李夢緣 劉 汶

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 (北京， 100010) 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)

慢性乙型肝炎(CHB)是指由乙型肝炎病毒持續(xù)感染引起的肝臟慢性炎癥性疾病，可分為HBeAg陽性及HBeAg陰性CHB[1,2]，臨床可見乏力、食欲減退、腹脹、肝區(qū)不適等，根據(jù)不同癥狀表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等病證。其病因病機(jī)復(fù)雜，病程較長，病位主要在肝，可涉及脾、腎、膽、胃、三焦等臟腑，病性本虛標(biāo)實(shí)，治療時當(dāng)注意陰陽、氣血、臟腑功能等的調(diào)節(jié)，可分為肝膽濕熱證、肝郁脾虛證、瘀血阻絡(luò)證、肝腎陰虛證、脾腎陽虛證等證型[2]。角藥是基于四氣、五味、升降沉浮、歸經(jīng)等中藥藥性的三味中藥的組合應(yīng)用形式，通過配伍作用可實(shí)現(xiàn)提高療效、減毒等效果，是辨證治療的體現(xiàn)[3,4]。因CHB病因病機(jī)復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，故對CHB治療中常用的角藥進(jìn)行總結(jié)，以期豐富CHB的臨床治療思路。

1 行氣活血

1.1 柴胡、香附、川芎 柴胡，味辛苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，可行行氣疏肝解郁之功；香附，味辛微苦甘，性平，歸肝、脾、三焦經(jīng)，可行疏肝行氣解郁之效；川芎，味辛，性溫，歸肝、膽、心包經(jīng)，可行氣止痛。三者配伍味辛苦性平，共奏疏肝解郁、行氣止痛之效。此角藥方也是柴胡疏肝散的核心組成，可用于治療氣滯、氣郁型CHB。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，柴胡疏肝散聯(lián)合α-干擾素治療CHB患者有助于改善臨床癥狀，二者均可上調(diào)腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6水平，通過免疫激活清除病毒，以協(xié)同作用提高抗病毒作用[5]。加味柴胡疏肝散聯(lián)合恩替卡韋治療CHB較單用恩替卡韋在改善肝功能、提高HBV DNA轉(zhuǎn)陰率等方面有一定的優(yōu)勢[6]。

1.2 柴胡、白芍、當(dāng)歸 柴胡可行疏肝解郁之功；白芍，味苦酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛之功；當(dāng)歸，味甘辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，可活血、補(bǔ)血、止痛等。三者配伍味辛苦，性主平，共奏疏肝養(yǎng)血之功，肝體陰而用陽，三藥合用既可養(yǎng)肝體，又可助肝用，氣血兼顧。此角藥方也是逍遙散的核心組成，可用于治療肝郁脾虛型CHB。現(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)，逍遙散加減聯(lián)合恩替卡韋治療肝郁脾虛型CHB對降低HBV DNA復(fù)制率、改善肝功能及臨床表現(xiàn)有一定的作用[7]。逍遙散加味治療CHB具有改善患者肝臟功能及臨床癥狀的作用，這可能與下調(diào)CD4+CD25+Treg細(xì)胞亞群的水平有關(guān)[8]。

1.3 當(dāng)歸、赤芍、川芎 當(dāng)歸可行活血、補(bǔ)血、止痛之功；赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，有散瘀止痛之效；川芎可通達(dá)氣血，以行氣活血止痛。三者配伍味辛苦，性溫，共奏活血止痛之效，可通暢血脈。此角藥方也是膈下逐瘀湯、血府逐瘀湯等的重要組成，可用于瘀血阻絡(luò)型CHB的治療?，F(xiàn)代臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，膈下逐瘀湯聯(lián)合恩替卡韋治療瘀血阻絡(luò)型CHB患者可改善其血清肝纖維化指標(biāo)[9]。戚璐等[10]對截止2018年9月發(fā)表的有關(guān)其他藥物聯(lián)合血府逐瘀湯治療CHB肝纖維化的隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行了Meta分析，得出常規(guī)治療聯(lián)合血府逐瘀湯治療CHB肝纖維化可改善患者肝功能及肝纖維化指標(biāo)。

2 利濕化濕

2.1 茵陳、梔子、大黃 茵陳味苦辛，性微寒，歸脾、胃、肝、膽經(jīng)，可行清熱利濕、利膽退黃之功；梔子味苦，性寒，歸心、肺、三焦經(jīng)，有清利濕熱之效，引導(dǎo)濕熱下行；大黃味苦，性寒，歸脾、胃、大腸等經(jīng)，可清熱、利濕、退黃，以暢濕熱下行之通路。三者配伍味苦性寒，利濕與瀉熱同擅，可令濕熱自二便而出。此角藥方也是茵陳蒿湯的藥物組成，可用于治療肝膽濕熱型CHB。現(xiàn)代臨床試驗(yàn)表明，加味茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療CHB患者濕熱型黃疸，在改善臨床癥狀、凝血指標(biāo)、肝功能情況、肝纖維化指標(biāo)等方面有一定的作用[11]。茵陳蒿湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療濕熱中阻型重度CHB在緩解臨床癥狀、改善肝功能等方面療效優(yōu)于單用常規(guī)西藥[12]。

