李飛娥，李娟，劉東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

現(xiàn)代體育運(yùn)動(dòng)中的興奮劑主要是指世界反興奮劑機(jī)構(gòu)(world anti-doping agency，WADA)每年發(fā)布的《世界反興奮劑條例國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)禁用清單》中禁用物質(zhì)和禁用方法的統(tǒng)稱(chēng)。使用興奮劑不僅違反競(jìng)技體育的公平原則，而且嚴(yán)重危害運(yùn)動(dòng)員的身心健康，甚至可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)員猝死。我國(guó)興奮劑的主要管理部門(mén)是國(guó)家體育局下屬的中國(guó)反興奮劑中心(China anti-doping agency，CADA)。含興奮劑藥品在醫(yī)院的管理相對(duì)薄弱，大型體育賽事期間定點(diǎn)醫(yī)院如何對(duì)含興奮劑藥品從制度、目錄、使用和培訓(xùn)等方面進(jìn)行精準(zhǔn)管理是本文的主要探討內(nèi)容，旨在幫助醫(yī)院相關(guān)人員提高興奮劑知識(shí)，參與大型運(yùn)動(dòng)會(huì)的藥物治療管理時(shí)可保證運(yùn)動(dòng)員的安全用藥，杜絕興奮劑的醫(yī)源性誤服。

1 制度管理

定點(diǎn)醫(yī)院可參考國(guó)內(nèi)外興奮劑相關(guān)管理?xiàng)l例制定含興奮劑藥品管理制度，可參考的法規(guī)有世界反興奮劑條例、反興奮劑條例(中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令〔第398號(hào)〕)；行政規(guī)章有運(yùn)動(dòng)員治療用藥豁免管理辦法(體反興奮劑字〔2018〕208號(hào))、蛋白同化制劑和肽類(lèi)激素進(jìn)出口管理辦法(國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局總局令第9號(hào))和 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品使用管理的通知 (衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2008〕61號(hào))等。

2 目錄管理

目錄的精準(zhǔn)管理至關(guān)重要，目錄不準(zhǔn)確可能會(huì)造成醫(yī)源性誤用興奮劑事件的發(fā)生，造成嚴(yán)重后果的當(dāng)事人還要承擔(dān)法律責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)院可依據(jù)WADA和CADA發(fā)布的最新目錄制定醫(yī)院含興奮劑藥品目錄，同時(shí)也要充分發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)能力，精準(zhǔn)識(shí)別含興奮劑藥品和各種特殊禁用。

2.1賽內(nèi)禁用、賽外禁用、賽內(nèi)監(jiān)控和賽外監(jiān)控 依據(jù)WADA和CADA發(fā)布的最新分類(lèi)目錄，醫(yī)院常用含興奮劑藥品中蛋白同化制劑、肽類(lèi)激素和生長(zhǎng)因子類(lèi)、β2-激動(dòng)劑、激素及代謝調(diào)節(jié)劑、利尿劑和掩蔽劑賽內(nèi)賽外均禁用；刺激劑、 麻醉劑、糖皮質(zhì)激素類(lèi)賽內(nèi)禁用。WADA對(duì)禁用清單外的一些物質(zhì)建立監(jiān)控程序，希望以此發(fā)現(xiàn)體育中藥物濫用的趨勢(shì)，也分為賽內(nèi)監(jiān)控和賽外監(jiān)控，可待因、曲馬多、咖啡因、尼古丁、去氧腎上腺素和去甲麻黃堿等列于 2020年監(jiān)控程序中的賽內(nèi)監(jiān)控物質(zhì)，糖皮質(zhì)激素(口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射或直腸給藥以外的給藥途徑)為賽內(nèi)監(jiān)控，全部給藥途徑列入賽外監(jiān)控，監(jiān)控程序中的物質(zhì)不視為禁用物質(zhì)[1]。

2.2中藥 由于興奮劑目錄主要由WADA發(fā)起并且目錄只有物質(zhì)名，而中藥是我國(guó)特色藥品，一些含有興奮劑成分的中藥容易遺漏，需要重點(diǎn)關(guān)注。如中藥材麝香/人工麝香可檢測(cè)出普拉睪酮這一興奮劑，因而含有麝香/人工麝香的西黃丸/膠囊、青鵬軟膏和大活絡(luò)膠囊等都屬于含興奮劑藥品。波葉青牛膽、附子、烏頭、烏藥、細(xì)辛、蓮子、蓮子心和釋迦這些中藥材都含有去甲烏藥堿這一興奮劑，因而云南白藥膠囊/氣霧劑和連花清瘟膠囊等也都是含興奮劑藥品[2]。中藥材馬錢(qián)子含有興奮劑士的寧，麻黃、麻黃根、炙麻黃含有興奮劑麻黃堿，罌粟殼含有嗎啡，含有這些藥材的中藥也都是含興奮劑藥品。此外還有多種中藥含有西藥成分，如復(fù)方枇杷氯化銨口服溶液含有麻黃堿，復(fù)方利血平片等含有氫氯噻嗪，也要?dú)w入含興奮劑藥品目錄。

