莫志強(qiáng) 郭衛(wèi)紅 高志學(xué) 韓雪鋒 于佳龍

1 北京市順義區(qū)婦幼保健院 北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院 101320； 2 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院

精索靜脈曲張的發(fā)病率在青少年人群中可以達(dá)到9.5%～16.2%[1]，普通男性人群中比例約為40%，而在繼發(fā)性不育患者中，這一比例可以高達(dá)80%[2]。為了治療精索靜脈曲張，現(xiàn)有多種手術(shù)方式，主要包括顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、傳統(tǒng)經(jīng)腹股溝精索靜脈高位結(jié)扎、腹腔鏡下精索靜脈高位結(jié)扎等，到底哪一種手術(shù)方式更能減少并發(fā)癥、改善精液水平、解決自然妊娠的問(wèn)題，學(xué)術(shù)界偏向顯微鏡作為更優(yōu)選擇[3]，但是目前仍缺乏一致意見(jiàn)。為了進(jìn)一步探討顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的臨床療效，本文觀察了2017年1月—2019年9月在我院及北京兒童醫(yī)院住院并經(jīng)顯微鏡手術(shù)治療的青少年精索靜脈曲張患者共33例。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者首次診斷年齡11歲10個(gè)月～16歲1個(gè)月，平均年齡(15.25±5.33)歲。手術(shù)時(shí)年齡12歲3個(gè)月～17歲9個(gè)月，平均年齡(15.63±6.07)歲。病程5個(gè)月～3年8個(gè)月，平均病程(2.12±0.67)年。

1.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 無(wú)明顯臨床癥狀21例，左側(cè)陰囊墜脹不適9例，疼痛不適3例。查體時(shí)可見(jiàn)陰囊內(nèi)精索靜脈迂曲、“蚯蚓狀”29例。共有16例睪丸萎縮指數(shù)超過(guò)20%，萎縮指數(shù)計(jì)算公式：(雙側(cè)睪丸體積之差/健側(cè)睪丸體積)×100%。全部患者接受精索血管彩超檢查，提示精索靜脈曲張，雙側(cè)、右側(cè)、左側(cè)精索靜脈曲張患者分別有5、1、27例。血管寬度0.22～0.40cm，瓦氏試驗(yàn)均可見(jiàn)患側(cè)反流。

1.3 治療方法 全部患者均為全身麻醉下手術(shù)。麻醉滿意后，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方切開(kāi)皮膚，切口長(zhǎng)2～3cm，分離皮下脂肪組織，闌尾鉗提出精索，并進(jìn)一步分離精索周圍組織，結(jié)扎引帶曲張靜脈，打開(kāi)精索筋膜，用乳膠條分別標(biāo)識(shí)及保護(hù)精索、輸精管。借助顯微鏡，放大8～16倍，運(yùn)用顯微外科技術(shù)打開(kāi)精索內(nèi)筋膜，顯露精索內(nèi)的動(dòng)、靜脈及淋巴管，通過(guò)觀察血管波動(dòng)識(shí)別精索內(nèi)動(dòng)脈，予以5-0絲線單線保護(hù)。將精索靜脈一一分離、凝斷或結(jié)扎，保留動(dòng)脈1～3支，保留淋巴管3～6支。保護(hù)輸精管及輸精管血管，避免損傷。撤除顯微鏡，關(guān)閉精索筋膜，傷口徹底止血，逐層關(guān)閉傷口，分層縫合。術(shù)后予以沙袋壓迫傷口4～6h，臥床休息12h后可下床活動(dòng)。全部患者在術(shù)后第2天出院。術(shù)后1周和2周時(shí)分別觀察傷口愈合和陰囊腫脹情況。術(shù)后6個(gè)月觀察術(shù)前癥狀緩解情況、鞘膜積液和睪丸萎縮發(fā)生情況，以及是否有精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間(92.63±35.09)min，出院后返院進(jìn)行傷口換藥2～3次，傷口均在1周時(shí)達(dá)到甲級(jí)愈合。術(shù)后1周發(fā)生輕到中度陰囊水腫3例，約占9.09%,術(shù)后2周發(fā)生輕到中度陰囊水腫1例，約占3.03%,術(shù)后無(wú)重度陰囊水腫病例。術(shù)后1個(gè)月復(fù)診時(shí)水腫均完全吸收。全組患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，平均隨訪(9.05±4.13)個(gè)月。隨訪中，無(wú)1例出現(xiàn)鞘膜積液、附睪炎、睪丸萎縮，無(wú)復(fù)發(fā)病例。術(shù)后隨訪末期年齡>18歲3例，精子數(shù)量、濃度、向前運(yùn)動(dòng)比例、正常精子形態(tài)、存活率檢查均在正常范圍。術(shù)前存在墜脹及疼痛12例，完全緩解10例，明顯改善2例。術(shù)前陰囊內(nèi)精索靜脈迂曲、“蚯蚓狀”29例的陰囊內(nèi)“蚯蚓狀”團(tuán)塊已經(jīng)消失。術(shù)前睪丸萎縮指數(shù)超過(guò)20%者均出現(xiàn)了恢復(fù)性生長(zhǎng)，雙側(cè)睪丸大小差異<10%，睪丸韌性增強(qiáng)。

