明海霞 陳彥文 武 燕 李雪燕 謝曉蓉 李 楊 梁乾坤

甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 1 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 2 臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅省蘭州市 730000

2008年，教育部、衛(wèi)生部聯(lián)合頒發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準—臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》明確指出臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的教育目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生具備初步臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好的職業(yè)素質(zhì)。那么，如何實現(xiàn)上述目標(biāo)呢？顯然傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式無法達成這一目標(biāo)，而1993年，愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育高峰會議已將“以器官系統(tǒng)為中心”“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”模式列為推薦的課程模式。以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式(Problem-based learning，PBL)是“以學(xué)生為中心”，可充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性，因此，PBL自問世以來，得到越來越多醫(yī)學(xué)院校的認可和推崇[1-3]。本文通過對我校臨床醫(yī)學(xué)(杰出醫(yī)生)實驗班基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程開展PBL教學(xué)體會，探討在PBL教學(xué)過程中培養(yǎng)和提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力。

1 我校臨床醫(yī)學(xué)(杰出醫(yī)生)實驗班開展PBL教學(xué)的實踐情況

1.1 以基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程為依托，開展PBL教學(xué) 當(dāng)前我國“以學(xué)科為中心”高等醫(yī)學(xué)教育的課程模式，嚴重制約了PBL教學(xué)的發(fā)展。因此，開展PBL教學(xué)需要打破原有的學(xué)科界限，重新構(gòu)建 “以器官系統(tǒng)為中心”的模式，但至今為止，由于各醫(yī)學(xué)院校關(guān)于課程整合的認識和理念以及各自的實際情況不同，尚沒有公認的能夠被各醫(yī)學(xué)院校所接納的整合教材，為此，國內(nèi)外諸多開展PBL教學(xué)的院校依然處于探索或摸索過程[4-5]。在我校，自2017年以來，開設(shè)臨床醫(yī)學(xué)(杰出醫(yī)生)實驗班(每班約30人)，借鑒其他院校課程整合經(jīng)驗，結(jié)合我校實際情況，嘗試將諸多基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程整合為三大模塊，即《人體結(jié)構(gòu)與功能學(xué)》《細胞、分子與基因》《病原與宿主防御系統(tǒng)》等知識模塊。其中《人體結(jié)構(gòu)與功能學(xué)》模塊以組成人體的結(jié)構(gòu)與功能系統(tǒng)為綱，整合了《系統(tǒng)解剖學(xué)》《組織學(xué)與胚胎學(xué)》《生理學(xué)》《病理學(xué)》《病理生理學(xué)》等課程的相關(guān)內(nèi)容，每一功能系統(tǒng)先學(xué)習(xí)形態(tài)結(jié)構(gòu)，繼而是相關(guān)功能，緊接著學(xué)習(xí)其病理及病理生理方面的改變，知識的學(xué)習(xí)具有連貫性，為相關(guān)功能系統(tǒng)開展以臨床案例為引導(dǎo)的PBL教學(xué)打下基礎(chǔ)。比如，在循環(huán)系統(tǒng)的內(nèi)容學(xué)習(xí)完畢之后，我們以臨床常見的“胸痛”為學(xué)習(xí)案例，系統(tǒng)編寫PBL教學(xué)方案，設(shè)計和準備課堂環(huán)節(jié)與課堂語言，就能夠引起胸痛的原因、病史采集、診斷和鑒別診斷、治療原則等展開PBL教學(xué)。

1.2 PBL教學(xué)開展過程 PBL教學(xué)過程注重學(xué)生的主動參與[6]，因此，我們在開展PBL教學(xué)時，詳細準備了相關(guān)教學(xué)預(yù)案(教師版、學(xué)生版)，對學(xué)生進行課前培訓(xùn)，講解開展PBL教學(xué)的基本過程，對學(xué)生進行分組后，于PBL教室開展教學(xué)。

課前簡要講述PBL教學(xué)內(nèi)容，根據(jù)教學(xué)預(yù)案，安排學(xué)生在課前查閱和準備相關(guān)資料。在教學(xué)過程中，主講教師根據(jù)教學(xué)過程，適時拋出相關(guān)問題，并引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)課前對教學(xué)內(nèi)容的準備情況，對相關(guān)問題進行回答，回答不充分的可以由其他學(xué)生進行補充。一般1個案例的PBL教學(xué)需要3次課完成，最后1次課上以小組為單位，自選上課內(nèi)容的某一部分，搜集和整理資料，以PPT進行匯報，要求PPT的制作必須小組成員全部參與，要有明確分工與協(xié)作，在課堂匯報之前，需在小組內(nèi)進行演練。PPT的制作、內(nèi)容及匯報質(zhì)量均會影響本組學(xué)員的考核計分。

