白內(nèi)障術(shù)后囊膜與人工晶狀體貼附過程及其對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響

楊光耀，談旭華，張佳晴，阮曉婷，古曉勛，羅莉霞

0引言

白內(nèi)障手術(shù)是目前全世界手術(shù)量最大的眼科手術(shù)，隨著手術(shù)技巧的提高、IOL的不斷發(fā)展，患者的需求也從最初的視覺恢復(fù)與手術(shù)安全性，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后視覺質(zhì)量的提高。更重要的是，白內(nèi)障患者不再僅僅滿足于術(shù)后視力的提高，對術(shù)后視覺質(zhì)量的穩(wěn)定也有了相應(yīng)的需求。然而，白內(nèi)障患者在術(shù)后2wk內(nèi)常出現(xiàn)視覺質(zhì)量的波動甚至下降[1]。目前已有大量研究證實，術(shù)后早期屈光狀態(tài)的波動與眼部參數(shù)以及IOL位置的變化相關(guān)[2]。白內(nèi)障術(shù)后IOL的位置變化會造成視網(wǎng)膜上的成像焦點的改變，研究表明：前房深度每變化720μm，將產(chǎn)生約1D的屈光漂移[3]，從而影響患者的未矯正視力以及術(shù)后滿意度。而術(shù)后晚期視覺質(zhì)量下降則往往與后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生有關(guān)[4]。近期的研究證實，白內(nèi)障術(shù)后出現(xiàn)的視覺質(zhì)量的波動和囊膜與IOL的貼附相關(guān)，因此本綜述將從以下幾個方面探討白內(nèi)障術(shù)后囊膜與IOL的關(guān)系及其對患者視覺質(zhì)量的影響。

1囊膜與IOL的貼附過程

囊膜與IOL的貼附是白內(nèi)障術(shù)后普遍存在的現(xiàn)象，諸多學(xué)者均對囊膜與IOL的貼附進(jìn)行了相關(guān)研究。早在2002年Nishi等[5]在研究白內(nèi)障術(shù)后囊膜卷曲公式的時候，就提出囊膜與IOL的貼附可以分為4個時期：0期，前囊膜與IOL或前囊膜與后囊膜之間游離；1期，前囊膜與IOL光學(xué)區(qū)邊緣貼附，周邊的前囊膜與后囊膜游離；2期，在1期的基礎(chǔ)上，外周前后囊膜貼附；3期，外周前后囊膜均已貼附，并且貼附趨勢向IOL光學(xué)面邊緣發(fā)展；4期，前后囊膜與IOL光學(xué)面完全貼附。盡管受當(dāng)時檢查儀器的限制，Nishi等[5]僅能通過裂隙燈進(jìn)行觀察，在一部分術(shù)后的患者中，很難觀察到囊膜卷曲的具體過程，但是這為后續(xù)的研究提供了良好的研究基礎(chǔ)。

隨著OCT技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，我們可以更清楚地觀察到囊膜和IOL的細(xì)微結(jié)構(gòu)及其貼附過程。研究顯示，白內(nèi)障術(shù)后4h內(nèi)即出現(xiàn)囊膜與IOL的貼附現(xiàn)象，其中鼻側(cè)前囊膜與IOL貼附相對較早，在術(shù)后4h貼附率達(dá)到20%，顳側(cè)前囊膜貼附率僅為5%，后囊膜貼附率為15%；在術(shù)后1d的時候，貼附率有所提高，鼻側(cè)前囊膜貼附率為60%，顳側(cè)前囊膜貼附率為50%，后囊膜貼附率為30%；在術(shù)后1wk時，大部分囊膜與IOL完全貼附，鼻側(cè)前囊膜貼附率為90%，顳側(cè)前囊膜貼附率為80%，后囊膜貼附率為75%；術(shù)后第28d的時候，鼻側(cè)前囊膜貼附率已達(dá)到100%，顳側(cè)貼附率為95%，后囊膜貼附率為80%，即隨著手術(shù)時間的推移，IOL與囊膜呈現(xiàn)出有一定規(guī)律的貼附過程[6]。也有研究分析了MC X11 ASP,Rayner 920H A,ZCB00,SN60WF 和 KS-3Ai這5種不同類型IOL對后囊膜貼附的影響，截止到術(shù)后2mo，IOL與后囊膜的總貼附率為92.9%，而不同IOL的貼附率則從84.6%(MC X11 ASP)至96.2%(KS-3Ai)不等[7]。有研究利用高分辨率OCT，根據(jù)前囊膜與IOL的貼附情況將隨訪患者分為兩組，分別是前囊膜360°貼附組和前囊膜非360°貼附組，以此觀察兩組患者IOL與后囊膜的貼附情況，術(shù)后隨訪3mo發(fā)現(xiàn)前囊膜360°貼附組，IOL與后囊膜完全貼附的比例相對較小(21.9%)，而在非360°貼附組，IOL與后囊膜完全貼附率為47.1%，但是差異并沒有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.069)[8]。因此，白內(nèi)障術(shù)后各部位囊膜均與IOL發(fā)生貼附，但由于各種原因?qū)е旅總€部位的貼附速率及貼附情況存在差異。