2.3特定人群 絨促性素及促黃體生成素可以刺激男性睪丸中睪酮和女性卵巢中的孕酮和雌二醇的產(chǎn)生，刺激睪酮的產(chǎn)生可以增強(qiáng)肌肉力量，而在女性中沒(méi)有顯示出對(duì)運(yùn)動(dòng)成績(jī)有明顯的有益影響[3]，因此，這類(lèi)興奮劑只禁用于男性運(yùn)動(dòng)員。女性運(yùn)動(dòng)員可以正常使用絨促性素針、注射用醋酸亮丙瑞林和醋酸曲普瑞林注射液等。

2.4特定劑型、特定給藥方式和特定比賽項(xiàng)目 糖皮質(zhì)激素是天然的或合成的類(lèi)固醇激素，作用于代謝和免疫系統(tǒng)，緩解疲勞和炎癥，充當(dāng)精神刺激劑，增加對(duì)疼痛的耐受性[4]。在體育運(yùn)動(dòng)中所有糖皮質(zhì)激素禁止口服、靜脈注射、肌內(nèi)注射或直腸給藥，但外用給藥途徑是可用的，運(yùn)動(dòng)員可以正常使用丙酸氟替卡松鼻噴霧劑、吸入用布地奈德混懸液和妥布霉素滴眼液等。腎上腺素局部使用(如鼻、眼)或與局麻藥合用不禁用，如醫(yī)院常用的阿替卡因腎上腺素注射液運(yùn)動(dòng)員可用。右旋糖酐注射液被禁用的原因是它可以掩蓋紅細(xì)胞生成素或血液興奮劑的使用[5]，含有右旋糖酐的滴眼液并不具有這種作用，羥糖甘滴眼液等運(yùn)動(dòng)員可用。β2-激動(dòng)劑是被禁用的興奮劑，和它作用相反的β-阻斷劑會(huì)降低體能，加大運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，因而對(duì)于耐力運(yùn)動(dòng)是不利的。但β-阻斷劑可以降低心率，減少肌肉震顫，緩解焦慮癥狀，可以提高射箭、射擊等運(yùn)動(dòng)的穩(wěn)定性和精準(zhǔn)性[6]，因而只被禁用于特定的項(xiàng)目，如汽車(chē)運(yùn)動(dòng)、臺(tái)球、飛鏢、高爾夫、滑雪/單板滑雪、水下運(yùn)動(dòng)賽內(nèi)禁用，射箭和射擊賽內(nèi)賽外均禁用。醫(yī)院常用β-阻斷劑富馬酸比索洛爾片、卡維地洛片等對(duì)大部分運(yùn)動(dòng)員并不禁用。

2.5閾值 有些含興奮劑藥品在閾值范圍內(nèi)是可以合理使用的，如β2-激動(dòng)劑以下行為是被允許的：吸入使用沙丁胺醇24 h內(nèi)最多不超過(guò)1600 μg，任意12 h不超過(guò)800 μg；吸入使用福莫特羅24 h內(nèi)最大攝入劑量不超過(guò)54 μg；吸入使用沙美特羅24 h內(nèi)最多不超過(guò) 200 μg。去甲偽麻黃堿尿中濃度超過(guò)5 μg·mL-1時(shí)才構(gòu)成違禁，麻黃堿或甲基麻黃堿尿中濃度超過(guò)10 μg·mL-1時(shí)構(gòu)成違禁，偽麻黃堿尿中濃度超過(guò)150 μg·mL-1時(shí)構(gòu)成違禁。但對(duì)于這些閾值物質(zhì)，除非運(yùn)動(dòng)員已經(jīng)獲得這類(lèi)物質(zhì)以及利尿劑或掩蔽劑的治療用藥豁免的批準(zhǔn)，否則運(yùn)動(dòng)員在任何時(shí)間或賽內(nèi)檢查的樣品中發(fā)現(xiàn)任何劑量的閾值物質(zhì)與利尿劑或掩蔽劑同時(shí)存在時(shí)，興奮劑檢測(cè)結(jié)果將被視為陽(yáng)性。

2.6目錄增補(bǔ) 托拉塞米的作用機(jī)制同呋塞米，是國(guó)內(nèi)大量使用的一種利尿劑，可能因?yàn)橐延?011年停止在美國(guó)銷(xiāo)售而未進(jìn)入WADA發(fā)布的目錄，CADA的目錄中也未提及，但托拉塞米具有和呋塞米一樣的興奮原理。類(lèi)似藥物還有地佐辛，2000 年從美國(guó)退市，未能像噴他佐辛一樣列入興奮劑官方目錄，但一樣具備興奮作用。曲安西龍和曲安奈德這兩個(gè)藥品通用名共享一個(gè)英文名Triamcinolone[7]。Triamcinolone在WADA發(fā)布的目錄中，CADA發(fā)布的目錄有曲安西龍，但并沒(méi)有曲安奈德。出于謹(jǐn)慎和專(zhuān)業(yè)的考慮，筆者建議把這些藥品都?xì)w入含興奮劑藥品目錄。