2.2 滑石、茵陳、黃芩 滑石味甘淡，性寒，歸膀胱、肺、胃經(jīng)，可行利尿、清熱解暑之功，以促濕熱之邪自小便而除；茵陳可使?jié)駸嵯滦?，有利膽退黃之效；黃芩味苦，性寒，歸肺、膽、脾等經(jīng)，可清熱燥濕、瀉火解毒等。三者配伍味主苦，性寒，清熱與祛濕并行，共奏利濕清熱解毒之效。此角藥方也是甘露消毒丹的核心藥物，可用于肝膽濕熱型CHB的治療?，F(xiàn)代臨床研究發(fā)現(xiàn)甘露消毒丹加減聯(lián)合還原型谷胱甘肽治療CHB患者有助于減輕臨床表現(xiàn)、改善肝功能、縮短療程等[13]。江明潔等[14]通過對甘露消毒丹治療CHB相關(guān)臨床研究進(jìn)行分析提出甘露消毒丹治療CHB的抗病毒作用相關(guān)研究仍待進(jìn)一步完善。

2.3 石菖蒲、白豆蔻、藿香 石菖蒲，味辛苦，性溫，歸心、胃經(jīng)，芳香走竄，可化濕開胃；白豆蔻，味辛，性溫，歸肺、脾、胃經(jīng)，可化濕行氣、溫中止嘔；藿香，味辛，性微溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，可芳香化濕、和中止嘔等。三者配伍味辛苦，性溫，共奏芳香化濁、醒脾和中之效，作用靈動。此角藥方也是甘露消毒丹的重要組成部分，可用于治療濕蘊(yùn)型CHB。

3 調(diào)補(bǔ)陰陽

3.1 生地黃、枸杞子、當(dāng)歸 生地黃，味甘，性寒，歸心、肝、腎經(jīng)，可行滋養(yǎng)腎陰之功；枸杞子，味甘，性平，專入肝腎經(jīng)，有平補(bǔ)腎精、肝血之效；當(dāng)歸之甘辛能補(bǔ)能行，補(bǔ)血活血之功兼?zhèn)?，與生地、枸杞配伍可在補(bǔ)益之中增強(qiáng)靈動之性，避免滋膩。三藥配伍味甘，性平，共奏滋補(bǔ)肝腎之效。此角藥方也是一貫煎的核心組成，可用于治療肝腎陰虛型CHB。現(xiàn)代臨床試驗(yàn)表明，一貫煎加減聯(lián)合抗病毒治療對氣陰不足型CHB的臨床療效優(yōu)于單用抗病毒治療[15]。

3.2 附子、干姜、甘草 附子，味辛甘，性大熱，歸心、腎、脾經(jīng)，擅于溫補(bǔ)脾腎之陽，可行回陽救逆、補(bǔ)火助陽之效；干姜，味辛，性熱，入脾、胃、腎、心、肺經(jīng)，主入中焦脾胃，為溫暖中焦之主藥，有溫中散寒，回陽通脈之效；甘草，味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，可助附、姜補(bǔ)脾益氣，同時可減輕附子毒性，防止附、姜二藥燥烈之性過甚。三藥配伍味辛甘，性大熱，共奏溫補(bǔ)脾腎之效。甘草、干姜二藥可組成甘草干姜湯，此角藥方又是四逆湯的藥物組成，也是附子理中湯的核心部分，可用于治療脾腎陽虛型CHB。現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，加味茵陳四逆湯對幼鼠肝纖維化有一定預(yù)防作用，通過CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化幼鼠接受不同劑量加味茵陳四逆湯的預(yù)防給藥后可出現(xiàn)在不同程度肝臟炎癥、肝纖維化程度、脾臟癥狀的減輕，加味茵陳四逆湯的抗纖維化作用可通過抑制TGF-β1/Smads信號通路TβRI、Smad3的表達(dá)使Collagen Ⅰ和Collagen Ⅲ的表達(dá)下調(diào)來實(shí)現(xiàn)[16]。

4 結(jié)語

CHB屬中醫(yī)“脅痛”、“黃疸”等范疇，病機(jī)轉(zhuǎn)化復(fù)雜，辨證分型多樣，臨床診療中常用方劑包括逍遙散、膈下逐瘀湯、茵陳蒿湯、甘露消毒丹、一貫煎、附子理中湯等。探尋CHB常用角藥組合可更加深入地認(rèn)識這一疾病，豐富其臨床治療方案。CHB常用角藥可從治氣血、治濕、治陰陽角度進(jìn)行分類，有助于提高CHB治療的靈活用藥。