)士有章可循。