3 信息管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)中含興奮劑藥品的管理和使用涉及醫(yī)、藥、護(hù)、檢驗(yàn)等多個(gè)環(huán)節(jié)。醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)中各工作站應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院含興奮劑藥品目錄中所有藥品進(jìn)行“運(yùn)動(dòng)員慎用”標(biāo)識(shí)，為醫(yī)師開(kāi)具處方、藥師審核、調(diào)劑藥品等環(huán)節(jié)提供有效警示。

4 使用管理

依照醫(yī)療機(jī)構(gòu)含興奮劑藥品規(guī)范管理專(zhuān)家共識(shí)要求[8]，大型體育賽事期間定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)設(shè)有運(yùn)動(dòng)員專(zhuān)用就診通道和專(zhuān)用診室，HIS標(biāo)記運(yùn)動(dòng)員身份，醫(yī)師只有在必須的前提下才開(kāi)具含興奮劑藥品處方，同時(shí)做好治療用藥豁免(therapeutic use exemptions，TUE)和知情同意書(shū)的管理，確保禁用物質(zhì)種類(lèi)、用法用量、運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目范圍、使用時(shí)間期限等都與TUE批準(zhǔn)書(shū)一致。開(kāi)設(shè)運(yùn)動(dòng)員專(zhuān)用取藥窗口，藥師做好用藥交待工作并填寫(xiě)含興奮劑藥品運(yùn)動(dòng)員使用登記表，在緊急情況下運(yùn)動(dòng)員必須使用含興奮劑藥品時(shí)，可先行急救，再由運(yùn)動(dòng)員及其團(tuán)隊(duì)向賽事治療用藥豁免委員會(huì)提請(qǐng) TUE 申請(qǐng)。醫(yī)師、藥師和護(hù)士等相關(guān)人員對(duì)運(yùn)動(dòng)員用藥進(jìn)行多重審核，確保運(yùn)動(dòng)員的安全用藥。

5 人員培訓(xùn)管理

我國(guó)對(duì)興奮劑的管理已出臺(tái)多部法規(guī)和通知，定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行法律宣講，充分傳達(dá)興奮劑管理的重要性，對(duì)含興奮劑藥品的制度和目錄以及特殊的限定等進(jìn)行培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)含興奮劑藥品的開(kāi)具和TUE，相關(guān)人員應(yīng)熟知 TUE 申請(qǐng)適用范圍、申請(qǐng)?zhí)峤粌?nèi)容、TUE 事后追補(bǔ)申請(qǐng)的情況及詳細(xì)流程和所需提交材料。

6 討論

反興奮劑中心是興奮劑的主要管理部門(mén)，但并不會(huì)具體監(jiān)控醫(yī)院含興奮劑藥品，藥師作為醫(yī)院最熟悉含興奮劑藥品的群體，大型賽事期間應(yīng)該承擔(dān)起定點(diǎn)醫(yī)院運(yùn)動(dòng)員安全用藥的守門(mén)人職責(zé)，充分熟悉反興奮劑問(wèn)題的重要性以及相關(guān)法規(guī)、條例和最新政策，把反興奮劑中心發(fā)布的興奮劑物質(zhì)名和藥品名稱(chēng)對(duì)應(yīng)起來(lái)，精準(zhǔn)確定藥品是否含有興奮劑，找到中藥和復(fù)方制劑中的隱形興奮劑，而有的興奮劑只是賽內(nèi)禁用或者只需監(jiān)控，有的興奮劑只禁用于特定的項(xiàng)目或性別，也有的興奮劑藥品只禁用特定的劑型或有閾值，這些都需要藥師的專(zhuān)業(yè)介入，對(duì)含興奮劑藥品進(jìn)行精準(zhǔn)管理，并提供專(zhuān)業(yè)的藥學(xué)服務(wù)，幫助醫(yī)院相關(guān)人員規(guī)范管理和使用含興奮劑藥品，保證運(yùn)動(dòng)員的安全用藥，既要防止興奮劑的醫(yī)源性誤服，也要避免管理過(guò)度，對(duì)運(yùn)動(dòng)員的正確用藥進(jìn)行錯(cuò)誤攔截。大型賽事期間定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)對(duì)含興奮劑藥品的使用實(shí)現(xiàn)多環(huán)節(jié)全流程管理，為大型體育賽事提供良好的醫(yī)療保障，避免醫(yī)源性誤用興奮劑事件的發(fā)生，為運(yùn)動(dòng)員安全用藥提供保障。