教學(xué)的整個過程每次3～4名老師參與，除主要團隊中模塊負責(zé)老師外，還有另外2～3名團隊老師參與，負責(zé)整個教學(xué)過程的監(jiān)控，觀察每一位學(xué)生的教學(xué)參與度、課程內(nèi)容準備情況和課堂表現(xiàn)等。整個教學(xué)過程，對表現(xiàn)優(yōu)異的學(xué)生適時表揚，對表現(xiàn)一般的學(xué)生加以鼓勵，并兼顧到每一位學(xué)生，讓大家都能參與到教學(xué)過程中來，同時老師會對學(xué)生的表現(xiàn)進行量化打分，并進行綜合計分[5]。

1.3 學(xué)生對PBL教學(xué)的學(xué)習(xí)興趣、積極性與教學(xué)效果分析

1.3.1 學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性顯著提高：PBL教學(xué)過程顯著提升了同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣和積極性，課堂表現(xiàn)積極，氣氛活躍。學(xué)生對案例所給信息主動提問增多，且從對老師提出問題的回答情況來看，大部分同學(xué)都有課前的積極準備，通過多人的回答，再通過老師或者某一位同學(xué)的總結(jié)，即可使每個問題得到較為全面的解答。以“胸痛”案例來講，從模擬“胸痛”患者就診開始，讓每一位同學(xué)知道如何正確接診，如何安撫患者的緊張情緒，讓患者相信醫(yī)生等將醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷與課程思政很好地融入課堂中，實現(xiàn)教學(xué)情感目標(biāo)。經(jīng)過完整的“胸痛”案例教學(xué)，同學(xué)們對臨床上能夠引起“胸痛”的各種病因有了基本認識，尤其是較為全面地認識了冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的“胸痛”，對于這類急癥患者，如何快速找到主要病因，正確處理。這一寓人文關(guān)懷理念于教學(xué)過程的情境教學(xué)模式，同學(xué)們普遍認為對于將來自己的從醫(yī)之路有很大幫助。

1.3.2 教學(xué)效果：有研究結(jié)果顯示[2]，PBL教學(xué)法和傳統(tǒng)教學(xué)法的教學(xué)效果相似，這與我們開展PBL教學(xué)的班級一樣，單純以學(xué)習(xí)成績來講，與普通班之間不存在差異。但是，醫(yī)學(xué)教學(xué)中PBL教學(xué)的有效性已被廣泛證實[5，7-8]，通過PBL教學(xué)，可以增強學(xué)生的團隊意識，不斷提出問題，解決新的挑戰(zhàn)，并獲得終身有用的學(xué)習(xí)技巧[9]。學(xué)生通過自己發(fā)現(xiàn)問題、解決問題(查閱資料、制作講解 PPT等)，以及幫助同學(xué)答疑解惑，這些讓他們對每次 PBL 主題相關(guān)細節(jié)都記憶猶新，而且促進課程知識點的掌握，綜合能力得到了顯著的提升，這與以往學(xué)者研究結(jié)論一致[7，9]。有研究者[10]在對學(xué)生進行的問卷調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，PBL教學(xué)對于學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、文獻檢索能力、團隊協(xié)作能力、交流溝通能力等諸多綜合能力均有明顯提升。因此，開展PBL教學(xué)不能夠單純以學(xué)習(xí)成績來衡量，因為學(xué)生的所得是多方面的，尤其是對于學(xué)生自主學(xué)習(xí)和終身學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，是傳統(tǒng)教學(xué)過程無法比擬的。

2 PBL教學(xué)過程中影響學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)因素分析

我們發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)過程中影響學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)因素主要在學(xué)生和教師兩方面，雖然每一學(xué)校能夠提供的客觀條件也有影響，但在信息化社會的今天，影響學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的相關(guān)因素更主要在人，即學(xué)生和教師。

2.1 學(xué)生方面的因素

2.1.1 傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念的影響： 傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)主要是對已經(jīng)明確知識點的學(xué)習(xí)和記憶過程，即使遇到較難的知識點，一般也是由老師詳細講解解決方法，再由學(xué)生反復(fù)練習(xí)直至掌握，其基本過程是聽講、記憶、反復(fù)練習(xí)……，鮮有提出問題后，引導(dǎo)學(xué)生主動地根據(jù)已有線索去尋求解決方法并進行歸納總結(jié)的自主學(xué)習(xí)模式。對學(xué)生而言，他們已經(jīng)適應(yīng)了從小學(xué)開始直至高中階段的傳統(tǒng)教學(xué)方法，對于PBL教學(xué)模式非常陌生，對于所給的問題或案例，不知道從何處入手，會覺得無所適從。針對這一現(xiàn)狀，如何讓學(xué)生快速適應(yīng)PBL教學(xué)過程中這一新的教學(xué)模式，是PBL教師首先要考慮的問題，所以課前PBL培訓(xùn)是必須的。

