張國(guó)紅 付庭帥 張 琛 向 益 張 清△

1.湖北省中醫(yī)院徐家棚分院 (湖北 武漢， 430061) 2.湖北中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)臨床學(xué)院 3.湖北省中醫(yī)院光谷分院

肝臟是人體最大的消化腺，也是最大的腺體，參與人體主要的蛋白質(zhì)、糖類、脂質(zhì)的代謝，是體內(nèi)重要的代謝器官[1]。在命名名稱上，肝代謝性疾病，亦或是代謝性肝病這些名稱之中，其基本的生理病理和癥狀并沒有顯著的差異[2]。在2020年的國(guó)際專家共識(shí)中代謝相關(guān)脂肪性肝病(MAFLD)取代2009年的共識(shí)提出的非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)[3]，成為影響全球人類健康的慢性肝臟疾病。因此，重新認(rèn)識(shí)運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)MAFLD的治療具有重要的臨床意義。本文圍繞運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療對(duì)MAFLD影響，查找近年來國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道，針對(duì)該疾病的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MAFLD概況

包括遺傳性代謝性肝病(包括肝豆?fàn)詈俗冃缘?與獲得性代謝性肝病。MAFLD是獲得性代謝性肝病的一種常見類型；相比于MAFLD，它不再考慮酒精或其他合并的肝臟疾病。主要指機(jī)體因后天各種非外界因素破壞或干擾了正常肝臟的代謝和生化，導(dǎo)致肝生化代謝障礙，糖類及脂質(zhì)堆積，進(jìn)而廣泛影響到全身，臨床表現(xiàn)為脂肪肝、肝炎等的一種病理過程。截止到新共識(shí)提出前，MAFLD已經(jīng)影響到了全球四分之一的人口[4]，我國(guó)MAFLD發(fā)病率平均為20.09%[5]。隨著日益增長(zhǎng)的肥胖人群與快節(jié)奏的生活方式，該病的患病率每年都在大量的增長(zhǎng)。

現(xiàn)階段，運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法可以讓代謝異常的機(jī)體達(dá)到康復(fù)，采用消除功能障礙的預(yù)防和診斷進(jìn)而進(jìn)行評(píng)估、治療和訓(xùn)練，使MAFLD患者最終能重返社會(huì)勞動(dòng)[6]。隨著康復(fù)治療理念的提出，除藥物與手術(shù)的治療方案外增加了其他可選擇的治療方案，對(duì)患者治療效果有一定的提升[7]。

2 MAFLD臨床治療現(xiàn)狀

目前由于MAFLD的提出，其相關(guān)的藥物、運(yùn)動(dòng)、免疫、手術(shù)、康復(fù)等治療手段大多都仍舊是針對(duì)MAFLD上所進(jìn)行的改進(jìn)，暫時(shí)還沒有特效的藥物，只能對(duì)癥治療[3,4]。通過查閱文獻(xiàn)了解到，目前肝移植仍然是治療非酒精性脂肪肝中肝功能失代償及終末期肝病最有效的手段[8-10]。此外，還有其他治療途徑，包括肝細(xì)胞誘導(dǎo)和肝細(xì)胞移植[11]、腸道菌群移植[12]、膽酸治療[13]、飲食規(guī)劃[14]、西藥控制胰島素抵抗，調(diào)整脂質(zhì)代謝[15,16]等。在我國(guó)目前除開器官移植系列手術(shù)、特殊系列藥物等治療，運(yùn)動(dòng)康復(fù)是繼飲食干預(yù)治療后較為有效的治療手段。

3 MAFLD運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療概況

3.1 現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù) 根據(jù)共識(shí)指出，MAFLD患者肥胖、久坐和糖尿病為高風(fēng)險(xiǎn)因素[4]，該疾病亦有可能與維生素D缺乏有關(guān)，維生素D的缺乏可能只是眾多導(dǎo)致該疾病最明顯的因素之一[17]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法對(duì)改善MAFLD患者的脂質(zhì)和糖代謝有明顯的作用，同時(shí)也要保證運(yùn)動(dòng)與飲食能夠相互協(xié)同，這樣才能達(dá)到恢復(fù)與治療的效果[18]。有文獻(xiàn)指出運(yùn)動(dòng)通過控制患者體重，增強(qiáng)肌力與肌肉耐受力，改善患者的平衡性、協(xié)調(diào)性，體重的減輕還可以改善心血管，調(diào)整內(nèi)環(huán)境，降低糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化等疾病的風(fēng)險(xiǎn)[19,20]，另外，即使疾病的發(fā)生與維生素D的合成有緊密的關(guān)系，戶外活動(dòng)對(duì)維生素D的合成也有幫助。根據(jù)MAFLD中西醫(yī)診療指南[21,22]，在參與運(yùn)動(dòng)的同時(shí)也要注意因運(yùn)動(dòng)后過量補(bǔ)充的能量[23]問題。近年來，我國(guó)針對(duì)MAFLD患者的運(yùn)動(dòng)建議可大致分為有氧運(yùn)動(dòng)和無(wú)氧運(yùn)動(dòng)[24]。

