胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的翼狀肩胛的治療進(jìn)展

王天暢 馬振江 魯?shù)轮?李文韜 李濤 孫鑫 鄧遷 王金武

“肩胛骨的翼展”這一描述最早出現(xiàn)在250 多年前，是一種罕見(jiàn)但可極大限制患者生活能力的疾病，最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)為患側(cè)肩部疼痛和活動(dòng)受限。1837 年，Velpeau［1］首次描述了因前鋸肌麻痹而引起的肩胛骨的翼展，從此專(zhuān)家學(xué)者將翼狀肩胛歸為導(dǎo)致肩部功能障礙和疼痛的病因之一。肩關(guān)節(jié)是上肢與軀干鏈接的部分，也是上肢最大、最靈活的關(guān)節(jié)，可以進(jìn)行屈、伸、收、展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)的復(fù)合運(yùn)動(dòng)［2］。翼狀肩胛會(huì)導(dǎo)致肩胛骨失去貼胸的作用力，從而導(dǎo)致患肢完成上舉、外展、提拉及推動(dòng)物體等動(dòng)作受到限制，不僅使患者在日常生活中完成穿衣、梳頭等動(dòng)作時(shí)受阻，嚴(yán)重降低了患者的生活能力，而且翼狀肩胛的畸形有可能會(huì)影響患者的心理［3-7］。關(guān)于翼狀肩胛的報(bào)道，大多數(shù)文獻(xiàn)聚焦于其病因，很少有文獻(xiàn)系統(tǒng)地論述翼狀肩的治療方案。因此，本文在翼狀肩的病因、局部解剖的基礎(chǔ)上，主要對(duì)其治療方法等進(jìn)行綜述，并分析其優(yōu)劣。

一、病因

翼狀肩胛產(chǎn)生的原因是使肩胛骨貼在胸壁上的肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的失效，這使得肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并且在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)肩胛骨會(huì)明顯地向內(nèi)緣翹起，引發(fā)肩胛的翼狀畸形。這一結(jié)構(gòu)主要由三塊肌肉組成：前鋸肌、斜方肌和菱形肌。相關(guān)神經(jīng)的損傷導(dǎo)致其所支配的肌肉的麻痹是引起這一穩(wěn)定結(jié)構(gòu)失效的最常見(jiàn)原因［3］。最常見(jiàn)的三種類(lèi)型為：胸長(zhǎng)神經(jīng)支配的前鋸肌的損傷、脊柱附屬神經(jīng)的損害和肩胛背神經(jīng)支配的菱形肌的損傷［8-10］。目前的文獻(xiàn)報(bào)道中，胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷導(dǎo)致前鋸肌麻痹最為常見(jiàn)，且最常見(jiàn)的原因?yàn)閯?chuàng)傷及醫(yī)源性損傷［11-12］。此外，由于肩胛骨筋膜營(yíng)養(yǎng)不良、臂叢神經(jīng)損傷和肩胛骨異常（包括骨軟骨損傷或骨折）而導(dǎo)致的肩胛骨的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)廣泛的癱瘓也可產(chǎn)生翼狀肩胛［3］。其他原因如個(gè)人原因隨意性或習(xí)慣性引起的翼狀肩，也會(huì)導(dǎo)致肩胛骨翼狀突起［13］。

二、解剖學(xué)層面

胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹導(dǎo)致前鋸肌功能障礙是翼狀肩胛最常見(jiàn)的原因［5］。前鋸肌起源于第一到第九根肋骨上外側(cè)，止于肩胛骨的脊柱緣，是肩胛骨外圍的主要肌肉之一，其作用是在抬高手臂時(shí)將肩胛骨固定在胸壁上。前鋸肌是一塊有三個(gè)功能節(jié)段的闊?。荷瞎?jié)類(lèi)似一個(gè)圓柱體，起點(diǎn)位于第一和第二根肋骨，止于肩胛骨上中角的前緣，連接肩胛骨上角和前兩根肋骨，提供肩胛骨上角的穩(wěn)定性，在將手臂舉過(guò)頭頂時(shí)增加在肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)肩胛骨的穩(wěn)定性；中間部分起于第二到第四根肋骨，止于肩胛骨前內(nèi)側(cè)邊緣，連接肩胛骨的脊柱（內(nèi)側(cè)）邊界和第二、第三及第四根肋骨，參與肩關(guān)節(jié)的外展動(dòng)作；下節(jié)最大，起點(diǎn)位于第五到第九根肋骨，止于肩胛骨的下邊緣，將肩胛骨下角與第五到第十根肋骨相連，參與肩關(guān)節(jié)向上和向外旋轉(zhuǎn)［14］。這三個(gè)肌束的共同作用是使肩胛骨的內(nèi)緣緊貼胸壁，穩(wěn)定肩胛盂的位置，共同實(shí)現(xiàn)上肢的功能。前鋸肌麻痹會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍明顯受限及肩部持續(xù)的疼痛，后者會(huì)極大地降低肩部的力量和耐力，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能。

