鄭凌冰

2021年5月22日，借《中華醫(yī)學(xué)百科全書》基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”卷辭書發(fā)布會(huì)之機(jī)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展研討會(huì)在北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部舉辦。會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)、醫(yī)學(xué)與哲學(xué)雜志社主辦，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院承辦?！夺t(yī)學(xué)與哲學(xué)》雜志名譽(yù)主編杜治政教授、主編趙明杰教授，北京大學(xué)張大慶教授，河北醫(yī)科大學(xué)邊林教授，廣州醫(yī)科大學(xué)劉俊榮教授，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院劉健醫(yī)生等近二十位專家學(xué)者出席并發(fā)言，同時(shí)百余位專家學(xué)者線上參與。研討會(huì)圍繞醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展歷程、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)學(xué)科定位、醫(yī)學(xué)人文一級(jí)學(xué)科建設(shè)三個(gè)專題展開。會(huì)議由中華醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)分會(huì)主任委員、北京大學(xué)叢亞麗教授主持。

1 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科發(fā)展的歷史、文化與后現(xiàn)代視域

1.1 歷史視角下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)展

張大慶教授指出，20世紀(jì)60年代后，伴隨器官移植等醫(yī)學(xué)技術(shù)飛速發(fā)展、病人權(quán)利意識(shí)不斷增強(qiáng)和衛(wèi)生保健制度不斷完善，國際上醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展逐漸成熟。令人欣慰的是，我國學(xué)者也逐步融入國際社會(huì)，特別是十八大以后，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革正在不斷促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體系向更公平的方向發(fā)展。對(duì)于2005年前后出現(xiàn)的“中國醫(yī)改基本上是不成功”的評(píng)價(jià)，他認(rèn)為這反而正說明醫(yī)學(xué)倫理學(xué)關(guān)于公平的視角是更根本的，并且如果從效率的視角看，我國的醫(yī)改應(yīng)該是很成功的。

1.2 文化視角下醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)的學(xué)科定位

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)都是圍繞醫(yī)學(xué)衍生的專業(yè)，其中所含的文化意義與醫(yī)學(xué)不能分割。臺(tái)灣中央大學(xué)李瑞全教授認(rèn)為如果從文化視角為醫(yī)學(xué)定位，中西醫(yī)學(xué)的起源都可追溯到原始巫術(shù)，但二者有不同特質(zhì)。西方文化與哲學(xué)常用理性思辨分析，因此西方醫(yī)學(xué)重視理性的研究，而不理會(huì)生命整體情況。此外，西方醫(yī)學(xué)沒有自身的基本理論研究，而是應(yīng)用其他基礎(chǔ)研究，并以各種診斷工具和醫(yī)療手段為輔。中醫(yī)的方式則是累積使用自然藥物治病的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合早期的自然觀點(diǎn)，把人的生命視如小型宇宙。因此，中醫(yī)是一門以實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的應(yīng)用科學(xué)。雖然中西醫(yī)學(xué)本質(zhì)上都屬于應(yīng)用科學(xué)范疇，但面對(duì)人類生命，醫(yī)學(xué)必須置于文化價(jià)值之下來衡量。醫(yī)療行為的選擇與特定文化價(jià)值取向和人文素養(yǎng)密切相關(guān)，特別是在哲學(xué)和倫理學(xué)的部分。因此，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)代表了醫(yī)學(xué)中所必須具備的文化屬性，而這兩者所代表的文化價(jià)值內(nèi)容，也是醫(yī)學(xué)所必須具備的素養(yǎng)。

1.3 生命倫理學(xué)基于后現(xiàn)代轉(zhuǎn)向，何去何從

后現(xiàn)代社會(huì)的基本特點(diǎn)可以歸納為社會(huì)趨向多元，權(quán)威逐漸喪失，個(gè)人主義盛行，個(gè)人權(quán)利得到極端強(qiáng)調(diào)等方面。東南大學(xué)的孫慕義教授認(rèn)為在這一背景下，醫(yī)學(xué)仍然需要堅(jiān)守“將良心放在第一位”，鼓勵(lì)行善并主張承擔(dān)義務(wù)。因此，后現(xiàn)代的生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)如何實(shí)現(xiàn)多元與和諧共存，即如何既重視個(gè)體價(jià)值，又兼顧個(gè)人與不同文化之間的關(guān)系。對(duì)此，他提出“愛是后現(xiàn)代社會(huì)的彌合劑”，讓人與人、人的本性與自然環(huán)境之間獲得銜接。

2 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)/生命倫理學(xué)學(xué)科定位

2.1 定位

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)兼顧了古老與年輕的特性?；厮葆t(yī)學(xué)倫理學(xué)歷史發(fā)展進(jìn)程，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)的孫福川教授對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科定位提出三點(diǎn)：第一，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科定位應(yīng)該取決于成就它的實(shí)踐資源和理論資源的相互作用；第二，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科定位必須考量當(dāng)今人類認(rèn)識(shí)的現(xiàn)有水平和能力，并最終落腳于價(jià)值理想的追求；第三，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與生命倫理學(xué)之間的關(guān)系需要厘清，之后需慎重考量不同的發(fā)展前景。

