王靖（天津市第一中心醫(yī)院器官移植科，天津 300192）

隨著全球人口的迅速老化，我國也進入了老齡化社會，老年患者對延長生命和生活質(zhì)量的需求也越來越高。近年來肝衰竭的比例逐漸增加，隨著肝移植技術(shù)的日臻成熟，高齡已不再被視為肝移植的禁忌證。美國肝病協(xié)會和移植協(xié)會在2013 年成人肝移植受者評估指南中也提到，年齡≥70 歲并非肝移植的禁忌證［1］。但是由于老年人臟器功能低下，生理儲備力降低，且多合并其他器官功能障礙，因此高齡肝移植受者需要承受更大的風險。本文就本中心近年來年齡≥70 歲高齡患者肝移植受者的臨床護理經(jīng)驗進行總結(jié)，報告如下。

1 臨床資料

自2016 年1 月至2018 年12 月完成公民心臟死亡器官捐獻年齡≥70 歲肝移植受者22 例，其中男性18 例，女性4 例，平均年齡為（72.1±2.2）歲。22 例患者中乙肝肝硬化9 例，丙肝肝硬化1 例，酒精性肝硬化1 例，自身免疫性肝硬化5 例，隱源性肝硬化6 例。其中合并原發(fā)性肝癌12 例，合并糖尿病5 例，合并膽囊炎膽石癥2 例，合并高血壓1 例，合并冠心病1 例，行二次肝移植1 例，合并肝性腦病7 例，合并腹水12 例。術(shù)前均簽署了醫(yī)院倫理委員會的知情同意書，術(shù)后常規(guī)使用他克莫司+嗎替麥考酚酯+潑尼松的三聯(lián)免疫抑制治療，重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）滯留時長為（6.27±2.50）d。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 術(shù)前評估：由于高齡肝病患者容易伴隨其他器官疾患，尤其是心臟疾患，研究結(jié)果顯示［2］，高齡肝移植受者的主要死亡原因分別為心血管事件（30.77%）、腦血管事件（23.08%）及肺部感染（15.38%）。因此除常規(guī)化驗檢查外，重點評估心臟功能射血分數(shù)以及肺功能情況，必要時行冠脈造影檢查。由于患者患病時間較長及年齡較大，故要根據(jù)患者耐受程度合理安排，根據(jù)檢查結(jié)果評估患者的手術(shù)風險和耐受程度。

2.1.2 保證患者營養(yǎng)供給：臨床研究認為，術(shù)前營養(yǎng)狀況較好者，移植預后更為理想［3］。目前，針對肝移植手術(shù)的術(shù)前評估多采用肝功能CTP（Child-Turcotte-Pugh）分級和終末期肝病模型（model for end stage liver disease，MELD）評分，蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是肝移植（liver transplantation，LT）受者術(shù)前最常見的合并癥，老年患者尤為突出，其會導致患者免疫系統(tǒng)功能低下、術(shù)后并發(fā)癥及病死率增加、生活質(zhì)量降低、住院時間及費用提高等后果，與患者的臨床預后密切相關(guān)［4-5］。做好患者營養(yǎng)風險指數(shù)的評估，保證蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物的供給，血氨正常的患者每日蛋白質(zhì)攝入量應為1.0 ～1.2 g/kg，有腹水的患者限制水鈉的攝入，對進食困難的患者根據(jù)醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)，根據(jù)治療方案合理建立靜脈通路，盡早為患者留置PICC 導管，保證營養(yǎng)的供給。

2.1.3 術(shù)前準備：指導患者進行深呼吸和咳嗽咳痰訓練、床上排便等，吸煙的患者指導戒煙，并根據(jù)醫(yī)囑做好合血、抗菌藥物的過敏試驗、皮膚和腸道準備等，并注意觀察患者睡眠情況，因患者肝臟功能障礙，慎用助眠藥物，術(shù)前取下活動的假牙。

2.1.4 心理護理：由于老年患者患病時間較長以及老年人認知功能和心理變化的特點，做好患者和家屬的心理支持，提高他們對手術(shù)的認識和信心，因肝臟移植費用較高，老年患者通常會因增加兒女經(jīng)濟負擔、年齡等原因而對手術(shù)有所顧慮，通過敘事的方法鼓勵患者表達內(nèi)心的想法，護理人員耐心傾聽并且進行心理疏導，介紹手術(shù)過程，減輕患者焦慮緊張的情緒，以達到積極配合的心理狀態(tài)。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 皮膚護理：除一般護理外，重點加強患者皮膚護理，老年患者皮膚彈性差，受壓部位給予賽膚潤按摩身體受壓部位每日3 次，保持患者皮膚清潔干燥。

