中國青光眼防治工作展望

王寧利，辛晨，張敬學(xué)，劉含若

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院，北京市眼科研究，北京 100005)

青光眼是全球首位不可逆性致盲眼病。隨著我國人口老齡化，青光眼患病率逐年增加。2020年是“視覺2020計(jì)劃”的收官之年，中國青光眼防治工作取得了長足進(jìn)展。但最新的世界視力報告仍指出，到2040年，世界青光眼患者將超過1億。據(jù)推算，截止至2020年我國青光眼患者可達(dá)2 100萬，約占世界青光眼患者的1/4，因青光眼致盲者接近600萬[1-2]。因此，2020年也將是未來艱巨而繁重的青光眼防治事業(yè)的開端之年。中國青光眼防盲治盲之路任重而道遠(yuǎn)。

1 有據(jù)可循的青光眼防治方案

我國青光眼專科醫(yī)師數(shù)量有限，不同地區(qū)診療水平存在較大差異，是導(dǎo)致我國青光眼診斷率低致盲率高的重要原因之一。2005年起，中國青光眼學(xué)組陸續(xù)出臺《中國青光眼工作指南》[3]，多項(xiàng)專家共識和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)以期能夠指導(dǎo)青光眼醫(yī)生的臨床工作，提高診療水平。在我國青光眼領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床研究成果陸續(xù)發(fā)表，我國青光眼專家在參與制定國際指南過程中積累大量關(guān)于指南制定流程和規(guī)則方面經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，2020年我國青光眼學(xué)組推出《中國青光眼指南(2020)》[4]。該指南是在收集了國際前沿的循證證據(jù)，以歐洲青光眼協(xié)會指南為基礎(chǔ)，整合本土豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和高質(zhì)量的研究成果，結(jié)合中國青光眼醫(yī)療的實(shí)際情況和所需要回答的問題，集眾人智慧而形成的具有中國特色的青光眼指南。該指南作為一種綱領(lǐng)性的文件，使我國未來青光眼篩、診、治工作有據(jù)可循。

這里要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)，在實(shí)際工作中，醫(yī)師在執(zhí)行指南的同時，更應(yīng)重視患者的價值取向，尊重個體特征。制訂個性化治療方案并不與遵從指南指導(dǎo)相沖突。

2 早篩早控是避免青光眼盲的關(guān)鍵

青光眼是一種不可逆性致盲眼病，發(fā)病相對隱匿。我國人口基數(shù)大，人們對于青光眼知曉率低，基層醫(yī)院缺乏青光眼醫(yī)師，對疾病診斷水平差異較大，導(dǎo)致青光眼患者的檢出率低。有數(shù)據(jù)顯示因延誤診斷而導(dǎo)致的青光眼盲約占全部青光眼盲患者的1/3。這也是導(dǎo)致青光眼致盲率居高不下的重要原因，給社會經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此實(shí)現(xiàn)對青光眼的早期篩查和準(zhǔn)確診斷就成為避免青光眼盲，保護(hù)青光眼患者視覺功能的關(guān)鍵。

2019年世界青光眼周，青光眼專家們提出“視神經(jīng)一張照，青光眼早知道”的青光眼篩查方法。但由于我國人群基數(shù)大，不同地區(qū)不同醫(yī)師間診療能力差異大，因此很難完成對如此龐大數(shù)量視神經(jīng)照片的準(zhǔn)確判讀。人工智能技術(shù)的進(jìn)步引領(lǐng)許多領(lǐng)域的創(chuàng)新與革命。近年來，人工智能在圖像識別領(lǐng)域的快速發(fā)展，為眼科乃至整個醫(yī)療領(lǐng)域都帶來了重大突破，應(yīng)用人工智能可以實(shí)現(xiàn)在短時間內(nèi)對大量醫(yī)學(xué)圖像高效、準(zhǔn)確的篩查和診斷。通過人工智能技術(shù)賦能眼科篩查的服務(wù)人群，從而提高篩查量，將“重治療”診療思路向“重篩查、重干預(yù)”逐步過度，有望實(shí)現(xiàn)眼科疾病防控端口前移和工作重心下沉。

