朱引玉 金小晶

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇省南京市 210023； 2 南京市中醫(yī)院

柴胡疏肝散，最早出自葉文齡所著《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》，其方主治肝氣郁滯之證，有疏肝止痛、解郁理氣之功效。在臨床中，對(duì)脾胃疾病中慢性胃炎、慢性肝炎等有一定療效。在不同脾胃疾病的應(yīng)用中，其方劑的組成變化、煎煮方法亦多有講究。本文對(duì)柴胡疏肝散在脾胃病治療中的使用方法加以闡述，對(duì)其在脾胃疾病治療中的循證研究進(jìn)行綜述。

1 配伍分析

《景岳全書》有記載: 柴胡、芍藥以和肝解郁為主; 香附、枳殼、陳皮以理氣滯;川芎以活其血;甘草以和中緩?fù)碵1]?，F(xiàn)代藥理研究表明，柴胡疏肝散可增加肝臟血流量，改善肝臟循環(huán)，保肝護(hù)肝及抗纖維化等作用。柴胡疏肝散在應(yīng)用時(shí)，柴胡為君藥，其歸肝、膽、肺經(jīng)，味苦、辛，性微寒?！端幤坊x》[2]云: “柴胡性輕清主升散，味微苦主疏肝”，柴胡的主要活性成分為皂苷類, 具有解熱保肝、抗炎及免疫調(diào)節(jié)等藥理作用。根據(jù)不同的炮制方法，柴胡中皂苷類的含量也會(huì)有所不同，有研究表明生品含量最高，蜜拌品最少，北柴胡應(yīng)使用生品為宜[3]。肝主疏泄，《內(nèi)經(jīng)》有云：“木郁達(dá)之”柴胡為其君，意在“解郁”，疏肝而緩急止痛。在教科書中柴胡的推薦用量為3～9g，在實(shí)際應(yīng)用中常加大適當(dāng)劑量以和解少陽、解表退熱。香附與川芎共為臣藥，其中川芎辛散活血、行氣止痛，其藥對(duì)首見于《丹溪心法》之“越鞠丸”。川芎含有阿魏酸、藁本內(nèi)酯、川芎嗪等有效成分，香附開郁活血、疏肝行氣，主要發(fā)揮藥理作用的是揮發(fā)油，包括單萜類、倍半萜類及其氧化物。有研究表明川芎與香附以1∶2比例配伍，可以促進(jìn)阿魏酸在體內(nèi)的吸收[4]，川芎和香附二藥合用可推動(dòng)肝氣的運(yùn)轉(zhuǎn)。此方以陳皮、枳殼、芍藥為佐藥，白芍具有柔肝之效，可平肝潛陽，《血證論》[5]記載：“白芍益榮血以養(yǎng)肝”，和柴胡同用可增強(qiáng)其抗抑郁作用，緩解代謝紊亂?？v觀古今醫(yī)案，柴胡與白芍配伍治療“肝主疏泄”方面疾病頻次甚多。

2 常見脾胃疾病治療

2.1 慢性胃炎 Hp感染是慢性胃炎的主要病因，在慢性萎縮性胃炎的治療中，西醫(yī)常采取保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥治療，病情易反復(fù)。中醫(yī)以柴胡疏肝散治療慢性萎縮性胃炎，可改善食欲不振、上腹部疼痛等癥狀。有研究示柴胡疏肝散中含有的多種成分可抑制幽門螺旋桿菌、增加胃腸蠕動(dòng)、促進(jìn)膽汁分泌，從而改善胃黏膜狀況[6]。在中醫(yī)湯藥的基礎(chǔ)上聯(lián)用西藥PPI如奧美拉唑等或鉍劑如枸櫞酸鉍鉀等使用可以發(fā)揮協(xié)同治療作用。常聯(lián)合半夏瀉心湯以抑制胃液的分泌，修復(fù)胃黏膜；加用四君子湯，以增強(qiáng)其Hp清除率，改善臨床癥狀。有臨床實(shí)驗(yàn)在西醫(yī)三聯(lián)抗Hp療法的基礎(chǔ)上加用化肝煎合柴胡疏肝散，通過觀察14d(即2個(gè)療程)后的中醫(yī)證候積分、COX-2、Ki-67抗原積分及Hp根除率等評(píng)估療效，結(jié)果顯示化肝煎聯(lián)合柴胡疏肝散加減安全性高且療效確切[7]。