2.2.2 導管的護理：嚴格落實尿管、中心靜脈導管等集束化護理套餐的內(nèi)容，注意無菌操作，動作輕柔，做好各種腹腔引流管和T 型管的維護，觀察引流液的性質(zhì)、顏色變化，本組患者出現(xiàn)膽瘺1 例，給予黎氏管沖洗后好轉(zhuǎn)。

2.2.3 用藥護理：術(shù)后需要長期服用抗排斥反應藥物，在飲食上也應當注意以免影響這些藥物的濃度［6］。詳細記錄患者服用藥物治療的具體效果，因老年患者記憶力減退，家庭協(xié)助有助于患者正確服藥。服藥期間注意觀察藥物不良反應。

2.2.4 神志狀態(tài)：手術(shù)后神志錯亂較常發(fā)生于老年外科患者［7］，因患者的年齡，以及術(shù)前服用多種藥物、合并多種內(nèi)科疾病等多種因素，加之術(shù)中和術(shù)后應用大劑量的激素，術(shù)后神志錯亂發(fā)生率大大增加，因此對老年患者應注意觀察神志恢復和精神狀態(tài)的情況。肝移植患者術(shù)前既往無睡眠障礙，術(shù)后睡眠紊亂的出現(xiàn)常為繼發(fā)性應激反應［8］，為患者創(chuàng)造安靜的住院環(huán)境，保證患者睡眠，病情允許下鼓勵家庭成員參與看護，必要時遵醫(yī)囑給予藥物干預。本組病例中2 例患者出現(xiàn)譫妄癥狀，給予調(diào)整免疫抑制劑的用量和鎮(zhèn)靜等處理后癥狀消失。

2.2.5 觀察循環(huán)和呼吸系統(tǒng)癥狀：心臟并發(fā)癥和急性肺栓塞也是老年外科患者主要和致命并發(fā)癥［7］，往往是由于低氧、低鉀、肝功能不全、手術(shù)時間長、長期臥床等原因。術(shù)后應注意觀察心電示波的改變，血壓、血糖的波動，每日進行動靜脈脈沖壓力系統(tǒng)2 次，每次20 min，以預防術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生。密切觀察患者痰液的顏色和性質(zhì)、有無胸痛、呼吸困難及胸片的變化，術(shù)后協(xié)助患者早期活動，早期離床，合理安排補液量和速度等，本組患者均未出現(xiàn)心衰、肺栓塞等并發(fā)癥。

2.2.6 保證患者營養(yǎng)的攝入：本組患者術(shù)后均給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑口服，老年患者咀嚼困難、味覺功能下降、腸蠕動減慢，加之術(shù)后膽汁引流和服用免疫抑制劑等多種因素，影響患者營養(yǎng)的攝取，食物應細、松、軟以便于消化吸收，少食多餐。

2.2.7 心理護理：老年患者往往存在溝通意愿差、固執(zhí)、依從性低等特點，護理人員應耐心做好患者的解釋和勸慰，尊重患者，鼓勵患者參與自己的醫(yī)療護理計劃，指導家屬營造良好的家庭支持，幫助患者培養(yǎng)新樂趣，安排新生活，提高自我護理的意識。

3 討 論

目前肝移植受者的年齡上限逐漸上升，高齡受者（＞70 歲）的比例也呈逐年上升的趨勢［9］，由于高齡患者自身特點，癥狀出現(xiàn)隱蔽或不典型，更容易出現(xiàn)各種感染，本組患者出現(xiàn)膽瘺1 例、肺感染5 例、腹腔感染2 例、膽道吻合口狹窄2 例、肝賢綜合征2 例。因此老年患者做好嚴格的術(shù)前評估和風險篩查，密切觀察患者的病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，正確合理使用免疫抑制劑，術(shù)后給予足夠的營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，根據(jù)老年患者的心理特點做好心理護理等精細化護理，可大大提高患者術(shù)后成功率。