趙南南 張洪亮

佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江省佳木斯市 154000

HIPPO信號(hào)通路成分首次在果蠅中被學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于其在生物發(fā)育過程中發(fā)揮重要作用，近年來逐漸成為研究熱點(diǎn)。在哺乳動(dòng)物體內(nèi)HIPPO信號(hào)通路通過調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡、分化和干細(xì)胞自我更新來控制包括心臟在內(nèi)的許多器官的發(fā)育和內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡[1]，其核心成分是高度保守的，由絲氨酸/蘇氨酸激酶級(jí)聯(lián)、轉(zhuǎn)錄協(xié)同激活因子和DNA結(jié)合蛋白組成。HIPPO通路在激酶級(jí)聯(lián)激活后，蛋白激酶Mst1/2與適配器蛋白SALV相互作用，使許多蛋白質(zhì)[包括SALV、大型腫瘤抑制因子(Lats1/2)和Lats1/2相互作用蛋白MOB1]發(fā)生磷酸化，進(jìn)而抑制促生長(zhǎng)活性激活蛋白(Yes-associated protein，YAP)和轉(zhuǎn)錄協(xié)同激活因子與PDZ結(jié)合基序(Taz)的活性，使Yap和Taz在細(xì)胞質(zhì)內(nèi)保留或降解。相反，當(dāng)HIPPO通路上游激酶失活時(shí)將導(dǎo)致Yap和Taz向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移，在細(xì)胞核內(nèi)與包括Tead1-4在內(nèi)的各種轉(zhuǎn)錄因子相互作用，誘導(dǎo)下游靶基因激活，產(chǎn)生促使細(xì)胞增殖、分化和遷移的作用[1]。綜上所述，HIPPO信號(hào)通路的主要功能是調(diào)節(jié)細(xì)胞增殖、凋亡和分化和限制成年動(dòng)物的器官和組織生長(zhǎng)。

1 HIPPO通路與心臟發(fā)育

心臟是胚胎發(fā)育過程中形成的第一個(gè)有功能的器官。它通過血管將充滿氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的血液輸送到組織，以滿足其他器官發(fā)育。心臟發(fā)育不完全則不能向機(jī)體輸送足夠的血液，從而導(dǎo)致機(jī)體病理改變。Hippo信號(hào)通路在心肌三層結(jié)構(gòu)(心肌層、心外膜層和心內(nèi)膜層)的細(xì)胞中均有表達(dá)，在心臟發(fā)育過程中發(fā)揮著重要作用。