2囊膜與IOL的貼附形態(tài)

白內(nèi)障術(shù)后各部位囊膜與IOL均出現(xiàn)了貼附的趨勢，但是由于各部位囊膜貼附速率不同，致使囊膜與IOL的貼附出現(xiàn)了不同的貼附形態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)囊膜貼附形態(tài)主要分為兩大類：(1)囊膜與IOL完全貼附；(2)囊膜與IOL不完全貼附。其中囊膜與IOL完全貼附的類型中又分為前部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL前表面)，中部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL中間)以及后部貼附(即前囊膜與后囊膜相貼附于IOL后表面)，截止到最后一次隨訪，40例患者中以前部貼附較為多見，約占70%；囊膜與IOL不完全貼附也分為三種，分別是：(1)漏斗形貼附(即前后囊膜分別與IOL前后表面相貼附，在距離IOL一段距離的地方前囊膜與后囊膜貼附，形成類似漏斗的形狀)；(2)平行貼附(即前后囊膜分別與IOL前后表面相貼附，但前囊膜與后囊膜未貼附，呈平行狀)；(3)叉形貼附(在漏斗形貼附的基礎(chǔ)上，前囊膜與后囊膜在周邊部分離)，在不完全貼附的患者中，以平行貼附多見，占11.25%[6]。

由于白內(nèi)障術(shù)后囊膜與IOL貼附的多樣性，不同研究對于囊膜與IOL的貼附形態(tài)的分類也有所不同。有研究將IOL與后囊膜分為全區(qū)域型、同心圓型以及扇型這三類，其中前兩者又可以分為扁平型和波浪型[9]。有研究將囊膜與IOL的貼附形態(tài)分為三類，分別是囊膜與IOL的間隙空間液體完全不吸收、囊膜與IOL的間隙空間液體逐漸吸收型以及囊膜與IOL的間隙空間液體重新分布型，其中前兩者又可進(jìn)一步分為不規(guī)則貼附型和同心圓式貼附型，并發(fā)現(xiàn)同心圓式貼附型的患者術(shù)后視覺質(zhì)量更好[7]。

囊膜與IOL的貼附形態(tài)多種多樣，我們也可以用囊膜卷曲指數(shù)來客觀評價其貼附形態(tài)。囊膜卷曲公式將囊膜與IOL的貼附總共分為4個階段，這一點我們在第一部分有所闡述，Nishi等[5]認(rèn)為同一囊袋各部位囊膜由于所在位置不同，囊膜卷曲的速率不同，因此每個部位的囊膜所處的貼附階段也不同，而囊膜卷曲指數(shù)則是對不同位置的囊膜所處的不同貼附階段進(jìn)行客觀評分，最后取各部分的平均值，以此代表整個囊膜卷曲狀態(tài)。

