1例分娩后突發(fā)急性羊水栓塞的成功救治總結(jié)

曹瀟君

廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 (廣東 廣州 510620)

羊水栓塞(amniotic fluid embolism，AFE)是指產(chǎn)婦分娩過程中胎脂、角化上皮細(xì)胞、毳毛等羊水內(nèi)容物進(jìn)入母體血液中形成栓塞，患者出現(xiàn)缺氧、出血、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者伴有出血性休克、腎衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥，甚至?xí)滤繹1]。羊水栓塞發(fā)病率低，但起病急驟、病情兇險(xiǎn)、難以預(yù)測(cè)，可導(dǎo)致母嬰嚴(yán)重的不良結(jié)局，是產(chǎn)科特有的罕見而兇險(xiǎn)的并發(fā)癥。早期警惕、迅速診斷、積極救治以及啟動(dòng)快速反應(yīng)團(tuán)隊(duì)及多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)共同完成救治是改善AFE母兒預(yù)后及搶救是否成功的關(guān)鍵[2]。我院2019年11月12日成功救治1例分娩后急性羊水栓塞患者，現(xiàn)對(duì)該個(gè)案進(jìn)行救治分析總結(jié)。

1 臨床資料

患者，女，21歲，G2P1，孕40+1周，產(chǎn)檢無異常。孕前BMI 20.81kg/m2，孕期增重10kg。胎動(dòng)無異常。2019年11月12日00∶30臨產(chǎn)入院。查體：R18次/分，P95次/分，BP 132mmHg/72mmHg。宮高32cm，腹圍95cm，胎心142次/分，頭位，規(guī)律強(qiáng)宮縮，宮口開3cm，先露-3，可觸及前羊膜囊。B超：BPD 90mm，HC 324mm，AC 340mm，F(xiàn)L 73mm，AFI 104mm，臍帶繞頸一周，BPS 8分，S/D2.36，估重3202+/-467g。入院后急查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.1×109/L，RBC 3.75×1012/L，HGB 119g/L，PLT 169×109/L，HCT 36.6%。凝血四項(xiàng)顯示凝血酶原時(shí)間(PT)10.5s，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)28s，凝血酶時(shí)間(TT)18.3s，纖維蛋白原2.83g/L，D-二聚體7mg/L。肝腎功能未見明顯異常。2:30宮口開全，羊膜囊自破，羊水清亮。分娩時(shí)出現(xiàn)肩難產(chǎn)，給予屈大腿、恥骨聯(lián)合上加壓處理。3∶17順利娩出一足月成熟活男嬰，體重3930g。胎盤自娩出完整，胎盤娩出后出血350mL，給予縮宮素、米索前列醇、欣母沛加強(qiáng)宮縮處理后宮縮轉(zhuǎn)佳。在給予縫合會(huì)陰時(shí)(胎盤娩出后23min)產(chǎn)婦突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、陰道出血增多，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓、血氧飽和度快速下降，血壓降至78mmHg/52mmHg，血氧飽和度降至90%，心率波動(dòng)在170～180次/分，室上性心率失常，考慮羊水栓塞、過敏性休克，立即予以搶救治療措施?；颊邠尵瘸晒?，產(chǎn)后出血480mL。產(chǎn)后第一天復(fù)查血常規(guī)提示HGB 62g/L，給予輸血糾正貧血。產(chǎn)后6d恢復(fù)良好出院。

2 救治過程與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

2.1 疾病的早期快速診斷 AFE的診斷是臨床診斷，符合AFE臨床特點(diǎn)的孕產(chǎn)婦，可以做出AFE的診斷。AFE的典型臨床表現(xiàn)為產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出現(xiàn)突發(fā)的低氧血癥、低血壓和凝血功能障礙[3]。該患者在胎盤娩出后23min突發(fā)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、煩躁、面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛、陰道出血增多，心電監(jiān)護(hù)顯示血壓、血氧飽和度快速下降，血壓降至78mmHg/52mmHg，血氧飽和度降至90%，心率波動(dòng)在170～180次/分，具有羊水栓塞的臨床特點(diǎn)，在沒有實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持有凝血因子消耗或纖溶亢進(jìn)情況下，高度懷疑羊水栓塞診斷，為救治病人贏得時(shí)間。