1.1 HIPPO通路與心肌 心肌細(xì)胞的增殖對(duì)心肌的正常生長(zhǎng)至關(guān)重要。研究表明，Hippo信號(hào)通路在心臟發(fā)育過程中通過調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞增殖來維持哺乳動(dòng)物心臟的正常大小[2-4]。為了研究Hippo通路在心臟發(fā)育中的作用，Heallen等人采用基因失活的方法刪除胚胎小鼠心臟中的SALV、Mst1/2和Lats2，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在這些突變體中心臟的整體模式不變，但是出現(xiàn)心肌細(xì)胞增殖、小梁擴(kuò)張和心肌增厚，最終導(dǎo)致心臟異常增大[2]。Xin等人研究發(fā)現(xiàn)YAP缺失可導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖受損，發(fā)生致死性心臟發(fā)育不良和心肌層嚴(yán)重變??；相反，心肌細(xì)胞特異性活化的YAP(YapS112A)的過度表達(dá)會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞增殖增強(qiáng)，進(jìn)而導(dǎo)致新生小鼠心臟過度生長(zhǎng)[3]。von Gise等人使用Tnnt2Cre系誘導(dǎo)活化的Yap(YapS127A) 過度表達(dá)出現(xiàn)外周出血、心臟腫大和劇烈的心肌過度生長(zhǎng)導(dǎo)致心腔閉塞，最終導(dǎo)致E15.5的胚胎死亡[4]。Monroe等人研究發(fā)現(xiàn)在成人心肌細(xì)胞中過度表達(dá)活化的YAP(αMHCCre-ERT2；YAP5SA)導(dǎo)致增殖增加，進(jìn)而導(dǎo)致心室壁增厚和心功能改善，且Yap5SA過表達(dá)可通過增加胚胎心臟增強(qiáng)劑在成人心臟中的可及性，誘導(dǎo)成人心肌細(xì)胞進(jìn)入胚胎細(xì)胞狀態(tài)[5]。這些研究表明，YAP在心臟發(fā)育過程中發(fā)揮著促進(jìn)心肌細(xì)胞增殖、組織生長(zhǎng)、心臟增大的調(diào)節(jié)作用。與Yap在心臟中公認(rèn)的作用相反，Taz的作用還沒有被廣泛研究。最近，Xin等人發(fā)現(xiàn)敲除小鼠心臟特異性Taz基因是可行的，且不顯示任何明顯的心臟缺陷。但是，心肌細(xì)胞中Taz和Yap缺失的不同組合會(huì)導(dǎo)致基因劑量依賴性心臟缺陷，且Yap/Taz突變導(dǎo)致的心臟缺陷也與心肌細(xì)胞增殖增加和凋亡減少有關(guān)[6]。這說明Taz在心臟發(fā)育過程中也發(fā)揮著一定作用，但具體機(jī)制有待于進(jìn)一步證實(shí)。TEAD家族轉(zhuǎn)錄因子通過Yap/Taz中的N端TEAD結(jié)合域與Yap和Taz相互作用。當(dāng)Tead1位點(diǎn)被逆轉(zhuǎn)錄病毒基因捕獲而破壞時(shí)，出現(xiàn)心室壁變薄、心包腔增大、心動(dòng)過緩和胚胎致死。同時(shí)有研究表明，Tead1在小鼠心臟中的過度表達(dá)可導(dǎo)致心肌病和心力衰竭。這表明Tead1對(duì)于正常的心臟發(fā)育也是至關(guān)重要的。

1.2 HIPPO通路與心外膜 心外膜是心臟最外層的間皮細(xì)胞層，在心臟發(fā)育中心外膜衍生細(xì)胞(EPDCs)可以分化為血管平滑肌細(xì)胞、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞，故心外膜對(duì)于冠狀血管的正確形成是必不可少的[7]。心外膜是基礎(chǔ)心肌細(xì)胞增殖和分化所需的生長(zhǎng)信號(hào)的重要來源。同時(shí)，心外膜細(xì)胞的行為也受來自心肌的信號(hào)調(diào)節(jié)。為明確HIPPO信號(hào)通路在冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育中的作用，Singh等人構(gòu)建了心外膜特異性Yap/Taz雙突變胚胎模型，在該模型中觀察到胚胎的心肌薄而易碎，出現(xiàn)出血，最終在E11.5～E12.5左右死于心血管功能不全[8]。發(fā)生上述病理改變時(shí)由于心外膜中的Yap/Taz缺失，心外膜—心肌信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)受到損害，心外膜細(xì)胞增殖、上皮細(xì)胞向間充質(zhì)細(xì)胞轉(zhuǎn)化和EPDCs分化為心臟其他細(xì)胞均受到影響。Xiao等人研究發(fā)現(xiàn)心外膜中Hippo通路的激酶Lats1/2的特異性缺失的胚胎中出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈血管重塑缺陷，導(dǎo)致E15.5的胚胎死亡，他們利用單細(xì)胞RNA測(cè)序方法進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)心外膜細(xì)胞中Lats1/2缺失抑制新外膜細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化，使其保持在具有心外膜細(xì)胞和成纖維細(xì)胞特征的中間細(xì)胞狀態(tài)。這些結(jié)果表明，Lats1/2在EPDCs從心外膜來源的祖細(xì)胞向完全分化的心臟成纖維細(xì)胞進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用[9]。綜上所述，心外膜中的Hippo信號(hào)通路對(duì)于心外膜細(xì)胞向成纖維細(xì)胞分化和冠狀動(dòng)脈血管發(fā)育是必需的。