3囊膜與IOL的貼附原因

囊膜與IOL的貼附是術(shù)后早期必然發(fā)生的現(xiàn)象，是什么原因致使囊膜與IOL發(fā)生貼附呢？有研究認(rèn)為自然晶狀體的大小遠(yuǎn)大于IOL的大小，因此術(shù)后早期即會發(fā)生囊袋收縮的現(xiàn)象[10]，而白內(nèi)障術(shù)后由于一些炎癥因子的釋放，也會導(dǎo)致晶狀體上皮增生分化，從而使囊膜發(fā)生進(jìn)一步收縮[11]，在此期間囊膜與IOL發(fā)生貼附。既往也有研究證實，隨著術(shù)后時間的延長，前囊膜不斷收縮，最終前囊膜與IOL的光學(xué)面接觸，致使前囊膜晶狀體上皮細(xì)胞發(fā)生纖維化，導(dǎo)致前囊膜發(fā)生混濁，從而進(jìn)一步引起前囊膜的收縮[12]。此外，白內(nèi)障術(shù)后眼內(nèi)會保留一部分術(shù)中灌注液，囊膜與IOL的貼附也與灌注液的吸收有關(guān)。研究表明，盡管晶狀體懸韌帶是一個堅韌的絲狀網(wǎng)絡(luò)，但它并不是不可穿透的[13]，灌注液會在手術(shù)過程中流入前房、后房及玻璃體腔。盡管尚不清楚術(shù)后灌注液的精確殘留量，但研究結(jié)果表明術(shù)后1wk內(nèi)，玻璃體腔內(nèi)的液體逐漸吸收，眼內(nèi)液體平衡發(fā)生改變[14]。這也與另一項研究中的發(fā)現(xiàn)相符合，即前房容積在術(shù)后1wk內(nèi)持續(xù)升高，但是前房角的測量值保持不變，研究分析玻璃體腔的體積減小和前房深度的增加是前房容積增加的主要原因，因此有研究認(rèn)為前房容積的增加與白內(nèi)障術(shù)后1wk眼內(nèi)灌注液吸收，建立新的平衡有關(guān)[15]。同時，也有研究觀察到白內(nèi)障術(shù)后，IOL與后囊膜的間隙空間出現(xiàn)減小的趨勢，我們猜想這可能也與眼內(nèi)灌注液吸收，建立新的平衡有關(guān)。因此，囊膜與IOL的貼附的原因主要是由于囊膜的自身特性、白內(nèi)障術(shù)后的炎癥反應(yīng)以及囊袋中灌注液的吸收等因素所致。

然而囊膜與IOL的貼附形態(tài)各不相同，各部位囊膜與IOL的貼附速率也各不相同，是什么原因致使這種囊膜卷曲速率的差異呢？一項體外有關(guān)自然晶狀體形態(tài)的研究發(fā)現(xiàn)，晶狀體的前囊膜比后囊膜厚，并且前囊膜的厚度更接近赤道部囊膜的厚度[16]。這或許可以解釋為什么白內(nèi)障術(shù)后前囊膜與IOL的貼附早于后囊膜。此外，盡管這種貼附趨勢相對緩慢，但高度近視眼中也出現(xiàn)了這種囊膜與IOL貼附的現(xiàn)象。既往研究證實囊袋直徑與眼軸長度呈正相關(guān)[17]，即高度近視患者往往有較大的囊袋，此外，IOL厚度與IOL度數(shù)呈正相關(guān)，因此高度近視眼往往因為IOL度數(shù)較低而植入較薄的IOL，這意味著高度近視患者相對較大的囊袋中植入相對較薄的IOL；同時，低度數(shù)的IOL后表面的后凸弧度較小，后表面更為平滑，意味著高度近視眼的后囊膜的曲率相對更大，使囊袋的剩余空間相對變大[6]。因此，白內(nèi)障患者晶狀體囊膜的生物特性可能影響IOL與后囊膜的貼附速率[6]。除眼球本身的生物學(xué)特性外，IOL材料也是影響囊膜與IOL貼附速率的與原因之一，使用囊膜卷曲指數(shù)評估囊膜與聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate,PMMA)、硅膠以及聚丙烯酸酯這三種不同材質(zhì)的IOL的貼附速率，在術(shù)后1mo時發(fā)現(xiàn)硅膠的囊膜卷曲指數(shù)最大，聚丙烯酸酯其次，PMMA最小，即IOL與囊膜貼附速率排序為：硅膠>聚丙烯酸酯>PMMA，但在術(shù)后1a隨訪時發(fā)現(xiàn)這三種材料的囊膜貼附指數(shù)并無統(tǒng)計學(xué)差異[5]。當(dāng)然IOL的設(shè)計(例如，IOL光學(xué)面邊緣設(shè)計、光學(xué)面厚度和大小以及襻形狀、角度和長度等因素)也會影響囊膜與IOL貼附的速率。研究發(fā)現(xiàn)銳利襻設(shè)計的囊膜卷曲指數(shù)最大，其次是圓鈍襻設(shè)計，最后是圓襻設(shè)計，即銳利的襻設(shè)計更容易發(fā)生囊膜與IOL的貼附，圓襻設(shè)計則更不容易發(fā)生囊膜與IOL的貼附[5]。也有研究隨訪3mo證實，植入C型襻IOL的患者術(shù)后撕囊口直徑明顯減小，囊袋發(fā)生大幅度收縮，而植入平襻設(shè)計的IOL術(shù)后撕囊口無明顯變化，即C型襻設(shè)計的IOL與囊膜的貼附速率更快[3]。隨著對IOL研究的不斷深入，PMMA及硅膠由于術(shù)后出現(xiàn)較多并發(fā)癥，現(xiàn)已被基本淘汰，目前臨床常用的IOL的材質(zhì)為聚丙烯酸酯。在一項對聚丙烯酸酯IOL的研究中證實，與疏水性聚丙烯酸酯的IOL相比，親水性丙烯酸酯的IOL與囊膜的貼附速率更快，同時研究還指出相對于四個襻的IOL設(shè)計，雙襻的IOL設(shè)計使囊膜的貼附速率更快，此外對比5種聚丙烯酸酯IOL發(fā)現(xiàn)，相較于0°襻成角，10°襻成角的貼附速率更快[7]。因此晶狀體的生物學(xué)特性以及IOL的材質(zhì)和設(shè)計均會影響囊膜與IOL的貼附速率。