2.2 消化不良及便秘 消化不良患者一般存在胃動(dòng)力障礙，主要分為功能性及器質(zhì)性消化不良。功能性消化不良常伴有腹脹，中醫(yī)病名為“胃痞”“嘈雜”等，其基本病機(jī)為臟腑氣機(jī)失調(diào)，胃氣升降失職。主要病變臟腑在肝、脾、胃，辨證施治宜疏肝理氣、健脾和胃，氣為血之帥，氣郁則血行不暢，若強(qiáng)調(diào)情志因素為其主要病因，在柴胡疏肝散原方基礎(chǔ)上加用郁金，去川芎，加當(dāng)歸等，疏肝解郁以治療功能性消化不良，緩解其不適。肝胃不和型消化不良常聯(lián)合抗焦慮、抗抑郁藥物治療，有研究通過對(duì)比血清GAS、MTL與NO及5-HT水平，證明輔以柴胡疏肝散，可肝脾胃同治，增強(qiáng)療效[8]?，F(xiàn)代研究常以肝郁氣滯是胃癌前疾病的重要病因，可用柴胡疏肝散治以調(diào)和肝脾，以奏預(yù)防之效。在柴胡疏肝散基礎(chǔ)上加枳實(shí)、木香、萊菔子、麥芽等可調(diào)理脾胃氣機(jī)，緩解腹脹不適癥狀。

消化不良也包括食道返流病，中醫(yī)屬“梅核氣”范疇，一般以酸性胃內(nèi)容物反流至咽喉部為主要癥狀。PPI是西醫(yī)治療咽喉反流性疾病的常用藥物，如奧美拉唑、雷貝拉唑等，加用柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)情緒、疏肝降氣，聯(lián)合治療優(yōu)于單用西藥。有實(shí)驗(yàn)通過腹腔注射利血平制備胃腸功能紊亂大鼠模型，表明柴胡疏肝散可調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌細(xì)胞內(nèi)MLCK的表達(dá)[9]。予沉香、旋覆花等降氣以減少噯氣，烏賊骨、海螵蛸、煅瓦楞子等則用于抑制反酸。

便秘是指排便次數(shù)減少，伴有排便困難癥狀，在原方基礎(chǔ)上加遠(yuǎn)志、合歡皮、白術(shù)、黃柏、黃連等對(duì)于肝氣郁結(jié)之大便難解有較好的療效。若胃痛甚者可加川楝子、郁金、延胡索等緩急止痛。

2.3 肝臟相關(guān)疾病 脂肪肝是常見的肝臟疾病，可分為酒精性和非酒精性(NAFLD)兩大類，柴胡疏肝散對(duì)兩者均有良好的治療效果。是指在排除酒精及其他肝損因素的情況下，出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)脂肪沉積的疾病，有臨床研究顯示柴胡疏肝散對(duì)NAFLD具有較好的臨床效果，其對(duì)應(yīng)證型為肝郁脾虛[10]。因NAFLD發(fā)病機(jī)制與腸道菌群紊亂有關(guān)，?？陕?lián)合益生菌等治療，以改善腸道細(xì)菌環(huán)境。

肝硬化是常見的消化系統(tǒng)疾病，西醫(yī)方面主要注重于抗病毒及抗纖維化，在傳統(tǒng)抗病毒藥物及抗纖維化藥物的基礎(chǔ)上，加用柴胡疏肝散調(diào)暢體內(nèi)氣機(jī)。有臨床觀察顯示，聯(lián)合柴胡疏肝散治療組肝功能、肝纖維化指標(biāo)優(yōu)于西藥組[11]。腹水是肝硬化患者的常見體征，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用柴胡疏肝散加減合理苓湯治療，可改善患者腹圍、24h尿量、肝功能指標(biāo)情況[12]。

2.4 其他消化系統(tǒng)疾病 有致力于柴胡疏肝散治療急性胰腺炎的研究，表明其方藥可能通過柴胡皂苷C、柴胡皂苷D、葉酸、柚皮苷、橙皮苷和甘草苷等活性化合物作用BCL2L1、PTGS2、MCL1、RAF1、IL-6、AKT1等多個(gè)靶點(diǎn)[13]。克羅恩病是以末端回腸為主要發(fā)病部位的消化系統(tǒng)疾病，柴胡疏肝散可通過調(diào)節(jié)血清鈣結(jié)合蛋白，從而調(diào)控肝郁脾虛型患者的免疫機(jī)制[14]，常和參苓白術(shù)散聯(lián)合治療。熊去氧膽酸是治療急性結(jié)石性膽囊炎的常用西藥，但此病難以徹底治愈，聯(lián)合應(yīng)用柴胡疏肝散可疏通化濕，具有協(xié)同作用。有研究顯示可比單用西藥治療更能降低血清TNF-α、IL-6水平[15]。在原方的基礎(chǔ)上，體虛者可加黨參、黃芪、阿膠、何首烏等。頭暈耳鳴、潮熱盜汗者，可加玄參、黃精等。