1.3 HIPPO通路與心內(nèi)膜 心肌的生長(zhǎng)和成熟是由鄰近的心內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)出的信號(hào)編碼的[10]。在心臟發(fā)育中，心內(nèi)膜細(xì)胞分泌中性調(diào)節(jié)蛋白1(Nrg1)并表達(dá)細(xì)胞表面配體Ephrin B2(Efnb2)，二者均向相鄰的心肌細(xì)胞發(fā)出信號(hào)以促進(jìn)心肌生長(zhǎng)和成熟。在心臟發(fā)育過程中Yap和Taz在心肌和心內(nèi)膜細(xì)胞中均有表達(dá)[11]。Artapet等人研究發(fā)現(xiàn)在敲除心內(nèi)膜特異性Yap和Taz后，可在Yap/ Taz雙突變胚胎中觀察到Nrg1表達(dá)水平降低，心室壁厚度減少，個(gè)體出生后死亡率增加；當(dāng)添加外源性重組Nrg1時(shí)，突變體心臟致密薄層心肌可被挽救[11]。上述結(jié)果說明Yap/Taz通過介導(dǎo)心內(nèi)膜中Nrg1的調(diào)節(jié)在心肌發(fā)育中發(fā)揮重要作用，故Hippo信號(hào)通路是心內(nèi)膜/內(nèi)皮細(xì)胞調(diào)節(jié)正常心臟發(fā)育所必需的。

2 HIPPO通路與心臟再生

在發(fā)生心肌損傷時(shí)成人心臟再生能力是有限的，而新生小鼠心臟能夠完全再生，但是這種完全再生的能力在出生后第7天(P7)就會(huì)喪失。由于Hippo信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)為胚胎發(fā)育期間心肌細(xì)胞增殖提供重要調(diào)節(jié)因子，故我們猜測(cè)Hippo通路在心臟再生/修復(fù)中也可能發(fā)揮重要作用。研究發(fā)現(xiàn)YAP過度表達(dá)可延長(zhǎng)新生兒心肌細(xì)胞活動(dòng)周期并促進(jìn)再生，表明Hippo信號(hào)通路對(duì)出生后心臟的心肌細(xì)胞增殖也具有重要作用[4]。Xin等人通過觀察結(jié)扎后心臟的缺血區(qū)域發(fā)現(xiàn)：來自P2新生野生型小鼠的心臟在心肌損傷后僅出現(xiàn)極小的纖維化，這說明P2野生型小鼠的心臟在心肌損傷后可完全再生；相反，P2的YAP缺失的突變體小鼠心肌損傷后顯示出廣泛的心臟纖維化，表明YAP缺失時(shí)心肌再生反應(yīng)受損[6]。為了進(jìn)一步證明YAP激活對(duì)于出生后心臟再生的影響，Xin等人在αMhc啟動(dòng)子的控制下過表達(dá)的活化的YAP，構(gòu)建出αMHC-YapS112A轉(zhuǎn)基因小鼠模型。并使野生型和αMHC-YapS112A轉(zhuǎn)基因小鼠均在P7受到心肌損傷，并在P21進(jìn)行分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：野生型小鼠在損傷后表現(xiàn)出廣泛的瘢痕形成，心肌組織丟失和心室擴(kuò)張；而αMHC-YapS112A心臟完全再生，幾乎沒有纖維化[6]。

綜上所述，在心臟損傷后的再生過程中Hippo信號(hào)通路各組件發(fā)揮重要作用且 YAP 活性的平衡對(duì)心肌損傷后再生有意義。故Hippo-YAP信號(hào)通路在心肌損傷后再生過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用。