2.1.2 是否具有良好學(xué)習(xí)態(tài)度：部分學(xué)生在進入大學(xué)以后，過度放松自我，對自己的未來沒有遠期規(guī)劃，因而沒有將主要精力放在學(xué)習(xí)上，不再有主動學(xué)習(xí)的動力，這一現(xiàn)象在新入學(xué)的大學(xué)生中比較普遍。因而，在PBL教學(xué)過程中，如何融入激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣的相關(guān)元素，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也是教師必須要考慮的問題。

2.1.3 學(xué)生自身的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)習(xí)慣的影響： 沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，在上課過程中，發(fā)現(xiàn)有很多學(xué)生看似很認真的樣子，其實在課堂教學(xué)過程把握重點的能力很差；另一方面，很多學(xué)生在課后的復(fù)習(xí)過程中，對所學(xué)內(nèi)容缺乏歸納和總結(jié)，沒有形成適合于自己掌握的知識體系。然而，PBL教學(xué)的關(guān)鍵之一就是盡可能發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，善于從問題或案例中去捕捉解決問題的線索。很顯然，傳統(tǒng)的教學(xué)模式?jīng)]有賦予學(xué)生這一能力，因而在PBL教學(xué)過程中，如何培養(yǎng)學(xué)生的這一能力顯得尤其關(guān)鍵。

2.2 教師方面的因素

2.2.1 傳統(tǒng)教學(xué)觀念對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響：“以教師講授為主”的傳統(tǒng)教學(xué)中“教”與“學(xué)”是完全分離了，學(xué)生對知識的掌握處于被動接納狀態(tài)，因此，限制和磨滅了學(xué)生的主觀能動性，久而久之，隨著學(xué)生對教師的視覺疲勞，對乏善可陳的課堂教學(xué)的漠視，部分學(xué)生雖然身在課堂，心在哪里卻不得而知。雖然PBL教學(xué)強調(diào)學(xué)生的“學(xué)習(xí)主動性”，但是PBL教師如何在教學(xué)過程中真正發(fā)揮學(xué)生的主體作用，讓他們成為PBL教學(xué)的主角，積極主動地參與到教學(xué)過程中來至關(guān)重要，由此可見，教師角色的轉(zhuǎn)變及傳統(tǒng)教學(xué)模式及理念的轉(zhuǎn)換成為影響PBL教學(xué)成敗的關(guān)鍵因素[11-13]。

2.2.2 教師的教學(xué)能力與教學(xué)經(jīng)驗對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響：PBL教學(xué)模式雖然自20世紀末就已引入至我國的醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，先后有諸多醫(yī)學(xué)院校開展了相應(yīng)的課程整合和PBL教學(xué)，但作為一種全新的教學(xué)模式，對于試圖嘗試開展PBL教學(xué)的教師來講，儼然是一種全新的挑戰(zhàn)[14]，即使是經(jīng)過PBL教學(xué)模式培訓(xùn)及正在開展PBL教學(xué)的教師來講，仍然面臨著挑戰(zhàn)和質(zhì)疑，因為，PBL教學(xué)模式的特殊性決定了作為一名PBL教師需要完全摒棄固有的教學(xué)理念[15]，需要經(jīng)過專業(yè)的PBL教學(xué)觀摩與培訓(xùn)[16]，尤其需要極高的教學(xué)能力與教學(xué)經(jīng)驗的積累，以及豐富的知識儲備。如若PBL教師無法面對和解決PBL教學(xué)過程中學(xué)生的任何一個問題或疑惑，自然會影響到學(xué)生對PBL教師的信任度，影響到PBL教師對課堂的駕馭能力。

2.2.3 師資力量對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的影響：PBL教學(xué)法突出了“課堂是靈魂，學(xué)生是主體，教師是關(guān)鍵”的教學(xué)理念，PBL教師主要起引導(dǎo)作用。一個教師的精力是有限的，而且PBL教學(xué)模式要求教師在PBL課堂教學(xué)過程中要兼顧到每一位學(xué)生，因此，進行PBL教學(xué)的學(xué)生人數(shù)也是有限制的，而且一次PBL教學(xué)就需要多位教師參與，因此，進行PBL教學(xué)的師資力量是否滿足PBL教學(xué)需求，亦是決定能否開展PBL教學(xué)的先決條件[5，15-16]。

