孫晨寅 ，劉 洋 ，楊雅驪 ※

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，上海 200011；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院皮膚科，上海 200011；3.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院激光美容科，上海 200011）

痤瘡是一種常見的慢性炎癥性皮膚病。（11～30）歲的人群中，80%會發(fā)生痤瘡，40%會遺留痤瘡瘢痕[1]。目前，常用的治療手段有表皮磨削、激光、射頻、皮下切割、微針、環(huán)鉆切除術(shù)、化學(xué)換膚、軟組織填充、病灶內(nèi)注射，冷凍療法、硅膠敷料等[2]。2002年，美國FDA批準使用射頻技術(shù)治療面部皺紋。隨后，射頻技術(shù)的潛能被不斷發(fā)掘，許多先進的射頻設(shè)備被發(fā)明，并與傳統(tǒng)的激光、微針等聯(lián)合，目前已成為治療痤瘡瘢痕的常用手段之一。在此，筆者就射頻治療痤瘡瘢痕的臨床應(yīng)用及進展做一綜述。

1 痤瘡瘢痕的分類

痤瘡瘢痕依據(jù)其形態(tài)可分為兩類：萎縮型和增生型[3]。萎縮型約占80%～90%，可分為三個亞型：廂車樣、冰錐樣、碾壓樣。廂車樣瘢痕形態(tài)為圓形或橢圓形，邊緣垂直銳利，基底部寬［（1.5～4）mm］，深度可淺［（0.1～0.5）mm］也可深（≥0.5mm）。冰錐樣瘢痕開口窄（＜2mm），邊緣陡峭，呈垂直性隧道樣缺損，深度可達真皮或皮下組織。碾壓樣瘢痕開口寬［（4～5）mm］，外觀起伏不平，深度較淺[2]。瘢痕的分類對應(yīng)了不同的治療方案：對于淺的廂車樣瘢痕可行換膚術(shù)，而對于深的廂車樣瘢痕及冰錐樣瘢痕，其深度可達真皮，因此換膚術(shù)并不適用。碾壓樣瘢痕較寬，且在真皮內(nèi)有纖維固定，必須在真皮下水平進行治療。

2 射頻治療痤瘡瘢痕的原理及臨床應(yīng)用

2.1 射頻治療痤瘡瘢痕的原理 低頻電流指每秒變化＜1 000次的交流電，＞10 000次的則為高頻電流。射頻屬于后者，其頻率介于聲頻與紅外線頻譜之間（3kHz～300MHz）。當此電流施加到人體組織，會遇到不同大小的電阻，即阻抗。阻抗使組織內(nèi)的水分子瞬間產(chǎn)生快速震蕩，從而在電極之間產(chǎn)生一種急劇沿電力線方向來回移動或振動。這種運動會摩擦產(chǎn)生熱量，電流被轉(zhuǎn)換為熱能。因此，射頻產(chǎn)生熱能的多少，取決于預(yù)設(shè)的電流大小，以及靶組織的阻抗。阻抗的決定因素包括皮膚水分、電解質(zhì)成分、膠原蛋白含量和溫度等。

射頻電流作用于皮膚后，所產(chǎn)生的溫度梯度是反向的，即可加熱深層皮膚及皮下組織，而表皮受高溫影響相對最小，因此不易產(chǎn)生色素沉著等不良反應(yīng)。熱能在深部組織累積產(chǎn)生的熱效應(yīng)，會引起細胞損傷，導(dǎo)致成纖維細胞上調(diào)細胞因子、熱休克蛋白和生長因子，促進新的膠原蛋白生成，同時使該區(qū)域發(fā)生短暫的炎癥，新生透明質(zhì)酸沉積，對現(xiàn)有膠原蛋白和彈性蛋白進行重塑。隨療程進展，不斷發(fā)生膠原蛋白的生成和重塑，最終達到理想效果。

2.2 射頻治療痤瘡瘢痕的臨床應(yīng)用

2.2.1 單極射頻 單極射頻的正負兩極不在同一界面作用，其穿透皮膚深度最深，疼痛感增加，建議提前使用表面麻醉劑或口服抗焦慮藥物。1996年，美國THERMAGE公司研發(fā)出專利性的ThermaCool射頻，并被批準用于改善皮膚皺紋及松弛。一項針對22例中、重度活動性囊腫型痤瘡患者的研究報告發(fā)現(xiàn)，ThermaCool可治療痤瘡合并早期瘢痕者，而激光等治療手段更多用于治療痤瘡后遺留瘢痕。在接受（65～103）J/cm2劑量治療（1～3）個療程后，82%患者活動性痤瘡的數(shù)量減少了75%，9%患者減少25%～50%痤瘡數(shù)量，并觀察到潛在瘢痕形成狀況的改善。Sherry S Collawn等也發(fā)現(xiàn)，急性囊腫型痤瘡患者在一個療程治療后獲得改善；兩個療程后，痤瘡及痤瘡瘢痕都獲得顯著改善。

