姜?dú)g歡，鐘昌平

(武漢市漢陽醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430050)

1 病例資料

患兒，女，1 歲，體質(zhì)量10.7 kg，于2020年3月9日因“發(fā)熱1 d”入院?；純? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.5 ℃，偶有干咳，無其他不適。口服“阿奇霉素、布洛芬混懸液”1 d，未見好轉(zhuǎn)。以“支氣管肺炎”收治入院?；純浩剿亟】担裾J(rèn)“肝炎”“結(jié)核”等傳染病史。近期無預(yù)防接種史，否認(rèn)藥物、食物過敏史等。入院初步診斷為支氣管肺炎，完善相關(guān)檢查，給予頭孢替唑抗感染，注射用還原型谷胱甘肽護(hù)肝。2020年3月9—11日使用注射用頭孢替唑鈉(天津新豐制藥有限公司，規(guī)格：每支1 g，批號：19100201)0.4 g+0.9%氯化鈉注射液(武漢濱湖雙鶴藥業(yè)公司，規(guī)格：100 mL，批號：2001020402)50 mL，靜脈滴注，bid，滴速20～30滴·min-1。2020年3月11日患兒仍有間斷性發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3 ℃，C-反應(yīng)蛋白(CRP)14.7 mg·L-1，肺炎支原體IgM弱陽性(+)，提示支原體感染，給予注射用阿奇霉素(海南普利制藥公司，規(guī)格：每支0.5 g，批號：18127032)0.1 g+0.9%氯化鈉注射液(武漢濱湖雙鶴藥業(yè)公司，規(guī)格：100 mL，批號：2001020402)100 mL，靜脈滴注，滴速10～20滴·min-1?；純狠斪㈩^孢替唑完畢后，更換阿奇霉素輸液約1 h時，突發(fā)面色蒼白，口唇發(fā)紺，意識喪失，四肢濕冷，無寒戰(zhàn)、四肢抽搐，無大小便失禁等。體檢：呼吸減弱，10次·min-1，雙肺可聞及少許哮鳴音，心率減慢，約38次·min-1，心音減弱，律齊，血壓64/33 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。立即停用阿奇霉素，給予腎上腺素0.2 mg，緩慢靜脈推注1 min；氫化可的松琥珀酸鈉50 mg，靜脈滴注；并迅速給予胸外按壓及氧氣吸入(3 L·min-1)，持續(xù)5 min后患兒意識恢復(fù)，面色稍紅潤，血壓85/50 mmHg，體溫37.0 ℃，心率160次·min-1，呼吸38次·min-1，血氧飽和度96%。急查床邊心電圖示：竇性心動過速。搶救成功。當(dāng)日醫(yī)囑停用注射用頭孢替唑鈉和阿奇霉素，調(diào)整為克林霉素抗感染，加用氫化可的松琥珀酸鈉抗炎治療，其他治療不變。后續(xù)治療期間患兒生命體征平穩(wěn)，于2020年3月24日臨床治愈出院。

2 討論

本例患兒既往無藥物、食物過敏史，該過敏性休克發(fā)生在頭孢替唑鈉輸注完畢和靜脈滴注阿奇霉素過程中，不良反應(yīng)的出現(xiàn)與兩種藥物均有合理的時間關(guān)系；符合阿奇霉素及頭孢替唑已知的不良反應(yīng)類型；排除合并其他藥品和疾病本身的影響；停止使用被懷疑的藥品，并采取相關(guān)搶救措施后患兒過敏性休克癥狀緩解，生命體征穩(wěn)定；換用其他抗菌藥物后未再發(fā)生類似反應(yīng)。根據(jù)國家不良反應(yīng)監(jiān)測中心制定的藥品不良反應(yīng)因果關(guān)系判斷標(biāo)準(zhǔn)[1]判斷，患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)與阿奇霉素及頭孢替唑使用的關(guān)聯(lián)性評價為“很可能”。

在一項頭孢菌素類致過敏性休克的統(tǒng)計分析中，22.26%的過敏性休克發(fā)生在皮試陰性或聯(lián)用后，75%發(fā)生在用藥過程中，且多在用藥后30 min內(nèi)發(fā)生[2]。本例不良反應(yīng)發(fā)生在頭孢替唑輸注完畢后，聯(lián)用阿奇霉素時，不排除頭孢替唑可能。頭孢替唑說明書提示極少有休克發(fā)生，劉舒南[3]也有相關(guān)報道，故兒童使用時應(yīng)引起重視尤其是靜脈給藥時[4]。

關(guān)于頭孢替唑及阿奇霉素過敏性休克研究機(jī)制的報道均較少。有認(rèn)為頭孢菌素類藥物過敏與β-內(nèi)酰胺環(huán)有關(guān)，其母核中的R1側(cè)鏈對變態(tài)反應(yīng)的專屬性起著重要作用，可引起IgE介導(dǎo)的速發(fā)型超敏反應(yīng)，確切致敏決定因素還不太清楚[5-7]。而阿奇霉素作為半抗原進(jìn)入機(jī)體后與體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)細(xì)胞抗體IgE，使機(jī)體處于致敏狀態(tài)。當(dāng)阿奇霉素再次進(jìn)入機(jī)體時，激活肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放出一系列生物活性物質(zhì)，導(dǎo)致速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)[8-9]。

兒童由于機(jī)體臟器和組織結(jié)構(gòu)的生理功能發(fā)育尚未完全，對于兒童用藥應(yīng)慎之又慎。應(yīng)遵循能不用就不用、能少用就不多用、能口服不肌內(nèi)注射、能肌內(nèi)注射不輸液的原則，盡量減少聯(lián)合用藥，禁止無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的超說明書用藥。為避免類似不良反應(yīng)的發(fā)生，筆者體會：①在使用抗菌藥物前，應(yīng)詳細(xì)詢問是否有同類藥物用藥史和過敏史，建議注射頭孢菌素類藥物前進(jìn)行皮膚過敏實驗。②有阿奇霉素和其他大環(huán)內(nèi)酯類藥物過敏史者應(yīng)慎用，靜脈制劑在16歲以下兒童和青少年應(yīng)慎用。③謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥，在靜脈聯(lián)合用藥時建議在兩藥之間進(jìn)行沖管。 ④患兒用藥期間應(yīng)有專人陪護(hù)。一旦患兒出現(xiàn)過敏性休克，應(yīng)立即停用可疑藥物，給予規(guī)范的抗過敏性休克救治，救治過程中應(yīng)對心臟、血壓、呼吸、血氧飽和度實施密切監(jiān)護(hù)。