3.1.1 有氧運(yùn)動(dòng) 可以增加機(jī)體吸收進(jìn)入、傳輸遞送和使用氧氣能力的耐力性訓(xùn)練[25]，是一種能夠明顯提高身體有氧代謝能力的鍛煉方法。該方法簡(jiǎn)單方便、容易且易執(zhí)行，根據(jù)指南指導(dǎo)，常見的有氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有瑜伽、慢跑、步行、游泳、健身操等[26,27]。筆者查閱文獻(xiàn)認(rèn)為該方法能循序漸進(jìn)地改善MAFLD體內(nèi)骨骼肌細(xì)胞對(duì)堆積的脂質(zhì)和糖類的代謝，對(duì)胰島素抵抗有抑制作用。同時(shí)，運(yùn)動(dòng)可使脂蛋白脂肪酶(IPI)活性提高，從而增加肝糖原分解[28]及三酰甘油(TG)的代謝[29]，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已有較好的證實(shí)結(jié)果[30,31]。

3.1.2 無(wú)氧運(yùn)動(dòng) 是相對(duì)有氧運(yùn)動(dòng)而言，肌肉在缺少氧氣的狀態(tài)下以一定速度進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)。無(wú)氧運(yùn)動(dòng)大部分是負(fù)荷強(qiáng)度高、爆發(fā)力強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)。常見的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目有快短跑、定量舉重、定距投擲、定點(diǎn)跳高、立定跳遠(yuǎn)、5 min俯臥撐、長(zhǎng)時(shí)間肌肉收縮等。查閱資料認(rèn)為無(wú)氧運(yùn)動(dòng)是迅速燃燒體內(nèi)能量的有效途徑，但疾病的治療需要長(zhǎng)期的堅(jiān)持，通過外界劇烈運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)烈刺激，加快脂質(zhì)代謝，迅速激活體內(nèi)腫瘤壞死因子-(LEP)、抵抗素(ADSF)等生長(zhǎng)因子，該系列因子的激活亦能促進(jìn)對(duì)類胰島素生長(zhǎng)因子IGF-1的激活，增加胰島素的敏感性，明顯地改善患者癥狀。

3.2 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)方式 傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)大多是以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，使用包括針刺艾灸、火罐、氣功功法、推拿按摩等非口服藥物療法來進(jìn)行康復(fù)治療。中醫(yī)傳統(tǒng)功法鍛煉首先推薦的是太極拳，其次是八段錦等常見功法[21]，另外養(yǎng)生站樁及氣功療法等相關(guān)研究報(bào)道較少，其原理大致與有氧運(yùn)動(dòng)有緊密的聯(lián)系，亦可控制人體自身呼吸的平衡與規(guī)律，改善通氣量和血液循環(huán)，加快脂質(zhì)和糖類代謝，平衡二者來達(dá)到調(diào)節(jié)異常代謝的目的[22]。近年有人提出新的截?cái)嗯まD(zhuǎn)法的功法進(jìn)行鍛煉[32]，穴位埋線的治療方法[33]，也有人相繼報(bào)道中藥參與康復(fù)治療，輔以針灸針刺運(yùn)動(dòng)療法綜合改善患者病情[34]。其效果仍需在未來得以驗(yàn)證，筆者認(rèn)為傳統(tǒng)功法符合機(jī)體運(yùn)動(dòng)的規(guī)律及生長(zhǎng)環(huán)境，且不必借助復(fù)雜的儀器而達(dá)到防治疾病的作用，應(yīng)該大力推廣與應(yīng)用。

3.3 運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方 運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方是由運(yùn)動(dòng)處方師依據(jù)運(yùn)動(dòng)處方需求者康復(fù)評(píng)定的一系列測(cè)評(píng)結(jié)果，以特定的原則和運(yùn)動(dòng)目的，形成系統(tǒng)及個(gè)性化的防治疾病的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)方案[35]。

