趙家良

(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)院眼科，北京 100730)

青光眼是常見(jiàn)的眼病，嚴(yán)重?fù)p傷患者的視功能。長(zhǎng)期以來(lái)，青光眼被認(rèn)定為全球首位不可逆的致盲性眼病[1]。即使在今天降眼壓藥物種類明顯增多、手術(shù)方法越來(lái)越優(yōu)化的情況下，這種狀況并沒(méi)有得到根本性改變。有資料估計(jì)，2020年全球原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)中眼盲人數(shù)達(dá)590萬(wàn)，原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle closure glaucoma，PACG)中眼盲人數(shù)達(dá)530萬(wàn)[1]。但值得注意的是，2020年世界衛(wèi)生組織在《世界視覺(jué)報(bào)告》[2]中指出，相當(dāng)比例的致盲性眼病患者在及時(shí)診斷和治療后不會(huì)致盲和視覺(jué)損傷。估計(jì)全球青光眼患者為6 400萬(wàn)人，其中僅有690萬(wàn)人(10.9%)報(bào)告由于病情嚴(yán)重而發(fā)生盲或中重度視覺(jué)損傷。因此有必要認(rèn)真分析青光眼患者發(fā)生眼盲和中重度視覺(jué)損傷的原因，及時(shí)采取有效措施，降低青光眼患者的視功能損傷程度，降低青光眼患者的盲和中重度視覺(jué)損傷的發(fā)生率，從而改變青光眼是全球首位不可逆的致盲性眼病的現(xiàn)狀。

在臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期仔細(xì)觀察后發(fā)現(xiàn)診斷不及時(shí)、治療不合理及隨診不規(guī)律是導(dǎo)致青光眼患者致盲的常見(jiàn)原因。

青光眼患者診斷不及時(shí)的情況相當(dāng)常見(jiàn)，這與青光眼的臨床特點(diǎn)、患者和家庭成員對(duì)青光眼的認(rèn)知程度及當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療條件和水平等多種因素有關(guān)。一些急性PACG在急性發(fā)作后由于就診不便，或者懷疑是胃腸道疾病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病而未能及時(shí)到眼科就診。急性PACG是眼科急診之一，需要爭(zhēng)分奪秒地妥善處理，及時(shí)將升高的眼壓降為正常。否則一次急性發(fā)作就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的視功能喪失，甚到失明。慢性PACG和POAG的過(guò)程隱匿，早期常常沒(méi)有明顯的令人警覺(jué)的癥狀。即使已經(jīng)發(fā)生眼壓升高和視功能損傷，也常常因?yàn)闊o(wú)癥狀而被患者忽視，直至病情發(fā)展到中晚期出現(xiàn)明顯的視功能損傷時(shí)才到眼科來(lái)就診。一些患者甚至在無(wú)意中將相對(duì)較好的一眼遮蓋后才發(fā)現(xiàn)另一眼幾近失明，再到醫(yī)院確診為青光眼，失去寶貴的治療機(jī)會(huì)。一些人具有明確的發(fā)生青光眼的高危因素，如青光眼家族史等往往被忽視，以至于發(fā)生幾代人都因急性PACG而導(dǎo)致失明的情況。在臨床中，一些醫(yī)師過(guò)多地注意青光眼患者有無(wú)癥狀和視功能改變，卻對(duì)各類青光眼發(fā)病的全過(guò)程缺少深刻認(rèn)識(shí)，因而沒(méi)有采用正確的篩查和早期診斷的方法。長(zhǎng)期使用的原發(fā)性青光眼分期方法加重了這種情況。例如急性PACG分為臨床前期、前驅(qū)期、急性期、間歇期、慢性期和絕對(duì)期，對(duì)于臨床前期的診斷往往是在一眼已經(jīng)診斷為急性PACG后，另一眼即使沒(méi)有癥狀才能診斷。其他各期的診斷都離不開(kāi)患者的癥狀。實(shí)際上在急性PACG發(fā)作之前，已有相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間已有淺前房和窄前房角等特征，可以引起眼科醫(yī)師的警覺(jué)。對(duì)于慢性PACG和POAG來(lái)說(shuō)，在發(fā)生視功能損傷之前就可能已經(jīng)出現(xiàn)眼壓升高等情況，也可以引起眼科醫(yī)師的警覺(jué)。

