林海平 張逸珉 劉湘岳 陳文軍

作者單位：310051 武警浙江省總隊(duì)醫(yī)院

急性壞死性筋膜炎是一種以廣泛迅速發(fā)展的皮膚、皮下組織和筋膜組織壞死為特征，并伴有全身炎癥反應(yīng)的潛在致命性感染。臨床較少見(jiàn)，起病急，進(jìn)展快，常常在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)膿毒性休克，死亡率高，且早期誤診率高達(dá)50～75%［1］。2010年10月至2014年10月本院收治急性壞死性筋膜炎患者3例，回顧分析其臨床資料及診治經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 患者，女性，73歲，因“中腹部脹痛不適伴排氣、排便停止2天”入院。腹部增強(qiáng)CT提示升結(jié)腸部腫瘤，不全性腸梗阻。入院后給予禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液等治療，梗阻緩解。進(jìn)一步纖維結(jié)腸鏡檢查，明確診斷為升結(jié)腸腺癌。隨后，全麻下行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后給予頭孢呋辛鈉抗炎等治療。術(shù)后第1天，患者訴左下腹壁疼痛難忍；查體：體溫（T）38.3 ℃，腹平軟，切口無(wú)紅腫，左下腹部輕壓痛；血常規(guī)檢查：WBC 17.5×109/L，N 88.4%、CRP 43.8 mg/L。未予重視，術(shù)后第2天，患者左下腹痛加重伴腹股溝部放射痛，24 h尿量900 ml；查體：體溫（T）38 ℃，切口左下方皮膚紅腫?？紤]術(shù)后血容量不足，仍未引起重視。術(shù)后第3天，患者腹壁疼痛加重，同時(shí)出現(xiàn)煩躁不安、心率加快，血壓下降，24 h尿量＜100 ml；查體：左下腹部及腰部皮下大片淤斑，皮膚水腫，明顯壓痛；實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 2.5×109/L，N 80.1%，Hb 73.7 g/L，PLT 73×109/L，CRP＞200 mg/L，肝腎功能異常，凝血功能異常；腹部CT：切口腫脹，皮下積氣，未見(jiàn)吻合口漏?？紤]復(fù)合菌引起的腹壁感染、壞死性筋膜炎、膿毒性休克、多臟器功能不全。急診行腹壁清創(chuàng)引流術(shù)，探查腹壁切口，見(jiàn)左腹壁皮下與深筋膜間大量膿血性滲出液伴明顯惡臭，皮膚與深筋膜形成大范圍分離上至左側(cè)肋弓下緣，下至左側(cè)腹股溝，內(nèi)側(cè)至腹中線，外側(cè)至腋中線，左側(cè)大面積脂肪及筋膜壞死，肌肉組織腫脹未見(jiàn)壞死。術(shù)中診斷為急性壞死性筋膜炎，清除壞死脂肪組織及筋膜，大量雙氧水及稀釋碘伏反復(fù)沖洗創(chuàng)面，擴(kuò)大皮下間隙，多處皮膚切開(kāi)引流。給予大劑量廣譜抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡、改善免疫功能、糾正凝血功能異常、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、保護(hù)多臟器功能等治療。但患者病情持續(xù)惡化，左下腹皮下仍見(jiàn)大量膿性惡臭分泌物引出，左下腹、會(huì)陰部皮下瘀斑擴(kuò)大伴大部分皮膚、皮下組織壞死，并向雙側(cè)背部蔓延，生命體征不穩(wěn)，出現(xiàn)呼吸、循環(huán)、凝血、肝腎等多臟器功能衰竭死亡。術(shù)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)為大腸埃希菌及屎腸球菌，壞死組織病理檢查符合急性壞死性筋膜炎。

1.2 患者，女性，30歲，因“右腹股溝區(qū)腫痛伴高熱5天，抗炎治療無(wú)好轉(zhuǎn)”入院。既往糖尿病史。查體：體溫（T）39.2℃，右大腿腹股溝區(qū)大片皮膚紅腫伴水泡及黃色滲液，中央皮膚呈紫黑色，皮溫高，壓痛明顯，伴念發(fā)感。輔助檢查：WBC 18.6×109/L，N 89.6%，CRP 462 mg/L，GLU 21.83 mmol/L。診斷為急性壞死性筋膜炎，急診行局部清創(chuàng)引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)皮下大量膿液及筋膜壞死組織，膿腔沿腹股溝向上潛行至髂嵴，向下至大腿中部。術(shù)中清除壞死組織，大量過(guò)氧化氫及碘伏沖洗，充分引流。術(shù)后廣譜抗生素抗炎治療、控制血糖、營(yíng)養(yǎng)支持及局部換藥等，創(chuàng)面逐漸好轉(zhuǎn)，二期縫合后出院。術(shù)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)提示大腸埃希菌及屎腸球菌。