目前，由我國研究團(tuán)隊(duì)研發(fā)的可以自動檢測眼底圖像的青光眼性視神經(jīng)改變的深度學(xué)習(xí)算法已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了人工智能識別過程的可視化[5]。相信在不遠(yuǎn)的未來，隨著人工智能的不斷發(fā)展和相關(guān)政策的進(jìn)一步完善，人工智能會帶來從篩查到診斷的全面革新，為整個眼科學(xué)的發(fā)展注入新的活力。

3 科技創(chuàng)新助力青光眼治療手段發(fā)展

3.1 青光眼微創(chuàng)手術(shù)有望成為未來青光眼手術(shù)治療的主要方式

二十余年來，青光眼微創(chuàng)手術(shù)在中國經(jīng)歷了引進(jìn)學(xué)習(xí)、推廣普及和創(chuàng)新發(fā)展的道路。雖然就青光眼微創(chuàng)手術(shù)的準(zhǔn)確定義尚有爭論，但目前認(rèn)為青光眼微創(chuàng)手術(shù)是指在保證結(jié)膜和鞏膜完整性的前提下，通過不同方法改善房水外流，最終達(dá)到降低眼壓目的侵入性手術(shù)操作。從這個定義出發(fā)，目前進(jìn)入我國臨床的青光眼微創(chuàng)手術(shù)包括小梁消融術(shù)，微導(dǎo)管引導(dǎo)下的內(nèi)路小梁切開術(shù)，內(nèi)路粘小管成形術(shù)，雙刃刀小梁切開術(shù)，XEN植入術(shù)和白內(nèi)障摘除+房角分離術(shù)。

雖然已有一級證據(jù)[6]證實(shí)，透明晶體摘除對原發(fā)性閉角型青光眼患者的有效性和經(jīng)濟(jì)效益優(yōu)于激光周邊虹膜切除術(shù)。但透明晶體摘除在中國的臨床應(yīng)用仍然缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持。鑒于我國不同地域社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，各地眼科機(jī)構(gòu)技術(shù)成熟程度、設(shè)備配置水平不同，患者意愿與需求存在差異，應(yīng)根據(jù)患者意愿審慎選擇使用透明晶體摘除手術(shù)治療閉角型青光眼。

對于原發(fā)性開角型青光眼患者，微導(dǎo)管引導(dǎo)下的小梁切開術(shù)和內(nèi)路粘小管成形術(shù)手術(shù)操作時間短，術(shù)后護(hù)理相對簡單，手術(shù)絕對成功率不劣于小梁切除術(shù)，手術(shù)安全性顯著高于小梁切除術(shù)[7-8]。再者，相較小梁切除術(shù)，上述手術(shù)方式更易同期完成白內(nèi)障摘除手術(shù)，因此逐漸被青光眼醫(yī)師接受。即將進(jìn)入臨床的國產(chǎn)微導(dǎo)管大幅降低手術(shù)成本，為微導(dǎo)管引導(dǎo)下的青光眼微創(chuàng)手術(shù)的推廣提供有利條件[9]。但在施行此類手術(shù)時我們同樣面臨一些難題和挑戰(zhàn)。如術(shù)后眼壓反跳問題。目前我們認(rèn)為其可能與睫狀體脫離、遠(yuǎn)端通路代償能力有限、毛果蕓香堿使用等因素有關(guān)。術(shù)后眼壓反跳持續(xù)時間與手術(shù)失敗率相關(guān)，因此及時發(fā)現(xiàn)和合理處理眼壓反跳是微導(dǎo)管引導(dǎo)下的青光眼微創(chuàng)手術(shù)術(shù)后應(yīng)特別關(guān)注的問題。再者就是如何優(yōu)化適應(yīng)癥選擇。大量研究[8,10-11]證實(shí)遠(yuǎn)端通路阻力增高也是導(dǎo)致原發(fā)開角型青光眼眼壓升高的重要因素。如何有效鑒別開角型青光眼患者阻力增高部位是挑戰(zhàn)世界青光眼醫(yī)師的難題。房水靜脈作為直觀觀察遠(yuǎn)端通路功能的體征可能作為評價手段[12-13]，在一定程度上輔助預(yù)測患者術(shù)后遠(yuǎn)期療效。