3.3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)的醫(yī)學(xué)評(píng)定 在開具運(yùn)動(dòng)處方前，對(duì)患者或患病人群進(jìn)行系統(tǒng)及客觀的康復(fù)評(píng)定對(duì)接下來醫(yī)師開具運(yùn)動(dòng)處方有不可忽視的作用?？祻?fù)評(píng)定的內(nèi)容詳細(xì)程度、數(shù)據(jù)客觀程度、評(píng)定系統(tǒng)程度等直接影響到開具項(xiàng)目的訓(xùn)練內(nèi)容，進(jìn)而直接影響運(yùn)動(dòng)后的效果。同時(shí)建議在每一個(gè)運(yùn)動(dòng)周期結(jié)束后進(jìn)行康復(fù)評(píng)定，有助于處方醫(yī)師對(duì)治療效果及下一階段的治療方案進(jìn)行整體的把握。

針對(duì)該疾病，評(píng)定或納入需要康復(fù)的患者的標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)于實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)，基于新共識(shí)取消了對(duì)飲酒的要求，因此在包括飲酒外的非藥物及外界損傷導(dǎo)致的肝臟組織顯微鏡下脂肪變性的患者都是MAFLD運(yùn)動(dòng)康復(fù)納入的金標(biāo)準(zhǔn)[36]。除此之外其他的實(shí)驗(yàn)室檢查如血脂、肝功能、生化等不明原因異常的也應(yīng)該納入運(yùn)動(dòng)康復(fù)的范疇，此外也不應(yīng)該忽視該疾病中醫(yī)辨證分型具體納入指標(biāo)應(yīng)該參考最新的診療方案[37]。在評(píng)定運(yùn)動(dòng)療效時(shí)也應(yīng)該采用上述實(shí)驗(yàn)室檢查標(biāo)準(zhǔn)客觀地評(píng)價(jià)處方訓(xùn)練項(xiàng)目的療效性。

3.3.2 運(yùn)動(dòng)處方開具原則 MTT模式。主要指醫(yī)學(xué)診斷(Medical)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)(Training)以及精準(zhǔn)治療(Therapy)這三個(gè)方面來制定運(yùn)動(dòng)處方。該模式以合理、準(zhǔn)確、規(guī)范地的理念，提高臨床運(yùn)動(dòng)療效，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[38]。

FITT-VP模式。該模式主要指通過頻率(Frequency)、強(qiáng)度(Intensity)、時(shí)間(Time)、類別(Type)、總量(Volume)、進(jìn)度(Progression)這六個(gè)方面來制定運(yùn)動(dòng)處方。該模式從多個(gè)方面規(guī)定了患者在運(yùn)動(dòng)中的所有細(xì)節(jié)，偏向?yàn)樘幏结t(yī)師系統(tǒng)地制定一套完整的運(yùn)動(dòng)方案為運(yùn)動(dòng)療效提供一套理論基礎(chǔ)[39]。

中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)處方。該模式主要通過中醫(yī)四診：望聞問切，對(duì)患者體質(zhì)進(jìn)行整體的評(píng)估，各處方醫(yī)師可根據(jù)自身的理論基礎(chǔ)采用不同的辨證體系，如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、陰陽(yáng)八綱辨證等，判定出患者的證型或體質(zhì)，根據(jù)證型分別制定具有中醫(yī)特色的傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)處方[40]。

3.3.3 運(yùn)動(dòng)處方內(nèi)容 參考美國(guó)體育醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)和中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)協(xié)會(huì)針對(duì)早期慢性糖尿病有氧快速健身鍛煉的運(yùn)動(dòng)指南，認(rèn)為MAFLD同樣也是一種完全適用該系列鍛煉運(yùn)動(dòng)指南的運(yùn)動(dòng)鍛煉，美國(guó)體育醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)在聲明中建議：患者每周平均反復(fù)進(jìn)行至少兩次時(shí)長(zhǎng)為150 min的中等或低中強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(40%～60%最大平均耗氧量)包括徒步快速行走、舞蹈、園林藝術(shù)、家庭清潔等；至多進(jìn)行中高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)(>60%最大平均耗氧量)包括上坡跑、山地競(jìng)走、快速攀巖、山地自行車項(xiàng)目、定高跳水及定距游泳、羽毛球快打等，并且參加鍛煉的患者每個(gè)人每周至少3次運(yùn)動(dòng)鍛煉，且其中每相鄰2次健身有氧運(yùn)動(dòng)中所持續(xù)時(shí)間的平均重力和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之間數(shù)值間隔不能偏離超過2 d。