胸長(zhǎng)神經(jīng)是唯一支配前鋸肌的神經(jīng)，該神經(jīng)起源于C5 ～ C7 神經(jīng)根［4,15］，它在穿過(guò)前斜角肌和中斜角肌后沿著胸壁向下延伸。Gooding 等［3］在1827 年首次將其描述為呼吸外神經(jīng)，并報(bào)道了該神經(jīng)受損會(huì)導(dǎo)致肩胛骨的內(nèi)側(cè)翼展。胸長(zhǎng)神經(jīng)的平均長(zhǎng)度為27 cm，直徑為3 mm。整條神經(jīng)的走形位于前鋸肌的表面，并且在繞過(guò)外側(cè)胸壁時(shí)該神經(jīng)位置表淺，極易在外傷中受損［16-17］。其他引起胸長(zhǎng)神經(jīng)損傷的因素還包括患肢牽拉傷、臂叢神經(jīng)炎、醫(yī)源性損傷等原因［13］。

三、臨床表現(xiàn)

翼狀肩胛最初的癥狀是疼痛，疼痛會(huì)首先沿頸底部向肩胛和三角肌上方放射，10 ～ 14 d 后轉(zhuǎn)變?yōu)榧o(wú)力和肩胛攣縮［18］。在一些急性創(chuàng)傷的病例中，可以立即觀察到翼狀肩胛。大部分患者會(huì)表現(xiàn)為患側(cè)上肢疼痛、肩關(guān)節(jié)無(wú)力及活動(dòng)受限，這些癥狀會(huì)在患肢上舉過(guò)頭或者前推重物時(shí)加重。醫(yī)生在對(duì)翼狀肩胛的患者進(jìn)行檢查時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)患者在舉起患肢時(shí)便會(huì)引起肩胛骨的內(nèi)側(cè)翼展，且患者肩關(guān)節(jié)外展的活動(dòng)范圍會(huì)被限制在90°以下［2］。醫(yī)生檢查時(shí)用手穩(wěn)定肩胛骨可以減輕患者患側(cè)肩部的疼痛，并使患肢肩關(guān)節(jié)的屈曲和外展活動(dòng)得到改善。肌電圖被認(rèn)為是臨床評(píng)估前鋸肌麻痹的一個(gè)非常有價(jià)值的輔助檢查手段，因而在翼狀肩胛的診斷中被廣泛采用［18］。

四、治療

翼狀肩胛的治療可分為保守治療和手術(shù)治療。對(duì)于單獨(dú)的前鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛，采取保守治療即可獲得很好的療效。而對(duì)于保守治療無(wú)效、失敗或有其他特殊情況的病例來(lái)說(shuō)，及時(shí)采取適當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療對(duì)于患者治療的療效和疾病的預(yù)后都十分重要。對(duì)于保守治療采取的時(shí)機(jī)，專(zhuān)家學(xué)者已經(jīng)達(dá)成了共識(shí)；但是由于治療翼狀肩胛的外科術(shù)式很多并且在專(zhuān)家學(xué)者的研究中其對(duì)應(yīng)的療效各不相同，因此在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)外科醫(yī)生對(duì)于翼狀肩胛的手術(shù)治療術(shù)式的選擇及其可以取得什么樣的結(jié)果等問(wèn)題上一直是眾說(shuō)紛紜［19］。