3 HIPPO通路與心臟疾病

Hippo信號(hào)通路與各種心臟異常有關(guān)，包括心肌肥大、心力衰竭、致心律失常性心肌病、擴(kuò)張型心肌病和缺血性心臟病等。

3.1 心肌肥厚 在心臟發(fā)育中，心肌細(xì)胞增殖扮演著重要角色。然而，由于成年心肌細(xì)胞增殖能力有限，出生后心臟生長(zhǎng)主要受心肌細(xì)胞生理性肥大的控制。除生理性肥大外，心肌肥厚還可由多種病理?xiàng)l件引起。如心肌缺血/再灌注(I/R)損傷和心肌梗死(MI)可導(dǎo)致氧化應(yīng)激和不可逆的心肌細(xì)胞損失，最終導(dǎo)致心力衰竭。機(jī)體為適應(yīng)這些不利條件導(dǎo)致的心肌收縮力不足出現(xiàn)心室肌細(xì)胞肥大，從而增加壁厚、減少壁應(yīng)力及細(xì)胞死亡。在生理和病理?xiàng)l件下YAP激活可在不影響心肌細(xì)胞大小的前提下增加胚胎和出生后心肌細(xì)胞的增殖[4]。YAP激活后通過促進(jìn)心肌細(xì)胞存活、增殖和肥大來保護(hù)心臟不受心肌梗死的影響。且有研究表明Yap激活導(dǎo)致的心肌細(xì)胞存活由AKT和或miR-206共同介導(dǎo)的，而其對(duì)肥大的影響僅由miR-206介導(dǎo)[12]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)肥厚型心肌病患者的心臟標(biāo)本、橫行主動(dòng)脈縮窄(TAC)繼發(fā)性肥大反應(yīng)期間的小鼠中YAP表達(dá)均增加，并且人的心肌細(xì)胞特異性YAP在體外和體內(nèi)過度表達(dá)都誘導(dǎo)了肥大[13]。以上研究說明YAP在心肌肥厚過程發(fā)揮重要作用。

Hippo信號(hào)通路上游激酶的抑制或缺失可誘導(dǎo)YAP的核蓄積從而調(diào)控心肌肥大。在I/R損傷、心肌梗死和壓力過載時(shí)Mst1也被激活。Del Re等人研究發(fā)現(xiàn)Mst1的生理性激活劑Ras相關(guān)結(jié)構(gòu)域家族1亞型A(Rassf1A)的升高與心肌細(xì)胞凋亡和心肌肥大相關(guān)，Rassf1A在小鼠心臟中的表達(dá)在1周時(shí)開始增加，但在12周TAC誘導(dǎo)心臟肥大后降低[14]。當(dāng)心肌細(xì)胞特異性消融Rassf1a或過表達(dá)Mst1結(jié)合突變型Rassf1A時(shí)可減少TAC誘導(dǎo)的小鼠心肌肥大和纖維化[14]。上述結(jié)果說明Mst1是心肌肥大的負(fù)調(diào)控因子。Matsui等人發(fā)現(xiàn)， Lats2在小鼠壓力超載時(shí)也上調(diào)，但其過度表達(dá)并不影響心肌細(xì)胞凋亡，而是使心肌細(xì)胞減小[15]。心肌細(xì)胞特異性的顯性陰性形式Lats2(抑制內(nèi)源性Lats2)的過度表達(dá)顯著增加心室肥厚并抑制TAC誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡[15]。故Lats2也是心肌肥大的負(fù)調(diào)控因子。綜上所述，Hippo途徑及其各組分在調(diào)節(jié)心肌肥大方面發(fā)揮著重要作用。