在先天性青光眼方面，微導(dǎo)管引導(dǎo)下的小梁切開術(shù)定位準(zhǔn)確，切開范圍充分，多項(xiàng)研究證實(shí)相較傳統(tǒng)小梁切開刀輔助下的小梁切開術(shù)，其手術(shù)成功率更高，安全性更好[14-16]。微導(dǎo)管引導(dǎo)下的小梁切開術(shù)可作為先天性和青少年青光眼患者的首選治療方案。

有報道將青光眼微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用于繼發(fā)性青光眼，如激素性青光眼[17]，Sturge-Weber綜合征[18]，假性剝脫征[19]等。但目前數(shù)據(jù)尚不能充分證實(shí)青光眼微創(chuàng)手術(shù)對繼發(fā)性青光眼的治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)小梁切除術(shù)，應(yīng)須謹(jǐn)慎選擇。

3.2 多種新型降眼壓藥物陸續(xù)上市，為青光眼醫(yī)師提供更多更優(yōu)選擇

藥物治療是青光眼治療的重要手段。除目前臨床上常使用的五類降眼壓藥物外，尋找治療效率更高、不良反應(yīng)更少、更便宜的降眼壓藥物是青光眼藥物研究的主要方向。伴隨基礎(chǔ)研究的快速發(fā)展，更多機(jī)制的抗青光眼藥物將陸續(xù)投放臨床。如作用于小梁網(wǎng)、schlemm管和血管內(nèi)皮細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)的降眼壓藥物[20]，可調(diào)控遠(yuǎn)端房水通路阻力的藥物[8]。另一方面，由于青光眼患者需終身用藥，每日用藥種類多，次數(shù)頻繁，使患者依從性下降，治療效果不理想。為克服上述問題，近年來一些緩釋型、植入式的青光眼藥物也進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段[21-22]，將為青光眼醫(yī)師提供更多更優(yōu)的選擇方案。

3.3 視神經(jīng)保護(hù)治療迎來曙光

神經(jīng)保護(hù)方面主要針對青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞死亡的相關(guān)機(jī)制開展，頗具前景。目前已有多種藥物進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。玻璃體注射QPI-1007(半胱氨酸天冬氨酸蛋白酶的一種siRNA)干預(yù)細(xì)胞凋亡途徑；睫狀神經(jīng)營養(yǎng)因子眼內(nèi)植入保護(hù)視網(wǎng)膜細(xì)胞；MRZ-99030(一種β淀粉樣蛋白聚集調(diào)節(jié)劑)局部用藥，用于治療β淀粉樣蛋白啟動的細(xì)胞損害。近年來針對NAD+水平降低和線粒體功能障礙開展的維生素B3補(bǔ)充療法也在動物水平和早期臨床實(shí)驗(yàn)取得了喜人成績[23-24]。

研究[25-26]顯示：多種類型干細(xì)胞均可被成功地誘導(dǎo)分化為視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，這些研究為青光眼干細(xì)胞治療帶來曙光。但目前干細(xì)胞治療青光眼仍存在很多障礙，如解決疾病持續(xù)進(jìn)展問題、保護(hù)新移植的神經(jīng)元和殘余的宿主神經(jīng)元的問題。

3.4 青光眼治療需要個性化和精準(zhǔn)化

青光眼發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，需要終身治療和管理?；颊叩膫€體特征，眼部因素，如不同患者視神經(jīng)抗損傷能力存在差異，全身因素，如是否存在易感基因、是否合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)改變、性格特征等均與青光眼的發(fā)病、病程進(jìn)展和治療方案制定密切相關(guān)。因此，在制定青光眼治療方案時應(yīng)充分考慮患者的個體特征和社會環(huán)境因素，以期能為患者提供“在正確的時間、正確的地點(diǎn)，給正確的人進(jìn)行正確的治療，得到正確的治療效果”的個性化精準(zhǔn)治療[8,27-28]。