除了適量增加身體有氧量和運(yùn)動(dòng)量的無(wú)氧訓(xùn)練，MAFLD早期還可以建議適量選擇參加中等(50%最大重復(fù)1次的運(yùn)動(dòng)量)至中等以及高強(qiáng)度(75%～80%最大重復(fù)1次的運(yùn)動(dòng)量)的高抗壓和高阻抗力的快速的無(wú)氧運(yùn)動(dòng)，每周可至少進(jìn)行2～3次，且盡量控制持續(xù)時(shí)間在2 h以內(nèi)?？箟盒宰枇﹀憻捠雇ㄟ^對(duì)身體運(yùn)動(dòng)、肌肉收縮過程中某一個(gè)對(duì)抗阻力的肌群施加單一或特定的運(yùn)動(dòng)阻力或抗阻力(其中可能也會(huì)包括自身位于身體內(nèi)的重量或外來身體阻力物的負(fù)荷)來達(dá)到鍛煉數(shù)塊肌肉，增加脂肪代謝的目的。可以利用不同重量的啞鈴對(duì)不同部位的抗阻肌肉練習(xí)，同時(shí)患者日常訓(xùn)練中可加入彈力帶及振動(dòng)桿等各種能夠讓學(xué)員進(jìn)行任何負(fù)重且不妨礙學(xué)員進(jìn)行阻力動(dòng)作訓(xùn)練的任何物體，根據(jù)不同的身體能力范圍，一般可以規(guī)劃進(jìn)行5～10個(gè)具體的阻力動(dòng)作，涉及訓(xùn)練不同阻力肌群，每個(gè)具體阻力動(dòng)作每天可至少重復(fù)3組以上，每組可以重復(fù)10～15次[41]。

在上述基礎(chǔ)上，適當(dāng)結(jié)合傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)的“升、降、開、合、內(nèi)、外、動(dòng)、靜”八法，配合呼吸及意念活動(dòng)，以達(dá)到養(yǎng)精神，調(diào)情志，秘陰陽(yáng)等綜合調(diào)節(jié)作用。MAFLD患者多數(shù)以肥胖合并其他代謝性疾病居多，因此在整體的把握上中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)擁有較大的優(yōu)勢(shì)，陳凈殊在呂仁和及陳漢玉老師的“十八段錦”和“羅漢功”基礎(chǔ)上改良的運(yùn)動(dòng)對(duì)MAFLD中心肥胖患者具有一定的療效[42]；針對(duì)血脂、糖尿病、高血壓等合并基礎(chǔ)疾病的患者，改良八段錦、氣功、改良太極拳等對(duì)這些指標(biāo)的調(diào)控都具有臨床意義[43]，在運(yùn)動(dòng)頻率上，主張1周至少3～5次，能夠最好的達(dá)到治療效果[40]。

上述的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方親可針對(duì)不同的MAFLD患者進(jìn)行一定程度的改動(dòng)，但最終的治療方案筆者認(rèn)為并不會(huì)改變太多。通常，臨床上將患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)與飲食、生活作息同時(shí)進(jìn)行要求與規(guī)劃，包括規(guī)律的作息、低脂低糖飲食、有氧無(wú)氧復(fù)合運(yùn)動(dòng)方案等綜合控制體重和病情。運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法為患者避免手術(shù)、降低醫(yī)療費(fèi)用、提高生活質(zhì)量擁有不可或缺的作用[44]。

3.3.4 有關(guān)禁忌證方面 運(yùn)動(dòng)療法的益處是明顯且有效的，需要因人而異，根據(jù)臨床的各種情況制訂詳細(xì)的運(yùn)動(dòng)處方。在開具處方之前還需要仔細(xì)詢問患者的病情，詳細(xì)詢問既往病史，了解其是否有無(wú)禁忌證，進(jìn)行全面且標(biāo)準(zhǔn)的檢查與評(píng)定。對(duì)于存在靜息血壓值過高、視網(wǎng)膜下脫落及其他等微血管病變、糖尿病、心臟病或素體虛弱的患者必須警惕因運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良反應(yīng)，針對(duì)骨質(zhì)疏松、骨關(guān)節(jié)病的患者還需要聽取?？漆t(yī)生的建議。

4 展望

在2020年前，國(guó)內(nèi)外MAFLD的相關(guān)指南和共識(shí)仍舊在不斷更新，歐美及其他國(guó)家的指南主要是以歐美或當(dāng)?shù)厝俗鳛檠芯亢陀懻摰膶?duì)象，這樣的標(biāo)準(zhǔn)是否適合中國(guó)本土人群尚不得而知。目前，新的指南提出更適合臨床診療流程的標(biāo)準(zhǔn)，用以適合國(guó)際大部分病例的診斷與治療，通過傳統(tǒng)及現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的結(jié)合，以及前人的經(jīng)驗(yàn)，相信MAFLD在我國(guó)能夠得到更好的治療。