3.2 缺血性心肌損傷與擴(kuò)張型心肌病 缺血再灌注損傷是人類心功能不全最常見的原因之一。心肌缺血再灌注損傷后心肌細(xì)胞的死亡在很大程度上是由于活性氧(ROS)的過度產(chǎn)生和細(xì)胞死亡途徑的激活所致。近年來Hippo信號(hào)通路在調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞凋亡中的作用已被廣泛研究。Hippo通路的激酶Mst1在心肌細(xì)胞中可被兩種機(jī)制激活：白屈菜紅素通過caspase依賴的裂解激活Mst1，而calyculin A通過磷酸化激活全長(zhǎng)形式的Mst1。當(dāng)心臟出現(xiàn)I/R損傷時(shí)引起氧化應(yīng)激通過上述兩種機(jī)制激活Mst1，Mst1被激活后在小鼠的心臟中特異性過度表達(dá)導(dǎo)致凋亡相關(guān)蛋白酶激活，進(jìn)而出現(xiàn)心肌細(xì)胞凋亡增加、心臟擴(kuò)張、心功能惡化，最終導(dǎo)致死亡。綜上所述，Mst1的激活與心肌細(xì)胞凋亡密切相關(guān)。

神經(jīng)纖維蛋白2(NF2)是一種GTP酶激活蛋白，調(diào)節(jié)RAS信號(hào)通路。據(jù)報(bào)道，在I/R損傷時(shí)NF2被激活從而可以調(diào)節(jié)Mst1和Lats2介導(dǎo)的心肌細(xì)胞凋亡[16]。杜氏肌營養(yǎng)不良癥(DMD)是一種進(jìn)行性肌無力為主要表現(xiàn)的疾病，可引起擴(kuò)張型心肌病、心力衰竭和心肌纖維化。DMD是由肌萎縮蛋白基因(MDX)的功能喪失或突變引起的。為了證明Hippo信號(hào)通路在擴(kuò)張型心肌病中的作用，Morikawa等人構(gòu)建了MDX單基因敲除和Sav1、MDX雙基因敲除的小鼠模型，并在形成擴(kuò)張型心肌病超載模型后對(duì)它們進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)MDX單基因敲除小鼠心臟心肌細(xì)胞丟失，纖維化增加，發(fā)展成擴(kuò)張型心肌病，且心臟功能受損。相反，在MDX基因敲除基礎(chǔ)上Hippo通路的失活(SAV1、MDX雙敲除)通過增加YAP活性來保護(hù)心臟免受擴(kuò)張型心肌病的影響，從而增加心肌細(xì)胞增殖并減少凋亡[17]。

3.3 心律失常性心肌病 致心律失常性右室心肌病(ARVC)是一種原發(fā)性遺傳性心肌疾病，以右室心肌不同程度地被纖維脂肪組織替代為主要特征，往往伴有心室擴(kuò)大、心力衰竭、嚴(yán)重惡性心律失常甚至猝死發(fā)生。Wnt/β-catenin信號(hào)通路調(diào)控心源性祖細(xì)胞向心肌細(xì)胞和脂肪細(xì)胞分化。Hippo通路在致心律失常性心肌病的人類心臟和小鼠模型中被激活。Chen等人研究發(fā)現(xiàn)在人類晚期致心律失常性心肌病患者中間盤蛋白的表達(dá)明顯降低，這些變化導(dǎo)致蛋白激酶C-α(pkcα)的定位減少，pkcα使NF2磷酸化并失活的作用減弱，因此，在致心律失常性心肌病的患者和臨床前小鼠模型的心臟樣本中可觀察到NF2的高表達(dá)[18]。NF2的激活導(dǎo)致Hippo成分Mst1/2，Lats1/2和Yap的磷酸化，抑制Yap-tead靶基因的表達(dá)。由于Wnt/β-catenin 和Hippo信號(hào)通路有交互作用，兩條通路中YAP, PG(γ-catenin)及β-catenin相互作用形成蛋白復(fù)來發(fā)揮作用，所以雖然總β-catenin水平?jīng)]有改變，但β-catenin在插入盤上的定位受到影響，導(dǎo)致Wnt/β-catenin轉(zhuǎn)錄活性降低[18]。綜上所述， Wnt/β-catenin激活和Hippo-Yap信號(hào)通路的降低與致心律失常性心肌病中心肌脂肪化有關(guān)。