2.2 高效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治 快速診斷基礎(chǔ)上的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的及時(shí)救治是改善羊水栓塞母兒預(yù)后的關(guān)鍵[4]。立即啟動(dòng)羊水栓塞急救措施，呼叫本科所有值班醫(yī)護(hù)人員及上級(jí)醫(yī)師，呼叫多學(xué)科救治團(tuán)隊(duì)，內(nèi)科、麻醉科、檢驗(yàn)科、輸血科、醫(yī)務(wù)科共同搶救病人。各級(jí)醫(yī)師分別完成指揮團(tuán)隊(duì)救治、觀察患者生命體征及記錄搶救過程、聯(lián)系協(xié)助搶救科室、追蹤檢驗(yàn)結(jié)果及安排輸血、與家屬溝通病情并簽署病情告知書，各級(jí)護(hù)理人員分別完成觀察病人、采血送檢、補(bǔ)液用藥輸血等操作。

2.3 規(guī)范的救治措施

2.3.1 呼吸支持治療 給予正壓面罩高流量吸氧，氧流量5～10 L/min，維持血氧飽和度＞90%。若患者出現(xiàn)呼吸窘迫、昏迷無自主呼吸，須立即協(xié)助麻醉科醫(yī)師行氣管插管呼吸機(jī)正壓給氧，保持呼吸道通暢，維持血氧飽和度在正常范圍，減輕肺水腫，這是羊水栓塞搶救成功的關(guān)鍵因素之一 。

2.3.2 循環(huán)支持治療 包括液體復(fù)蘇、給予血管活性藥和正性肌力藥物、緩解肺動(dòng)脈高壓、抗過敏。血管活性藥和正性肌力藥物包括去甲腎上腺素、血管加壓素、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶。糾正肺動(dòng)脈高壓常用藥物有氨茶堿、鹽酸罌粟堿、阿托品、酚妥拉明，均可減輕肺血管及支氣管痙攣?？惯^敏常用藥物有地塞米松、甲潑尼龍、氫化可的松。地塞米松能夠降低羊水作用下各類刺激因子的釋放，降低過敏的發(fā)生率，在羊水栓塞治療中效果顯著[5]。該患者給予正壓面罩高流量吸氧，迅速建立2條靜脈通道同時(shí)采集血標(biāo)本行血常規(guī)、凝血5項(xiàng)、生化八項(xiàng)、血?dú)夥治鰴z查，合理進(jìn)行晶體液補(bǔ)充，保持收縮壓≥90mmHg，先后給予地塞米松20mg靜注、普羅帕酮共70mg靜注、腎上腺素共2mg靜注處理。患者呼吸困難等癥狀明顯緩解，監(jiān)測(cè)生命體征提示血壓上升，血氧飽和度恢復(fù)正常，低血壓及低血氧糾正，生命體征逐步平穩(wěn)。

2.3.3 糾正凝血功能障礙 發(fā)生在產(chǎn)后的羊水栓塞，最常見的是難治性產(chǎn)后出血，羊水栓塞導(dǎo)致DIC出現(xiàn)的產(chǎn)后出血，出血量大，凝血功能惡化迅速。發(fā)生難治性產(chǎn)后出血時(shí)，常規(guī)的促進(jìn)宮縮方法無效，需要及時(shí)補(bǔ)充凝血物質(zhì)，及時(shí)輸入紅細(xì)胞懸液、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、纖維蛋白原、血小板等補(bǔ)充血容量及凝血因子，同時(shí)進(jìn)行抗纖溶治療，如靜脈輸注氨甲環(huán)酸等。若出現(xiàn)持續(xù)性、頑固性的凝血功能障礙，無法糾正凝血功能，出血難以控制，應(yīng)及時(shí)切除子宮。該患者病情突變后出現(xiàn)陰道流血增多，急查血常規(guī)及凝血五項(xiàng)提示：WBC 26.9×109/L，RBC 3.26×1012/L，HGB 102g/L，PLT207×109/L，凝血酶原時(shí)間11.9s，活化部分凝血酶原時(shí)間36.9s，凝血酶時(shí)間19.3s，纖維蛋白原2.04g/L，D-二聚體72.81mg/L。凝血指標(biāo)較入院時(shí)有惡化趨勢(shì)，迅速根據(jù)患者病情變化，做好配血及輸血準(zhǔn)備。經(jīng)觀察，患者陰道流血量逐步減少，病情無進(jìn)一步惡化，未予輸血，繼續(xù)予嚴(yán)密觀察出血量及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)相關(guān)指標(biāo)。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血酶原時(shí)間、D-二聚體均下降明顯，病情逐步平穩(wěn)。