青光眼確診患者接受的治療方式不合理是導(dǎo)致眼盲和中重度視覺(jué)損傷的另一個(gè)常見(jiàn)原因。長(zhǎng)期以來(lái)，青光眼的治療目標(biāo)僅僅是將眼壓降到正常范圍內(nèi)，而沒(méi)有考慮到應(yīng)當(dāng)根據(jù)患眼的視盤(pán)和視野損傷狀況以及全身狀況，將眼壓降低到不再使病情進(jìn)一步惡化的目標(biāo)眼壓范圍內(nèi)[3]。在治療過(guò)程中，沒(méi)有根據(jù)患者的病情變化來(lái)確定原定的目標(biāo)眼壓是否恰當(dāng)而加以調(diào)整。一些患者和醫(yī)師對(duì)所用藥物了解不夠，因而不能在合適的時(shí)間給予恰當(dāng)?shù)闹委?。一些患者和醫(yī)師盲目地選擇手術(shù)治療，不能從患者的利益和病情來(lái)選擇最恰當(dāng)?shù)闹委煛Ｒ恍┗颊卟捎靡恍┋熜Р淮_切、似是而非的藥物進(jìn)行治療。臨床上眼壓測(cè)量、視盤(pán)和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層以及視野檢查是判斷治療效果的重要根據(jù)，但是一些醫(yī)療單位的在做這些檢查時(shí)比較粗糙，檢查的準(zhǔn)確性存疑，以至于很難以此來(lái)判斷目標(biāo)眼壓是否恰當(dāng)。

青光眼患者隨診不規(guī)律也是導(dǎo)致盲和嚴(yán)重視覺(jué)損傷的常見(jiàn)原因。一些患者以為沒(méi)有癥狀就是病情穩(wěn)定，只在有癥狀或視功能?chē)?yán)重受損時(shí)才去就診。一些患者以為做了青光眼手術(shù)就可以治愈青光眼，而不再定期隨診，以至于出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或病情惡化也不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。眼科醫(yī)師在處理青光眼患者時(shí)缺少隨診的安排。大多數(shù)青光眼患者屬于慢性病，目前多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師缺少對(duì)青光眼患者定期隨診的管理制度和安排。

綜上所述，改變青光眼是致盲性眼病現(xiàn)狀的主要措施是早期發(fā)現(xiàn)、合理治療和長(zhǎng)期隨診。

篩查和早期診斷青光眼早就受到注意，但是在人群中篩查青光眼患者往往難以獲得成功。即使一些早期青光眼患者看過(guò)眼科醫(yī)師，但還是沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)一些青光眼的早期體征而延誤了診斷。因此總結(jié)以往篩查和早期診斷青光眼的一些教訓(xùn)是很有必要的。以往篩查青光眼的對(duì)象常常為普通人群，而不是青光眼高危人群，因而篩查效率不高，缺少成本效益[4]。且常采用以人群為基礎(chǔ)的篩查，而忽視機(jī)會(huì)性篩查。所謂機(jī)會(huì)性篩查是患者因體檢或就診看其他眼病時(shí)，醫(yī)師經(jīng)過(guò)常規(guī)的眼科檢查而篩查或發(fā)現(xiàn)青光眼的一種方法。目前由于眼科亞?？品值锰?xì)，從事青光眼的亞?？漆t(yī)師不多，一些眼科醫(yī)師對(duì)青光眼的早期表現(xiàn)缺乏認(rèn)識(shí)，因而喪失了機(jī)會(huì)性篩查的機(jī)會(huì)。所用的篩查和早期診斷青光眼的指標(biāo)以眼壓測(cè)量、視盤(pán)檢查和視野測(cè)量為主，往往不能成功。眼壓升高雖然是青光眼的重要特征，但是相當(dāng)多患者的眼壓并不是總會(huì)在就診時(shí)間升高。對(duì)于視盤(pán)檢查過(guò)分強(qiáng)調(diào)杯盤(pán)比等定量或半定量指標(biāo)，而忽視了盤(pán)沿變窄和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損等定性指標(biāo)。早期的PACG和POAG可能沒(méi)有視野改變，因此應(yīng)用視野檢查也難于發(fā)現(xiàn)早期的青光眼病例。

為做好青光眼的篩查和早期診斷，加深對(duì)發(fā)生青光眼全過(guò)程的連續(xù)體概念的認(rèn)識(shí)非常有必要。對(duì)于PACG來(lái)說(shuō)，其前房角及視神經(jīng)變化是一個(gè)逐漸加重的連續(xù)體過(guò)程：1)原發(fā)性前房關(guān)閉疑似者，指前房角可能關(guān)閉者，這種眼的表現(xiàn)為前房淺，前房角窄，但沒(méi)關(guān)閉，因此眼壓并不升高。2)原發(fā)性前房角關(guān)閉，具有累及前房角功能的證據(jù)，如眼壓升高、周邊虹膜前粘連形成，或有以前急性眼壓升高的證據(jù)，如虹膜萎縮、晶狀體青光眼斑等。3)PACG，在PAC的基礎(chǔ)上發(fā)生視神經(jīng)結(jié)構(gòu)和功能損傷(視野缺損)。因此PACG的篩查和早期診斷關(guān)鍵是要發(fā)現(xiàn)原發(fā)性前房角關(guān)閉疑似者的特征，如前房是否變淺，特別是周邊前房是否變淺。臨床上可采用多種簡(jiǎn)便的方法，如手電筒照明及觀察虹膜投影，應(yīng)用裂隙燈顯微鏡采用van Herick法[5]判斷顳側(cè)周邊前房深度來(lái)發(fā)現(xiàn)淺前房。如果發(fā)現(xiàn)淺前房，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行診斷試驗(yàn)來(lái)證實(shí)前房角有無(wú)關(guān)閉，可以應(yīng)用前房角鏡檢查，明暗光線下超聲活體顯微鏡檢查，眼前節(jié)相干光斷層描掃等確定前房角是否關(guān)閉。如有前房角關(guān)閉，應(yīng)當(dāng)考慮是原發(fā)性前房角關(guān)閉或PACG。