4 青光眼的慢病管理模式

雖然青光眼治療方法已有長足發(fā)展，但其作為一種終身疾病，目前的醫(yī)療水平尚無完全治愈的可能。青光眼治療的最終目的是使疾病進(jìn)展減慢或停滯，使患者在存活期內(nèi)保持最小或無視功能損傷的狀態(tài)。因此參照近年來對高血壓和糖尿病等慢性疾病的管理模式，眼科醫(yī)師逐漸達(dá)成共識，采用慢病管理的思路和方法來對待青光眼。

這里應(yīng)當(dāng)明確，慢病管理不只涵蓋對青光眼患者的管理，也應(yīng)納入對青光眼有效的早期篩查和對青光眼高危人群的管理。加強(qiáng)科普宣傳教育，提高大眾對青光眼疾病的認(rèn)識水平，特別是使青光眼高危人群有意識地定期進(jìn)行眼科檢查，實(shí)現(xiàn)青光眼的早篩早治。就青光眼患者而言，原發(fā)性青光眼患者和先天性青光眼患者都應(yīng)該納入慢病管理的范疇。對于已控制原發(fā)病，但因房水循環(huán)受損而導(dǎo)致眼壓持續(xù)增高的繼發(fā)性青光眼患者，也應(yīng)考慮實(shí)行慢病管理。

青光眼的慢病管理強(qiáng)調(diào)對青光眼的終身管理，其內(nèi)容包括對高危人群的篩查和危險評估，基于青光眼患者治療依從性、全身和社會因素，以及眼部情況的視功能損害風(fēng)險預(yù)測和效果評估。青光眼慢病管理涉及的指標(biāo)多，需要對患者眼壓、視神經(jīng)眼底照、OCT和視野情況等數(shù)據(jù)進(jìn)行長期跟蹤，并分析其動態(tài)變化和相互聯(lián)系，評估患者青光眼進(jìn)展速度與預(yù)期壽命的關(guān)系，數(shù)據(jù)量巨大，要求信息整合處理能力強(qiáng)?？焖侔l(fā)展的人工智能與大數(shù)據(jù)技術(shù)為青光眼開啟了“互聯(lián)網(wǎng)+”的新型慢病管理模式。不僅能夠高效準(zhǔn)確地聯(lián)合處理分析眼壓、眼底像、OCT、視野和房角等眼部指標(biāo)[25]，還可以滿足患者對打破依從性、場景家庭化和決策精準(zhǔn)性的訴求，實(shí)現(xiàn)對患者長期全方位的個性化監(jiān)測和指導(dǎo)。在未來可能會出現(xiàn)專屬的青光眼私人醫(yī)生，根據(jù)對患者數(shù)據(jù)的智能化分析和風(fēng)險評估，依托分級化眼科協(xié)作體的縱向合作體系和醫(yī)防康復(fù)全方位的橫向服務(wù)系統(tǒng)，為患者提供個性化治療方案。

5 結(jié)語

在政府、全體眼科醫(yī)師和社會各界共同的努力下，我國青光眼防盲治盲工作已經(jīng)取得了較大進(jìn)展。但作為青光眼的患病大國和青光眼盲的重災(zāi)區(qū)，我國眼科醫(yī)師和防盲工作者仍肩負(fù)著讓更多青光眼患者最大程度享有看見權(quán)利的醫(yī)者使命，任務(wù)依然艱巨。在未來的工作中，我們有望突破青光眼篩查效率低、治療單一和重治療輕隨訪的問題，使中國青光眼防盲治盲工作走向標(biāo)準(zhǔn)化、智能化、精準(zhǔn)化和全周期化的新高度。