3 PBL教學(xué)過程，提升學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的對策

3.1 以整合課程為基礎(chǔ)開展PBL教學(xué) “以學(xué)科為中心”的傳統(tǒng)課程模式，難以開展PBL教學(xué)，雖然在教學(xué)過程中可以提出問題，但僅限于課程知識范圍內(nèi)的，如果無限的超越，就相當(dāng)于課程知識界限的無限跨越，會讓學(xué)生無所適從。因此，目前普遍認為整合課程較適合開展PBL教學(xué)。我校針對臨床醫(yī)學(xué)實驗班開設(shè)的《人體結(jié)構(gòu)與功能學(xué)》模塊，由于是以組成人體的功能系統(tǒng)為綱，系統(tǒng)整合了《系統(tǒng)解剖學(xué)》《組織學(xué)與胚胎學(xué)》《生理學(xué)》《病理學(xué)》《病理生理學(xué)》等課程的相關(guān)內(nèi)容，形成了“以器官系統(tǒng)為中心”知識模塊，這樣，對每一功能系統(tǒng)的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、病理及病理生理方面改變的學(xué)習(xí)具有連貫性，適合開展以臨床案例為引導(dǎo)的PBL教學(xué)模式，激發(fā)同學(xué)們的學(xué)習(xí)興趣，引導(dǎo)同學(xué)們通過自主學(xué)習(xí)去尋找相關(guān)問題的答案。

3.2 積極的課前動員引導(dǎo)學(xué)生在PBL 教學(xué)過程中變被動接納為主動學(xué)習(xí) 通過積極的課前動員，讓學(xué)生熟悉PBL的主要教學(xué)環(huán)節(jié)，轉(zhuǎn)換自己在PBL 教學(xué)過程中的角色，正如前述，PBL教學(xué)強調(diào)的是“以問題為中心、以學(xué)生為主體”的教學(xué)模式，在教學(xué)過程中，教師的主要作用是整體的把控和指導(dǎo)，學(xué)生則是整個教學(xué)過程的主體。在教學(xué)的初期，教師可適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生如何去發(fā)現(xiàn)問題，引導(dǎo)學(xué)生可通過哪些平臺或工具去尋求解決問題的方法，比如圖書資料目錄、文獻數(shù)據(jù)平臺等，讓同學(xué)們少走彎路，提高獲取正確資料的效率。

3.3 積極正確的課中引導(dǎo)，逐步培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)技巧 通過老師的整體把握與指導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生主動參與到PBL教學(xué)中來，并作為團隊的一員，懂得進行相互協(xié)作的重要性，在學(xué)習(xí)過程中要逐步學(xué)會如何到專業(yè)平臺查閱和總結(jié)相關(guān)資料；以拋磚引玉法引導(dǎo)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)教學(xué)案例所提供的相關(guān)問題和線索，善于通過交流研討去發(fā)現(xiàn)和解決新的問題；根據(jù)老師要求制作相關(guān)內(nèi)容PPT并進行匯報或講解；對于教師所提的若干問題的回答，一定要兼顧的每一位同學(xué)；對于同學(xué)們的回答、匯報或講解等要及時給予贊許或鼓勵，等等。讓同學(xué)們在學(xué)習(xí)過程中能夠感受到他的存在，感受到自己的自主學(xué)習(xí)成果得到老師和同學(xué)們的認可，從而達到對自我的肯定，逐步將這一學(xué)習(xí)行為轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N自覺行為，從而逐步掌握終身有用的自主學(xué)習(xí)技巧。

3.4 課后的總結(jié)與反思 每一教學(xué)案例結(jié)束后，就教師而言，對PBL教學(xué)過程的得與失必須進行深刻反思和總結(jié)，就培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力而言，教學(xué)設(shè)計的哪些方面執(zhí)行較好，對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)有益，哪些方面還有不足應(yīng)該改進，都要做到心中有數(shù)。就學(xué)生而言，PBL教學(xué)過程的初次體驗非常重要，應(yīng)就PBL教學(xué)全過程進行認真的總結(jié)，這樣老師才可以根據(jù)每一學(xué)生的具體情況，在后期的PBL教學(xué)過程中不斷地調(diào)整對每一學(xué)生的關(guān)注度，并針對每一學(xué)生的具體問題進行有針對性的輔導(dǎo)，并提出具體的任務(wù)或要求。在這個過程中，教師已不再是唯一的知識庫，而是知識建構(gòu)者和信息的咨詢者。

4 總結(jié)

基于整合醫(yī)學(xué)課程開展PBL教學(xué)，有利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、提高團隊協(xié)作能力，但PBL教學(xué)對于學(xué)生能力培養(yǎng)不能一蹴而就，是在教學(xué)過程中不斷發(fā)現(xiàn)問題，適當(dāng)調(diào)整教學(xué)策略，逐步提高教師對PBL教學(xué)駕馭能力的同時，如滾雪球般逐步達到培養(yǎng)和提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的目的。