1.3 患者，男性，25歲，因“車禍致腹部疼痛1 h”入院，腹部增強(qiáng)CT提示外傷性腸破裂。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸破裂，并行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)。術(shù)后患者出現(xiàn)高熱，左側(cè)腹壁劇烈疼痛。查體：左側(cè)腹壁水腫伴部分皮膚瘀斑，會(huì)陰部及陰囊水腫。血常規(guī)：WBC 20×109/L，PLT 64×109/L，CRP＞200 mg/L。腹部CT：左側(cè)腹壁肌肉腫脹，皮下積氣積液?？紤]腹壁感染，急性壞死性筋膜炎，急診行腹壁清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中見(jiàn)皮下大量惡臭膿液，皮膚與筋膜分離，筋膜壞死，皮下潛行腔隙上至左肋緣下，下至?xí)幉?，?nèi)至腹中線，外至腋中線，清除壞死筋膜，大量雙氧水及碘伏液沖洗，碘伏紗條填塞引流。術(shù)后每日沖洗換藥，保持引流通暢，同時(shí)給予廣譜抗生素抗感染及全身支持治療，創(chuàng)面壞死組織逐漸減少，肉芽新鮮，二期創(chuàng)面植皮后愈合。術(shù)中膿液細(xì)菌培養(yǎng)大腸埃希菌。

2 討論

急性壞死性筋膜炎是一種由多種細(xì)菌引起的混合型軟組織感染，其病理變化局限于皮下及筋膜，病勢(shì)重且進(jìn)展迅速。［2］感染主要沿深淺筋膜播散，受累血管內(nèi)廣泛血栓形成，引起皮膚、皮下組織及筋膜廣泛壞死，伴有全身中毒癥狀，患者常死于膿毒血癥、多臟器功能衰竭。發(fā)病主要危險(xiǎn)因素有：年齡＞60歲、糖尿病、免疫功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、手術(shù)、結(jié)直腸感染性疾病、泌尿生殖系感染性疾病等［3］。該病早期診斷比較困難，易與急性蜂窩織炎等軟組織感染疾病相混淆而導(dǎo)致漏診，主要依臨床表現(xiàn)特點(diǎn)、細(xì)菌培養(yǎng)，及清創(chuàng)時(shí)軟組織活檢病理等進(jìn)行診斷。早期常表現(xiàn)為局部腫脹和疼痛，皮膚紅斑，但疼痛性質(zhì)與局部皮膚損傷嚴(yán)重程度不成比例；隨著病情進(jìn)展疼痛加重，患處皮膚水腫出現(xiàn)水泡、淤血斑，皮下氣腫、皮膚皮下組織壞死，大量膿血性分泌物伴惡臭味；重癥壞死性筋膜炎軟組織壞死迅速蔓延，病情迅速惡化，數(shù)小時(shí)內(nèi)就可出現(xiàn)感染性休克、凝血功能障礙、多臟器功能損傷。本文第1例患者為老年女性，因結(jié)腸癌引起不全性腸梗阻入院，免疫功能低下，且術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食治療，腸粘膜屏障功能受損，手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致細(xì)菌沿組織間隙迅速擴(kuò)散。由于醫(yī)生缺乏對(duì)該病認(rèn)識(shí)，圍手術(shù)期未及時(shí)使用有效劑量的廣譜抗生素預(yù)防感染，且對(duì)患者術(shù)后早期出現(xiàn)的腹痛等臨床表現(xiàn)，及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的變化也未引起足夠重視，延誤了治療，教訓(xùn)深刻。

早期徹底清創(chuàng)引流是治療急性壞死性筋膜炎的關(guān)鍵，并決定該病預(yù)后。感染沿筋膜蔓延，有時(shí)筋膜已經(jīng)發(fā)生了壞死而皮膚表現(xiàn)正常，因此清創(chuàng)范圍要足夠，應(yīng)切到正常筋膜為準(zhǔn)。如若受累面積較大，則需要做多切口切排引流，充分沖洗引流創(chuàng)面，部分病例清創(chuàng)后筋膜仍可進(jìn)行性壞死，則需要多次切排引流，術(shù)中、術(shù)后用大量雙氧水及稀釋碘伏反復(fù)沖洗以控制感染蔓延。急性壞死性筋膜炎的病原菌毒力和侵襲性均較強(qiáng)，可以迅速出現(xiàn)膿毒血癥，故除外科廣泛切開(kāi)引流外，應(yīng)盡早使用有效廣譜抗生素，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，糾正低白蛋白血癥，給予腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)等全身支持治療；合并膿毒性休克及多臟器功能衰竭時(shí)，給予有效的呼吸、循環(huán)支持治療以及持續(xù)性腎替代治療，維持生命體征平穩(wěn)，促進(jìn)機(jī)體內(nèi)環(huán)境相對(duì)平穩(wěn)，最大限度減少細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)臟器功能的損害。