POAG病情的變化過(guò)程也是一個(gè)逐漸加重的連續(xù)體概念：1)POAG疑似者，患眼沒(méi)有視神經(jīng)的結(jié)構(gòu)改變，也沒(méi)有視野缺損等功能改變，但有眼壓升高(如果眼壓＞21 mmHg，則為高眼壓癥)。2)視野缺損前POAG，視神經(jīng)出現(xiàn)輕度的青光眼性結(jié)構(gòu)改變，但是沒(méi)有相關(guān)的視野缺損，這種情況為早期青光眼。3)顯性POAG，具有視神經(jīng)異常和視野檢查所顯示的功能受損，這種情況已是中度或以上的青光眼。篩查和早期診斷POAG的關(guān)鍵應(yīng)當(dāng)是發(fā)現(xiàn)視野缺損前OAG。可通過(guò)應(yīng)用90D鏡聯(lián)合裂隙燈顯微鏡檢查，直接檢眼鏡檢查，計(jì)算機(jī)輔助的視神經(jīng)乳頭影像學(xué)檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)是否有視盤(pán)的改變，應(yīng)用眼底照相來(lái)發(fā)現(xiàn)視乳頭改變或視網(wǎng)膜神纖維層缺損。

篩查和早期診斷原發(fā)性青光眼還應(yīng)當(dāng)密切關(guān)注青光眼的高危人群，包括原發(fā)性青光眼患者的直系親屬，老年人群和高度近視患者。現(xiàn)在已有證據(jù)表明，在大于6 D的近視眼患者中，原發(fā)性開(kāi)角型青光眼患病率比普通人群要高10多倍[6]。

合理地治療青光眼是避免眼盲和嚴(yán)重視覺(jué)損傷的重要一環(huán)。目前，對(duì)于青光眼最根本的治療是控制眼壓，可以使用降眼壓藥物、激光或手術(shù)治療來(lái)實(shí)現(xiàn)。對(duì)于急性PACG，應(yīng)當(dāng)盡快地將眼壓控制到正常范圍內(nèi)。對(duì)于POAG和慢性PACG，合理治療應(yīng)當(dāng)包括：1)將每只患眼的眼壓控制到與該眼的視盤(pán)和視野改變相適應(yīng)的目標(biāo)眼壓范圍內(nèi)，而不是僅僅控制在正常眼壓范圍內(nèi)。目標(biāo)眼壓是使患者的視神經(jīng)損傷和視功能損傷不再進(jìn)展的最高眼壓值。應(yīng)當(dāng)根據(jù)每只患眼的具體情況來(lái)設(shè)定。一般地說(shuō)，如果治療前眼壓越低，視神經(jīng)損傷越重，視野缺損范圍越大，患者的年齡越大，設(shè)定的目標(biāo)眼壓就應(yīng)當(dāng)越低。如果全身有血管病變，目標(biāo)眼壓的設(shè)定應(yīng)當(dāng)更低一些。目標(biāo)眼壓在治療過(guò)程中應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情的進(jìn)展情況加以調(diào)查。2)盡量提高患者用藥的依從性：依從性指患者順從醫(yī)師用藥、復(fù)查和改變生活方式的行為。在實(shí)踐中，青光眼患者依從性差很普遍，究其原因，大多數(shù)青光眼是慢性病，長(zhǎng)期堅(jiān)持用藥十分不易；降眼壓治療對(duì)于視神經(jīng)改變和視野缺損來(lái)說(shuō)是預(yù)防性的；即使停止治療，所產(chǎn)生的后果常常延遲發(fā)生而不能引起患者的警覺(jué)；所采取的治療都有可能發(fā)生不良反應(yīng)。臨床醫(yī)師在治療中，應(yīng)當(dāng)不厭其煩地提高患者的依從性，包括讓患者充分了解病情，確定治療方案時(shí)讓患者參與，將患者用藥時(shí)間與其日常生活相適應(yīng)，要教會(huì)患者如何用藥，盡量減輕藥物的不良反應(yīng)，與患者的家屬或當(dāng)?shù)蒯t(yī)師配合，促使其提高用藥的依從性。