（一）保守治療

在患者確診為胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的翼狀肩胛后，即可根據(jù)患者實(shí)際情況來(lái)制定合理的診療計(jì)劃。據(jù)大量文獻(xiàn)報(bào)道，絕大多數(shù)患者可以在2 年內(nèi)自行恢復(fù)。對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，保守治療通常可以獲得非常好的效果，達(dá)到肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)和肩胛骨翼展的消失，不過(guò)許多患者在患側(cè)肩部仍長(zhǎng)期存在輕微的不適。因此對(duì)于保守治療的方案，專(zhuān)家學(xué)者已經(jīng)達(dá)成了明確的共識(shí)，即胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹首先應(yīng)進(jìn)行6 ～ 24 個(gè)月的保守治療，大多數(shù)病例在此期間通常會(huì)使用肩帶固定肩關(guān)節(jié)來(lái)避免過(guò)量過(guò)度的肩部運(yùn)動(dòng)［3,5］。盡管在早期此方法取得了成功，但是由于此方法患者依從性較差，絕大多數(shù)病例并不能完全得到預(yù)期治療效果，因此單純使用傳統(tǒng)肩帶來(lái)固定肩關(guān)節(jié)做為保守治療期間避免肩關(guān)節(jié)過(guò)度過(guò)量活動(dòng)的方法已經(jīng)逐漸失去了人們的青睞［20］，隨著人類(lèi)社會(huì)進(jìn)入大數(shù)據(jù)時(shí)代，傳統(tǒng)肩帶結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)和人工智能技術(shù)，當(dāng)患者活動(dòng)范圍過(guò)大或者佩戴的時(shí)長(zhǎng)不夠時(shí)可以通過(guò)連接的裝置提醒患者，從而增加患者的依從性。

（二）手術(shù)治療

在6 ～ 9 個(gè)月的保守治療失敗后，對(duì)胸長(zhǎng)神經(jīng)的初步神經(jīng)探查術(shù)和神經(jīng)松解術(shù)在早期具有良好的療效；當(dāng)翼狀肩在保守治療12 ～ 24 個(gè)月內(nèi)仍無(wú)好轉(zhuǎn)時(shí),及時(shí)的手術(shù)治療可以為患者提供良好的治療效果［4,21］。外科治療翼狀肩胛的主流術(shù)式為外科重建術(shù)，該術(shù)式主要可分為三種：直接用筋膜移植或懸吊法將肩胛骨固定于肋骨或脊椎棘突上的靜態(tài)穩(wěn)定術(shù)；將胸大肌胸骨頭轉(zhuǎn)位至肩胛骨下極或筋膜移植增強(qiáng)的動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)；做為其他手術(shù)失敗后的挽救性術(shù)式——肩胛胸壁關(guān)節(jié)融合術(shù)。 三種外科重建術(shù)中，動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)由于可以改善功能，緩解疼痛和消除翼狀肩胛而最受外科醫(yī)生的歡迎。動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)根據(jù)胸大肌胸骨頭固定方法的不同又可分為直接移植術(shù)和間接移植術(shù)，這兩種術(shù)式都顯示出了各自的優(yōu)點(diǎn)。其中使用半腱肌肌腱作為延長(zhǎng)胸大肌的移植物進(jìn)行間接移植手術(shù)與現(xiàn)有的手術(shù)相比，在治療效果、術(shù)后復(fù)發(fā)率等方面顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)。其他外科治療方法如神經(jīng)外科手術(shù)可將其他神經(jīng)移植至胸長(zhǎng)神經(jīng)，對(duì)于臂叢神經(jīng)損傷的患者可以很好的恢復(fù)其肩胛骨的功能。