3 討論

精索靜脈曲張是常見(jiàn)的導(dǎo)致男性不育的原因，主要是指精索內(nèi)的靜脈迂曲擴(kuò)張、回流受阻、血液淤滯，并由此導(dǎo)致男性精液質(zhì)量下降，生育水平降低。是目前不孕不育發(fā)生率不斷升高的重大挑戰(zhàn)，如果能及時(shí)處置，在睪丸發(fā)生不可逆的損害之前去除病因，將可能改善內(nèi)分泌功能及精液質(zhì)量[4]，減少男性不育的發(fā)生。但是作為青少年而言，本身睪丸體積亦受到青春期的相關(guān)影響，手術(shù)對(duì)于預(yù)后的幫助有多大，仍然存在爭(zhēng)議[5]。

精索靜脈曲張的發(fā)病率各家文獻(xiàn)報(bào)道不一，在男性中所占比例為10%～15%，尤其在青春后期的發(fā)病人群中更高。根據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查顯示，7～10歲男童中，發(fā)病率為2.4%～5.7%，11～14歲男童為16.5%，15～18歲時(shí)發(fā)病率更超過(guò)20%[6]。目前臨床上實(shí)際上見(jiàn)到的患者并不如這些報(bào)道發(fā)病率高，主要原因可能是因?yàn)榛颊呒凹覍傥茨馨l(fā)現(xiàn)并來(lái)就診，另外非專業(yè)的醫(yī)生缺乏認(rèn)識(shí)也將導(dǎo)致漏診。精索靜脈曲張的發(fā)生和血管解剖走形有關(guān)，絕大多數(shù)的精索靜脈曲張發(fā)生在左側(cè)，約有20%發(fā)生于雙側(cè)，而僅發(fā)生于右側(cè)者極少。

一般而言，青少年時(shí)期的精索靜脈曲張并無(wú)明顯臨床癥狀，如果家長(zhǎng)較為仔細(xì)，可能發(fā)現(xiàn)陰囊的腫大，方來(lái)就診。本組約一半的患者并沒(méi)有明顯的臨床癥狀，更何況為1級(jí)和2級(jí)的精索靜脈曲張，因此應(yīng)當(dāng)對(duì)青少年兒童加強(qiáng)常規(guī)的生殖系統(tǒng)的體檢，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。少部分患者因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的距離活動(dòng)、久站后出現(xiàn)陰囊墜脹不適、疼痛等癥狀，告知家長(zhǎng)后來(lái)院就診。這些癥狀隨著平臥、休息而緩解消失。體檢時(shí)特別注意站立位時(shí)有無(wú)迂曲擴(kuò)張的蔓狀血管叢，觸之猶如蚯蚓團(tuán)塊狀。對(duì)于體檢不明顯者，可以行瓦氏試驗(yàn)輔助診斷。另外，作為重要的手術(shù)指征之一的睪丸大小務(wù)必要重點(diǎn)關(guān)注，部分患者的患側(cè)睪丸體積會(huì)小于健側(cè)睪丸。診斷時(shí)，首選超聲檢查作為輔助檢查，一般不需核素掃描等其他檢查?？梢詫⒕黛o脈曲張分為3級(jí)，1級(jí)者僅有血液淤滯，2級(jí)者有間歇性的反流發(fā)生，3級(jí)時(shí)這種反流將會(huì)持續(xù)存在。