2.3.4 監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)并給予器官功能支持與保護(hù) 全面監(jiān)測(cè)患者病情，維持孕產(chǎn)婦的生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，保護(hù)臟器功能。監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸、尿量、血氧飽和度等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，如血常規(guī)、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治?、中心靜脈壓、心輸出量、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖等。該患者產(chǎn)后給予第三代頭孢抗菌素防治感染，復(fù)查臟器功能提示肝功能受損，轉(zhuǎn)氨酶升高，給予多烯磷脂膽堿積極護(hù)肝治療，同時(shí)給予改善微循環(huán)、抗氧化治療。

2.4 經(jīng)驗(yàn)總結(jié) 該患者盡管做到了早期診斷、積極救治且救治成功，但在治療過程中仍然存在不足之處：患者出現(xiàn)面色及口唇發(fā)紺、呼吸困難、胸痛癥狀，已高度懷疑為羊水栓塞，羊水栓塞最主要的表現(xiàn)之一就是肺動(dòng)脈高壓，應(yīng)積極使用氨茶堿等藥物減輕肺血管及支氣管痙攣；患者產(chǎn)后第一天復(fù)查血常規(guī)提示HGB 62g/L，產(chǎn)后24h出血量統(tǒng)計(jì)為480mL，出血量與血色素指標(biāo)不相符，考慮產(chǎn)時(shí)出血量評(píng)估欠準(zhǔn)確，未能及時(shí)再次復(fù)查凝血功能并合理輸血，增加了疾病惡化的風(fēng)險(xiǎn)。需加強(qiáng)對(duì)羊水栓塞疾病的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)搶救流程的學(xué)習(xí)。

3 討 論

羊水栓塞是因?qū)m內(nèi)壓力高、宮內(nèi)血管損傷、子宮收縮過強(qiáng)等原因引發(fā)的產(chǎn)科疾病，其病理是羊水成分經(jīng)破損的宮內(nèi)膜靜脈進(jìn)入母體血液循環(huán)引發(fā)栓塞，患者常出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓、嚴(yán)重低氧血癥、呼吸循環(huán)衰竭、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致孕婦死亡的重要原因[6]。其發(fā)病率1∶5000～1∶8000，死亡率70%～80%[7]。臨床表現(xiàn)各不相同，較輕者僅僅表現(xiàn)為嗆咳、一過性低血壓等羊水過敏樣反應(yīng)，重者進(jìn)行性低血氧癥，甚至呼吸、心跳驟停，孕產(chǎn)婦死亡[8]?？焖僭\斷、積極有效的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治，是搶救成功的關(guān)鍵。在產(chǎn)科管理方面，確保搶救藥品充足及搶救設(shè)施完善，成立高效的產(chǎn)科搶救團(tuán)隊(duì)及多學(xué)科搶救團(tuán)隊(duì)，分工明確。作為產(chǎn)科醫(yī)師，熟練掌握羊水栓塞的病因、病理生理、臨床表現(xiàn)及處理原則，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，對(duì)有高危誘發(fā)因素的產(chǎn)婦提高警惕，掌握規(guī)范的羊水栓塞救治流程。在本病例中，患者經(jīng)過積極的救治，病情得到了有效的控制，未出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭、DIC和器官功能衰竭等嚴(yán)重后果。在臨床救治中要不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高救治成功率，最大程度減少母兒不良結(jié)局。