1.胸大肌胸骨頭直接移植術(shù)：對(duì)于不適合保守治療或保守治療失敗的患者，可以對(duì)其采取外科手術(shù)治療［19］。手術(shù)方法包括肌肉移植、胸長(zhǎng)神經(jīng)松解術(shù)、肩胛胸融合術(shù)和神經(jīng)移植。當(dāng)前國(guó)際上認(rèn)可度最高的術(shù)式是自體胸大肌轉(zhuǎn)移動(dòng)態(tài)重建法，即動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)。該手術(shù)方法由Tubby等［17］在1904 年首次提出，Tubby 提出胸大肌胸骨頭部分的解剖結(jié)構(gòu)及功能與前鋸肌相似，因而可以部分或完全替代前鋸肌的功能。該術(shù)式的操作方法是將患側(cè)胸大肌的胸骨頭部分轉(zhuǎn)移固定至肩胛骨下角，代替功能障礙的前鋸肌，使移位的肩胛骨受到牽拉而復(fù)位。Tubby 在一個(gè)7 歲的女孩身上應(yīng)用了此種術(shù)式，術(shù)后使她可以將手臂舉過(guò)頭頂并可以完成“像擊劍一樣向前推手臂”的動(dòng)作。2000 年P(guān)ovacz 等［22］在解剖時(shí)發(fā)現(xiàn)正常人的胸大肌肌腱可以游離出足夠的長(zhǎng)度，這個(gè)結(jié)論合理的支持了胸大肌胸骨頭可直接轉(zhuǎn)移到肩胛骨下角并牽拉固定肩胛骨的手術(shù)方法，他將這種固定的手術(shù)方式稱(chēng)為直接轉(zhuǎn)移法［22］。至此，該術(shù)式被廣大臨床醫(yī)生采納，該種手術(shù)不需要額外切取患者自身的筋膜、肌腱或是采用異體肌腱，可減少醫(yī)源性損傷并縮短手術(shù)時(shí)間。然而，在長(zhǎng)期隨訪的病例中發(fā)現(xiàn)，用于延長(zhǎng)的胸大肌胸骨頭在移植后由于缺乏血供、長(zhǎng)期磨損等原因出現(xiàn)松弛、退變，致使術(shù)后胸大肌的牽拉力量減弱，最終導(dǎo)致了翼狀肩胛的復(fù)發(fā)。此外，這種術(shù)式還被多次報(bào)道具有廣泛的并發(fā)癥，包括肩胛骨胸大肌轉(zhuǎn)移附著失敗、術(shù)后感染、不理想的術(shù)后體態(tài) （尤其是女性的乳房不對(duì)稱(chēng)）和肩胛粘連性囊炎等。進(jìn)行動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)還可以使用胸小肌和菱形肌作為移植物，但是據(jù)報(bào)道兩者的治療效果均不如使用胸大肌有效。

2.胸大肌胸骨頭間接移植術(shù)：直接轉(zhuǎn)移法可能并不適用于所有病例。由于個(gè)體的差異，胸大肌可能由于長(zhǎng)度不夠而無(wú)法用來(lái)在肩胛骨上鉆孔并固定。直接移植后的胸大肌會(huì)承受過(guò)度的張力，從而限制早期功能鍛煉，這可能導(dǎo)致胸椎外側(cè)或內(nèi)側(cè)神經(jīng)失去作用和活動(dòng)受限。胸大肌胸骨頭間接移植法，是一種將從闊筋膜或腘繩肌上取下的自體肌腱作為移植物移植到胸大肌上作為胸大肌胸骨頭連接的一部分，進(jìn)而協(xié)助胸大肌牽拉固定肩胛骨的手術(shù)方法［3］。這種術(shù)式由于在恢復(fù)肩胛骨功能方面顯示出了巨大的優(yōu)勢(shì)，逐漸受到外科醫(yī)生的歡迎。Marmor 和Bechtol［23］最先使用并報(bào)道了這種方法，他們使用闊筋膜作為延長(zhǎng)胸大肌胸骨頭的移植物進(jìn)行間接移植術(shù)，結(jié)果顯示這種術(shù)式的治療效果良好。然而，有報(bào)道稱(chēng)闊筋膜作為移植物也會(huì)發(fā)生拉伸和磨損，隨著時(shí)間的推移一些患者會(huì)出現(xiàn)翼狀肩的復(fù)發(fā)［18］。半腱肌肌腱也被認(rèn)為是重建手術(shù)中理想的肌腱移植物，Li等［24］的研究表明，在間接轉(zhuǎn)移術(shù)中相比于使用闊筋膜做為移植物而言，使用半腱肌肌腱做為移植物治療胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹所致翼狀肩胛的手術(shù)效果更好。Li 等［24］認(rèn)為作為移植物半腱肌肌腱與闊筋膜相比更具優(yōu)勢(shì)，原因如下：首先，半腱肌肌腱通常是一個(gè)直徑為3 ～ 5 mm 的堅(jiān)固的圓柱形肌腱，其強(qiáng)度遠(yuǎn)大于直徑為10 mm 的闊筋膜。其次，半腱肌肌腱修復(fù)結(jié)構(gòu)使移植物的重量增加了一倍。因此移植物的強(qiáng)度和固定的穩(wěn)定性顯著提高，這使得患者可以在早期進(jìn)行功能訓(xùn)練，以避免肩部長(zhǎng)時(shí)間不運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)僵硬，減少轉(zhuǎn)移的肌腱與周?chē)M織的粘連，防止肩部運(yùn)動(dòng)功能的喪失。再次，半腱肌肌腱通常足夠長(zhǎng)（15 ～ 22 cm），可以在取材后縫合回自身，確保術(shù)后還能恢復(fù)完整的結(jié)構(gòu)和功能。同時(shí)，移植肌腱和胸骨頭部之間的廣泛縫合可以使其與胸大肌充分接觸，這大大增加了移植肌腱的存活率。最后，半腱肌肌腱是通過(guò)膝蓋下一個(gè)美觀的切口獲得的，這種手術(shù)方法對(duì)外觀的影響很小，可以減少供區(qū)疼痛，并限制移植部位的并發(fā)癥率。因此，可以認(rèn)為用半腱肌肌腱作為延長(zhǎng)胸大肌胸骨頭的移植物進(jìn)行間接移植是一種非常有前途的手術(shù)方法。