3 其他中醫(yī)治療方法

3.1 脾胃系統(tǒng)疾病 聯(lián)合應(yīng)用其他中醫(yī)療法，可提高柴胡疏肝散治療脾胃系統(tǒng)疾病的療效。在服用柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上，可加用藥膏行足三里、中脘等穴位敷貼治療，脾俞、胃俞、內(nèi)關(guān)等也可用于消化系統(tǒng)疾病治療。有臨床研究在基礎(chǔ)用藥上予柴胡疏肝散聯(lián)合針刺天樞、關(guān)元、中脘、氣海、 足三里等穴位治療，比較兩組治療前后焦慮和抑郁量表評(píng)分及胃黏膜修復(fù)情況，提示柴胡疏肝散聯(lián)合針刺有確切療效[16]。以人造麝香、丁香等中藥加工制成點(diǎn)灸[17]能疏通調(diào)和臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，可選取足陽明胃經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)及任脈等經(jīng)脈穴位，可加強(qiáng)柴胡疏肝散治療脾胃疾病的療效。在服用柴胡疏肝散的基礎(chǔ)上輔以中藥封包(柴胡10g、陳皮10g、白芍10g、枳殼10g、香附10g、佛手10g、元胡10g)，先在中脘、神闕穴間各燙熨 3min，胃脘部20min，可改善肝、胃、脾氣機(jī)失常[18]。電針治療也被用于輔助柴胡疏肝散治療功能性便秘，選取天樞、大橫、腹結(jié)、八髎穴等，輔以足三里、上巨虛、支溝，“上下同治”，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，從而改善患者便秘情況。

3.2 其他系統(tǒng)疾病 有學(xué)者應(yīng)用柴胡疏肝散加味聯(lián)合溫針灸(選穴下關(guān)、顴髎、四白等)治療三叉神經(jīng)痛，其研究顯示可緩解患者疼痛[19]。同時(shí)女性在更年期期間易夜間失眠不寐，主要原因?yàn)楦螝庥艚Y(jié)，治療可從肝入手，常針刺腹部特定穴位，調(diào)節(jié)陰陽平衡，聯(lián)合應(yīng)用柴胡疏肝散是臨床的常用方法。

4 煎煮及炮制方式

《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》中，柴胡疏肝散的主要用法為水二盅，煎八分，食前服。而《先醒齋廣筆記》中有記載此藥煎煮之際應(yīng)以和解藥先煎，柴胡后下[20]。有研究表明，柴胡“先煎”有利于其皂苷類等有效成分溶出，提高其生物利用度[21]。柴胡在煎煮35min時(shí)有效成分如皂苷A和皂苷D濃度最高，35min之后則濃度降低。實(shí)際醫(yī)院煎煮中，解表類中藥的煎煮時(shí)間一般不宜超過20min左右，故柴胡理應(yīng)先煎15min。傳統(tǒng)炮制法以柴胡∶鱉血∶黃酒比例100∶13∶25炮制，以增加其藥性，研究表明，其中柴胡總皂苷含量升高[22]。近來有研究新劑型為柴胡疏肝散水煎液凍干物，以提高藥物穩(wěn)定性。有研究通過測(cè)定芍藥苷、阿魏酸、橙皮苷、α-香附酮等8個(gè)成分的含量，以完善對(duì)凍干物的質(zhì)量改善[23]。

自古至今，柴胡疏肝散無論從經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代藥理研究方面均提示對(duì)脾胃系疾病有治療效果。醫(yī)家常用柴胡疏肝散治療脾胃疾病，在理解其配伍時(shí)，隨證而變，在劑量、配伍及煎煮方法等方面都有自己的見解。而今在應(yīng)用柴胡疏肝散時(shí)，應(yīng)探古循今，在應(yīng)用于臨床之時(shí)，靈活加減，方能發(fā)揚(yáng)其用。