通過回顧學(xué)科的名稱演變和形成過程，南方醫(yī)科大學(xué)的陳化教授辨析了古典醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、醫(yī)德學(xué)、臨床倫理學(xué)、近代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)在話語上的差異，指出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的學(xué)科使命在于醫(yī)學(xué)職業(yè)道德，兼顧醫(yī)學(xué)之“善”和職業(yè)之“德”。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)存在三種邏輯關(guān)系：其一是將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)植入醫(yī)學(xué)實(shí)踐的外在主義模式；其二是從醫(yī)學(xué)內(nèi)部考察醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的本質(zhì)主義模式；其三是主張以醫(yī)療行為的道德合法性判斷程序合法性的程序倫理模式。這三種模式均有其合理性與缺陷，因此提出將醫(yī)學(xué)倫理學(xué)看作傳統(tǒng)德性和現(xiàn)代規(guī)范的融合，發(fā)展于醫(yī)學(xué)實(shí)踐和外在道德之間的互動(dòng)之中。而生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)在“類生命關(guān)懷”上，依托于生命科學(xué)發(fā)展困境所面臨的公共議題作出道德回應(yīng)，并進(jìn)行跨學(xué)科的復(fù)合性判斷。

2.2 關(guān)系與比較

重慶醫(yī)科大學(xué)的馮澤永教授探討了兩個(gè)學(xué)科之間的聯(lián)系與區(qū)別，認(rèn)為二者有著共同的學(xué)科基因。一方面，包括美德論、規(guī)范論在內(nèi)的很多理論都來源于哲學(xué)倫理學(xué)范疇，堅(jiān)持相同的倫理原則；另一方面，二者也都與醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展緊密相連。因此，哲學(xué)倫理學(xué)是二者的“學(xué)科之父”，醫(yī)學(xué)則是“學(xué)科之母”。兩個(gè)學(xué)科各有相應(yīng)的方法和路徑，是互相補(bǔ)充、各有特點(diǎn)的“兄弟關(guān)系”。

關(guān)于二者關(guān)系類型辨析，廈門大學(xué)的馬永慧教授將國內(nèi)外對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)在邏輯關(guān)系上的研究歸納為包容論、互異論和交叉論(延續(xù)論)。包容論認(rèn)為生命倫理學(xué)關(guān)注范圍更廣，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是生命倫理學(xué)的一部分?；ギ愓撝鲝垉蓚€(gè)學(xué)科在跨學(xué)科特點(diǎn)方面存在著根本性不同，生命倫理學(xué)必須跨學(xué)科協(xié)作，以公共性為導(dǎo)向，而醫(yī)學(xué)倫理學(xué)較為單一，以職業(yè)性為目標(biāo)。交叉論(延續(xù)論)強(qiáng)調(diào)二者在醫(yī)療領(lǐng)域的關(guān)注幾乎可以等同；但在非醫(yī)療領(lǐng)域，生命倫理學(xué)的邊界更廣。作為結(jié)論，她認(rèn)為包容論與互異論較為片面，過于強(qiáng)調(diào)二者的相同或區(qū)別，割裂了二者的內(nèi)在聯(lián)系；而交叉論(延續(xù)論)則看到了二者的內(nèi)在邏輯，更為合理。

2.3 探索新路徑

北京師范大學(xué)的田海平教授指出，目前關(guān)于中國生命倫理學(xué)主要有兩種研究徑路：“應(yīng)用倫理學(xué)”范式和“建構(gòu)中國生命倫理學(xué)”范式，存在“應(yīng)用論—建構(gòu)論”對(duì)峙的難題?！皯?yīng)用論”的研究重心在于如何讓普遍的生命倫理學(xué)理論適應(yīng)中國國情，“建構(gòu)論”則強(qiáng)調(diào)在當(dāng)代中國背景下將傳統(tǒng)道德原則進(jìn)行重構(gòu)。他認(rèn)為隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，這兩種范式出現(xiàn)了從對(duì)立走向融合的趨勢，并將這種趨勢解釋為生命倫理學(xué)的“第三條道路”，即用道德形態(tài)學(xué)方法研究生命倫理學(xué)，不強(qiáng)調(diào)傳統(tǒng)與現(xiàn)代、國內(nèi)與國際的沖突，而強(qiáng)調(diào)人類道德生活的整體特征?！暗谌龡l道路”包含三個(gè)基本方法論要點(diǎn)：第一，通過“問題域還原”面對(duì)道德分歧，在跨學(xué)科條件下應(yīng)對(duì)道德多樣性難題；第二，通過“認(rèn)知旨趣拓展”面對(duì)共識(shí)坍塌危機(jī)，在跨文化條件下應(yīng)對(duì)“文化戰(zhàn)爭”的文明難題；第三，通過“社會(huì)經(jīng)濟(jì)形態(tài)”的關(guān)注視角考察傳統(tǒng)與現(xiàn)代性、本土與全球化的矛盾運(yùn)動(dòng)，在一種跨時(shí)代語境下展現(xiàn)生命倫理學(xué)的道德形態(tài)過程。