4囊膜與IOL貼附對視覺質(zhì)量的影響

囊膜與IOL的貼附一直是評估白內(nèi)障手術(shù)效果的重要指標(biāo)，并且不管是從術(shù)后短期還是術(shù)后長期來看，囊膜與IOL的貼附都會影響患者的視覺質(zhì)量。

研究表明白內(nèi)障術(shù)后短期內(nèi)視覺質(zhì)量的波動與前囊膜與IOL貼附相關(guān)。當(dāng)前囊口的偏心≤0.4mm時，出現(xiàn)0.25D及以上的屈光漂移比例較少；當(dāng)前囊口與IOL完全貼附時，出現(xiàn)0.5D及以上的屈光漂移也相對較少，撕囊口的圓度及偏心均會影響白內(nèi)障術(shù)后患者的視覺質(zhì)量[12]，而造成撕囊口圓度的改變以及偏心程度增加的原因之一就是術(shù)后囊膜與IOL貼附不佳，白內(nèi)障術(shù)后前囊膜不斷收縮，最終前囊膜與IOL的光學(xué)面接觸，引起前囊膜混濁，進(jìn)一步導(dǎo)致前囊膜收縮，最終有效光學(xué)區(qū)縮小，IOL發(fā)生進(jìn)一步的傾斜與偏心，進(jìn)而影響患者的視覺質(zhì)量[18]。

IOL與后囊膜的貼附也會影響患者術(shù)后的視覺質(zhì)量。一項研究表明，IOL與后囊膜貼附較好的眼比貼附不良的眼主觀視覺質(zhì)量更好，并且由于IOL與后囊膜的貼附形態(tài)不同，對患者的視覺質(zhì)量有不同的影響，其中與同心圓式貼附的眼睛相比，不規(guī)則貼附的視覺質(zhì)量較差[7]。

除此之外，白內(nèi)障術(shù)后早期囊膜與IOL的貼附也會影響后發(fā)性白內(nèi)障的發(fā)生率。眾所周知，后發(fā)性白內(nèi)障是白內(nèi)障術(shù)后最常出現(xiàn)的長期并發(fā)癥，它是晶狀體上皮細(xì)胞增殖和遷移的結(jié)果，即使在術(shù)中完全清除了晶狀體皮質(zhì)，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障仍然會出現(xiàn)。Peng等[19]研究表明，在皮質(zhì)清理充分的情況下，IOL銳利的光學(xué)面邊緣與囊膜緊密的相互作用可以抑制晶狀體上皮細(xì)胞的增殖和遷移，IOL屏障在抑制晶狀體上皮細(xì)胞移行和生長分化方面起著重要作用。Nagamoto等[20]研究認(rèn)為，IOL光學(xué)面對后囊膜的壓力也是抑制晶狀體上皮細(xì)胞移行的主要因素之一。因此，白內(nèi)障術(shù)后囊膜與IOL的貼附不管對于患者的短期視覺質(zhì)量的波動還是長期視覺質(zhì)量的下降都起著至關(guān)重要的作用。

5展望

白內(nèi)障是全世界最常見的眼科疾病，手術(shù)治療是目前唯一有效的治療方案。隨著年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者對術(shù)后視覺質(zhì)量的要求不斷提高，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，精準(zhǔn)的手術(shù)過程以及術(shù)后的定期隨訪對患者都至關(guān)重要，囊膜與IOL的貼附作為白內(nèi)障術(shù)后的必然發(fā)展過程，影響著白內(nèi)障患者的術(shù)后視覺質(zhì)量，然而，目前關(guān)于囊膜與IOL貼附對白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量影響的機制尚未完全闡明，仍需進(jìn)一步研究和探討。