除急性PACG之外，極大多數(shù)青光眼是慢性病，因此需對(duì)青光眼患者進(jìn)行終身管理。這對(duì)從事青光眼專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員有更高的要求，加強(qiáng)隨診，做好持續(xù)性防治對(duì)于避免發(fā)生盲和嚴(yán)重的視覺(jué)損傷十分重要。青光眼的復(fù)查應(yīng)當(dāng)包括：1)詢問(wèn)病史，詢問(wèn)全身健康和用藥變化、視功能變化、用藥依從性、滴眼有無(wú)困難以及可能的不良反應(yīng)。2)臨床評(píng)估：評(píng)估視力或屈光不正變化，眼壓，新的前節(jié)病理改變及前房角解剖狀況的變化、視神經(jīng)的變化及視野的變化。

對(duì)青光眼的持續(xù)性防治取決于是否有能力評(píng)估治療效果，以及發(fā)現(xiàn)病情的不穩(wěn)定性，甚至惡化的情況。不穩(wěn)定PACG的指征包括前房角持續(xù)關(guān)閉，粘連形成和虹膜切除術(shù)失??；眼壓升高：房水引流不暢；視盤(pán)發(fā)生進(jìn)展性變化，出現(xiàn)視杯凹陷擴(kuò)大、新的視盤(pán)出血及盤(pán)沿變窄，視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損擴(kuò)大；經(jīng)重復(fù)測(cè)試發(fā)現(xiàn)視野缺損擴(kuò)大，程度加深。不穩(wěn)定的POAG的指征包括由于對(duì)所用的藥物不能耐受，依從性差，或者青光眼的病情惡化所致的眼壓升高；發(fā)生視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損擴(kuò)大，視杯擴(kuò)大，新的視盤(pán)出血，盤(pán)沿進(jìn)一步變窄等進(jìn)展性視神經(jīng)變化；經(jīng)重復(fù)測(cè)試發(fā)現(xiàn)視野缺損擴(kuò)大，程度加深。一旦在隨診中發(fā)現(xiàn)閉角型和開(kāi)角型青光眼出現(xiàn)這些不穩(wěn)定狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)將眼壓在原有控制的基礎(chǔ)上再降低25%，并且縮短隨診時(shí)間，根據(jù)病情嚴(yán)情嚴(yán)重程度、進(jìn)展的危險(xiǎn)因素及治療的資源，將隨診時(shí)間縮短為1～4個(gè)月。

為減少或避免青光眼患者的嚴(yán)重視覺(jué)損傷，應(yīng)當(dāng)通過(guò)綜合眼健康服務(wù)來(lái)提高青光眼的診治水平。綜合眼健康服務(wù)指對(duì)解決人生命全周期的所有眼病問(wèn)題的健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診斷、治療和處理的連續(xù)體進(jìn)行管理，在社區(qū)、初級(jí)、二級(jí)和三級(jí)醫(yī)療水平進(jìn)行整合、協(xié)調(diào)。其關(guān)鍵點(diǎn)是將青光眼防治納入眼健康促進(jìn)活動(dòng)中，使目標(biāo)人群了解防治青光眼重要性，在各級(jí)醫(yī)療水平關(guān)注青光眼的早期發(fā)現(xiàn)，有效地治療和處理疾病，加強(qiáng)視覺(jué)康復(fù)服務(wù)。雖然目前我們還不能治愈青光眼，但是合理地應(yīng)用現(xiàn)有的青光眼研究和臨床實(shí)踐的成果，是可以保障青光眼患者終生具有有用視功能的。強(qiáng)調(diào)青光眼是致盲性眼病，固然可以引起人們對(duì)青光眼的防治的重視，但是過(guò)分強(qiáng)調(diào)則會(huì)引起患者的恐懼和沉重的精神負(fù)擔(dān)，不利于青光眼的防治。

青光眼是可防可治的眼病。期望在幾年內(nèi)通過(guò)加強(qiáng)青光眼的早期診斷、合理治療和長(zhǎng)期隨診，盡量降低青光眼的致盲率；也期望今年幾年內(nèi)科技的創(chuàng)新性發(fā)展，如有關(guān)青光眼的分子生物學(xué)發(fā)展和人工智能的應(yīng)用，可以促進(jìn)青光眼的早期診斷，合理治療和長(zhǎng)期隨診。當(dāng)然，隨著眼科事業(yè)的發(fā)展，更理想的是要建立一支青光眼專業(yè)的篩查、醫(yī)療和管理的隊(duì)伍，加強(qiáng)青光眼患者的早期發(fā)現(xiàn)和合理治療，從而改變青光眼是首位致盲性眼病的現(xiàn)狀。