2.4 再探析

叢亞麗教授從目前對(duì)于醫(yī)學(xué)倫理學(xué)和生命倫理學(xué)學(xué)科定位問題上的初步共識(shí)與爭議引入，對(duì)兩門學(xué)科的定位進(jìn)行再探析：第一，“我是誰”，即從二者差異和相互影響入手進(jìn)行考量；第二，“我從哪兒來”，即從應(yīng)用倫理學(xué)自身定位進(jìn)行分析；第三，“我站在哪兒”，即從歷史和文化視角進(jìn)行再思考。在此基礎(chǔ)上，進(jìn)一步探析“我到哪里去”，即“為了誰”和“未來將成為誰”的問題。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點(diǎn)是醫(yī)學(xué)，重點(diǎn)也是醫(yī)學(xué)，不變的是核心價(jià)值理念，變化的是更全面地考慮患者的健康權(quán)益；生命倫理學(xué)則具有社會(huì)導(dǎo)向而非患者導(dǎo)向的特點(diǎn)，利益相關(guān)方較多，因此沒有類似醫(yī)患關(guān)系的核心關(guān)系，理論根基更側(cè)重于功利主義，關(guān)注社會(huì)總體的幸福。因此，關(guān)于兩個(gè)學(xué)科，“它們就是它們自己，有各自的歷史使命，不取決于誰需要定位和為了誰去定位”。

3 醫(yī)學(xué)人文一級(jí)學(xué)科建設(shè)

在醫(yī)學(xué)人文一級(jí)學(xué)科建設(shè)過程中，不僅要關(guān)注學(xué)科建設(shè)，也要同樣關(guān)注課程建設(shè)。杜治政教授指出，從醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)角度來看，學(xué)科建設(shè)必須與教育相結(jié)合，從培養(yǎng)目標(biāo)出發(fā)，承擔(dān)起幫助醫(yī)學(xué)生成為一名合格醫(yī)生的使命。他還提出要重視社會(huì)在醫(yī)學(xué)中所發(fā)揮的作用，醫(yī)學(xué)人文一級(jí)學(xué)科建設(shè)要關(guān)注將“社會(huì)”融入其中，醫(yī)學(xué)人文學(xué)科的建設(shè)一定要從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)為社會(huì)模式。

劉俊榮教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)人文是從人文的角度審視醫(yī)學(xué)中的人文問題，以完善現(xiàn)行醫(yī)療行為和現(xiàn)有醫(yī)療體制，最終促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展；而人文醫(yī)學(xué)則是從人文的角度審視醫(yī)學(xué)中的問題，并落實(shí)到如何做一名良醫(yī)。醫(yī)學(xué)是自然科學(xué)和人文科學(xué)交叉的學(xué)科，而近代醫(yī)學(xué)中人文元素在不斷流失，需要大力倡導(dǎo)讓人文回歸醫(yī)學(xué)。

劉健醫(yī)生從臨床醫(yī)生視角對(duì)上述觀點(diǎn)進(jìn)行了回應(yīng)。他提出可以先讓與臨床關(guān)系較為密切的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)入臨床的建議，同時(shí)也指出醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)入臨床面臨的挑戰(zhàn)。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本屬性存在差異，對(duì)于倫理的需求也有所不同；另一方面，目前臨床所涉及到的醫(yī)學(xué)倫理活動(dòng)并未與關(guān)懷患者形成密切關(guān)系，更需要得到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的關(guān)注。

北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院的張新慶教授進(jìn)一步分析了倫理學(xué)進(jìn)入臨床的可行性。他認(rèn)為臨床倫理學(xué)是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科體系內(nèi)一個(gè)重要的具有支撐意義的學(xué)科，但很多具體工作尚未同步，需要在理論化和系統(tǒng)化上做更多努力。同時(shí)也提及了醫(yī)患共同決策的問題，指出臨床倫理學(xué)要有很強(qiáng)的可操作性，要讓醫(yī)生參與其中。就醫(yī)學(xué)人文作為一級(jí)學(xué)科建設(shè)，提出了不僅要關(guān)注其研究對(duì)象、理論體系、基本概念、研究方法等一系列問題，也要關(guān)注其與醫(yī)學(xué)門類等其他一級(jí)學(xué)科的關(guān)系。

在專家學(xué)者的共同努力下，醫(yī)學(xué)人文一級(jí)學(xué)科建設(shè)過程本身，將獲得更長遠(yuǎn)的發(fā)展空間，并在研究生培養(yǎng)、人才梯隊(duì)建設(shè)、服務(wù)社會(huì)等方面發(fā)揮更大作用。