3.其他手術(shù)治療:肩胛胸椎融合通常是作為動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)失敗、彌漫性神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的肩胛翼展或常規(guī)肌肉移植禁忌時(shí)所使用的術(shù)式。Bizot 等［25］報(bào)道了10 例肩胛胸骨融合的病例，結(jié)果顯示效果良好，因此肩夾胸椎融合可作為動(dòng)力肌位轉(zhuǎn)移術(shù)失敗時(shí)的首選選擇。Bizot 等報(bào)道在鋸肌麻痹引起的翼狀肩胛的病例中，肩胛胸椎融合術(shù)后肩部活動(dòng)仍會(huì)受限，活動(dòng)范圍僅恢復(fù)到正常人的1/3，外展僅比術(shù)前增加了20°的活動(dòng)范圍［25］。且此種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生率很高。Bizot 等報(bào)道的10 例病例中的并發(fā)癥包括3 例愈合失敗、2 例胸腔積液和1 例肩關(guān)節(jié)凍結(jié)。結(jié)果顯示肩胛胸椎融合術(shù)在實(shí)際操作中很難融合在恰當(dāng)?shù)奈恢茫倚g(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)性差，并發(fā)癥發(fā)生率高，因此認(rèn)為此種術(shù)式在前鋸肌麻痹的治療中不應(yīng)作為首選手術(shù)方法。微神經(jīng)外科技術(shù)是一個(gè)正在發(fā)展的領(lǐng)域，有專(zhuān)家學(xué)者成功使用神經(jīng)移植術(shù)將其他神經(jīng)移植到胸長(zhǎng)神經(jīng)上，解決肩胛骨的翼展問(wèn)題［3］。他們將胸背神經(jīng)轉(zhuǎn)移到胸長(zhǎng)神經(jīng)上，獲得了良好的治療效果。該研究表明胸背神經(jīng)外側(cè)分支的長(zhǎng)度和數(shù)量都與胸長(zhǎng)神經(jīng)相似，因此可以成功地移植到胸長(zhǎng)神經(jīng)上。神經(jīng)移植術(shù)可以使損傷的胸長(zhǎng)神經(jīng)的功能得到恢復(fù)，這對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的全面恢復(fù)十分重要，因此這種治療方案可以作為因臂叢神經(jīng)損傷而導(dǎo)致翼狀肩胛時(shí)的首選。神經(jīng)移植相對(duì)于肌肉移植的優(yōu)勢(shì)是可以完全保留原位肌肉的生物力學(xué)特性。對(duì)于由前鋸肌撕脫傷（源自肩胛骨或移位的下盂唇骨折）引起的肩胛骨翼狀隆起的罕見(jiàn)病例，早期手術(shù)修復(fù)效果良好。

五、總結(jié)

胸長(zhǎng)神經(jīng)麻痹而導(dǎo)致的翼狀肩胛會(huì)極大限制患者的生活能力，并且可伴隨肩部疼痛和活動(dòng)受限?；诂F(xiàn)今的醫(yī)療手段，保守治療能夠解決部分患者存在的功能障礙；但在保守治療沒(méi)有效果的前提下，手術(shù)治療是較好的選擇，可根據(jù)患者具體的情況選取手術(shù)方式，盡可能恢復(fù)患者肩部的功能。相信隨著醫(yī)療水平的不斷提高，治療方式會(huì)不斷創(chuàng)新，為患者提供更全面精確的治療方案。