治療的方式主要有非手術(shù)治療及手術(shù)治療。非手術(shù)治療方案包括生活習(xí)慣、物理療法等，亦可口服邁之靈等藥物，對(duì)于改善精子質(zhì)量、緩解癥狀具有一定的幫助。一般而言，精子質(zhì)量的改善多需要口服藥物治療3個(gè)月以上才比較明顯[7]。但是，保守治療對(duì)于根治精索靜脈曲張卻并無(wú)確切效果。當(dāng)然，非手術(shù)治療是治療的基礎(chǔ)，即便開(kāi)展手術(shù)治療，也需要配合非手術(shù)治療。

通過(guò)不同的手術(shù)方式解決精索靜脈曲張，可以提高精液質(zhì)量，改善自然妊娠率，以及改善局部癥狀[8]。目前常用的手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)的開(kāi)刀手術(shù)、腹腔鏡下精索高位結(jié)扎術(shù)、顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)等。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥包括鞘膜積液、睪丸萎縮、復(fù)發(fā)與再發(fā)、輸精管損傷等[9]。關(guān)于手術(shù)指征，是否需要早期手術(shù)，目前尚存在一定的爭(zhēng)議[10]，一般認(rèn)為，青少年在以下情況應(yīng)當(dāng)手術(shù)：有陰囊墜脹不適或者疼痛等癥狀；精索靜脈曲張3級(jí)或精索靜脈曲張雖然未達(dá)到3級(jí)伴有睪丸萎縮者應(yīng)當(dāng)手術(shù)。青少年不同于成年人，成年人還可將精液質(zhì)量是否存在異常作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，但是青少年往往不適合留取精液標(biāo)本。對(duì)于青少年的手術(shù)指征應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把握，有文獻(xiàn)顯示，精索靜脈曲張手術(shù)后睪丸體積和保守治療比較并無(wú)顯著差異[11]。因此，嚴(yán)格把握避免過(guò)度手術(shù)同樣重要。有文獻(xiàn)認(rèn)為，睪丸微石癥也作為一個(gè)合并癥成為手術(shù)指征之一[12]，然而微石癥本身可能和精索靜脈曲張無(wú)明顯關(guān)聯(lián)，并不需要以此為據(jù)行手術(shù)治療。目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中，已經(jīng)逐漸舍棄了傳統(tǒng)的精索高位結(jié)扎方式，目前開(kāi)展比較多的是腹腔鏡下手術(shù)和顯微鏡下手術(shù)。有醫(yī)生在腹腔鏡下進(jìn)行靜脈和動(dòng)脈分離，但是不如顯微鏡效果顯著，較小的靜脈會(huì)被漏扎[9]，而顯微鏡能夠高度放大結(jié)扎部位，可以有效區(qū)分動(dòng)靜脈、淋巴管，特別是發(fā)現(xiàn)肉眼直視不能發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈上及淋巴管旁的細(xì)小靜脈，能做到完整結(jié)扎，和傳統(tǒng)手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)相比，顯微外科手術(shù)復(fù)發(fā)率最低[13]。同時(shí)，通過(guò)識(shí)別動(dòng)脈和淋巴管，保留動(dòng)脈、淋巴管，降低睪丸萎縮和鞘膜積液的風(fēng)險(xiǎn)。本組數(shù)據(jù)顯示，顯微鏡手術(shù)后未發(fā)現(xiàn)睪丸萎縮、鞘膜積液、附睪炎的患者，部分術(shù)后陰囊水腫者，在短期內(nèi)即完全吸收。同時(shí)，平均住院時(shí)間也較傳統(tǒng)手術(shù)顯著縮短，僅為(3.09±0.39)d，基本上為手術(shù)前日入院、次日即可出院，極大地縮短了住院時(shí)間。然而從手術(shù)時(shí)間而言，操作時(shí)間明顯超過(guò)了既往的傳統(tǒng)手術(shù)，但是整體手術(shù)安全可控，并未發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)對(duì)患者帶來(lái)明顯的不利影響，手術(shù)并發(fā)癥明顯減少，獲益大于這一弊端。

綜上所述，顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎能有效保留動(dòng)脈和淋巴管，減少鞘膜積液、睪丸萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后，睪丸出現(xiàn)追趕性的生長(zhǎng)，對(duì)于青少年精索靜脈曲張患者是首選治療方式之一。