3.4 心肌梗死后炎癥反應(yīng)及心肌重塑 Hippo通路成分在心臟發(fā)育、再生和內(nèi)穩(wěn)態(tài)中發(fā)揮重要作用已被廣泛研究。最新進(jìn)展表明，Hippo信號(hào)成分也參與調(diào)節(jié)炎癥過程，包括免疫反應(yīng)。Hippo信號(hào)成分在調(diào)節(jié)不同病理生理學(xué)條件下的炎癥反應(yīng)方面的作用已經(jīng)確立，但它們?cè)谡{(diào)節(jié)MI后炎癥和重塑中的作用尚未得到充分研究。

研究表明，心肌梗死后心外膜重新激活，重新激活的心外膜細(xì)胞表達(dá)的基因通常為在胚胎時(shí)心外膜中表達(dá)的。這些心外膜細(xì)胞也會(huì)增殖并覆蓋受損組織?；罨男耐饽ぜ?xì)胞經(jīng)過EMT分化為成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞，這進(jìn)一步促進(jìn)了修復(fù)過程。在心臟損傷時(shí)，心外膜也分泌血管生成因子和炎癥因子，從而增加炎癥細(xì)胞流入梗死區(qū)。Treg細(xì)胞已可降低損傷后心肌的免疫反應(yīng)和梗死疤痕大小[19]。最近，Ramjee等人的研究表明，心外膜中的Hippo信號(hào)通路通過募集調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Treg)到受損心肌中，在心肌損傷后的恢復(fù)中發(fā)揮作用，由于在損傷心肌中Treg細(xì)胞數(shù)量減少，導(dǎo)致Yap和Taz的心外膜特異性缺失出現(xiàn)嚴(yán)重的損傷后心包炎和心室纖維化，進(jìn)而導(dǎo)致心肌病發(fā)生率和死亡率增加。此外，YAP/TAZ還調(diào)節(jié)激活的心外膜中干擾素-γ的表達(dá)，當(dāng)使用水凝膠外源性給予干擾素-γ時(shí)可改善Treg細(xì)胞向受損心肌的浸潤，并減少了心室纖維化[20]。盡管對(duì)Hippo信號(hào)在非免疫細(xì)胞相關(guān)炎癥反應(yīng)中的作用進(jìn)行了廣泛研究，但其在免疫細(xì)胞中的功能尚未建立[21]。這些結(jié)果表明，Hippo通路成分可能通過調(diào)節(jié)心肌梗死后的炎癥反應(yīng)，控制不利的重塑、促進(jìn)心肌梗死后心功能的恢復(fù)，在炎癥細(xì)胞中發(fā)揮著重要作用。

4 結(jié)論

Hippo信號(hào)通路已經(jīng)成為心臟發(fā)育、生長(zhǎng)和損傷后再生/修復(fù)的重要調(diào)節(jié)因子。在動(dòng)物模型中，刪除Hippo成分Sav1或激活YAP可改善心肌梗死后的心功能和心肌存活[22]。這表明Hippo信號(hào)通路有可能被用作促進(jìn)心臟損傷后再生/修復(fù)的靶點(diǎn)。一些研究結(jié)果表明，長(zhǎng)期的YAP激活可能對(duì)心臟產(chǎn)生不利影響[5]。這表明雖然YAP激活似乎有短期的有益影響，但其對(duì)Hippo信號(hào)通路和心臟損傷的長(zhǎng)期后果仍有待闡明。需要嚴(yán)格控制心肌細(xì)胞中的YAP激活，以獲得改善損傷后心功能的有益效果，而不會(huì)產(chǎn)生重大不良反應(yīng)。盡管Hippo信號(hào)通路在心肌細(xì)胞中已被廣泛研究，但其在藥物性心肌損害，如阿霉素心肌損害中未能得到很好的描述。阿霉素是目前療效最好的抗腫瘤藥物之一，其應(yīng)用受到限制的主要原因就是心臟毒性，因此有必要進(jìn)行進(jìn)一步的研究，以更好地了解Hippo信號(hào)通路如何在開發(fā)無潛在副作用的治療干預(yù)中對(duì)它們進(jìn)行調(diào)節(jié)。