2.2.2 雙極射頻 雙極射頻的兩個電極都接觸患者的皮膚，電流在這兩個相鄰的電極之間流動，正負兩極在同一界面作用。其穿透深度為兩電極之間距離的一半，雖不及單極射頻，但傳遞的熱量更為集中，疼痛感和不適也有所減輕。

2002年，光電協(xié)同系統(tǒng)（ELOS）問世，該系統(tǒng)利用光和射頻設(shè)備的協(xié)同效應(yīng)，通過光能預(yù)熱靶組織以降低其阻抗，使射頻更好地發(fā)揮穿透作用。此時，應(yīng)用較低水平的光能和射頻，即可達到預(yù)期效果，穿透皮膚的深度可達15mm。光電協(xié)同系統(tǒng)還可對阻抗值進行實時檢測，防止溫度過高，因此治療過程相對更安全，不良反應(yīng)也有所減少。

可控吸入式電刺激系統(tǒng)（FACES）采用真空系統(tǒng)與雙極射頻相結(jié)合。相比于傳統(tǒng)的單極和雙極射頻設(shè)備，該系統(tǒng)擁有更準確的定位及更深的穿透性。由于受射頻影響的組織體積僅限于真空中的電極之間，因此較低的射頻能量即可達到所需治療的皮膚層，從而提高療效，降低疼痛感，減少不良反應(yīng)。

Faika Cherif等使用ELOS治療一名女性患者的痤瘡瘢痕，每隔4周進行一次治療，使用60J/cm2的激光能量和80J/cm3的射頻能量，共治療4次。療程結(jié)束后[（1～3）個月]，痤瘡瘢痕明顯減少。

雙極射頻治療過程較單極射頻溫和，疼痛感較輕，更易被接受。它通常用于治療面部皺紋，尤其眶周細紋。但值得注意的是，在治療痤瘡瘢痕時，僅靠射頻能量所達到的皮膚穿透深度不夠，需結(jié)合其他光能設(shè)備或技術(shù)。

2.2.3 點陣射頻 點陣射頻使用一組電極，通過點陣治療頭在皮膚表面形成微孔，使射頻能量傳入皮膚深層進行加熱，從而使熱損傷區(qū)分布于不受影響的皮膚區(qū)域，在刺激皮膚重塑的同時，允許儲備細胞增殖以促進愈合，其深度和精度都非常高，常見不良反應(yīng)僅有暫時性紅斑和水腫。

Gold等使用點陣雙極射頻治療15名輕、中度痤瘡瘢痕患者，依據(jù)患者皮膚測試點對于射頻的反應(yīng)程度，選擇合適的能量［（32～56）mJ/pin］，每月一次，最終10名患者完成了3次治療，且在第1、3個月后隨訪時發(fā)現(xiàn)，瘢痕嚴重度顯著降低，且皺紋、色素沉著度較前明顯改善。不良反應(yīng)僅有暫時紅斑、輕微干燥等。此外，Verner對12名中、重度痤瘡瘢痕患者也進行了（3～5）次點陣雙極射頻治療，50%患者表示非常滿意和滿意。Bruce采用同樣方法治療15名痤瘡患者3次，第6個月隨訪時發(fā)現(xiàn)，所有患者的面部活動性痤瘡、痤瘡瘢痕和整體皮膚外觀，與治療前相比均有明顯改善，且無顯著不良反應(yīng)。由此可見，點陣射頻可顯著減少活動性炎性痤瘡和并存的痤瘡瘢痕，且能縮小毛孔、使皮膚更加細膩，不良反應(yīng)少，患者滿意度高。

與此同時，Qin等對26名亞洲痤瘡瘢痕患者，嘗試采用高能量［（85～95）mJ/pin］點陣雙極射頻，每月1次，共4次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的不良反應(yīng)，如炎癥后色素沉著及焦痂的發(fā)生率，均小于點陣激光。提示高能量點陣雙極射頻治療亞洲人痤瘡瘢痕是安全有效的。

但是，目前點陣射頻對于不同類型瘢痕的療效優(yōu)劣，尚無定論。其中，Ramesh等治療了30名深膚色患者，4個療程后，均獲得顯著臨床改善，其中冰錐樣效果最優(yōu)，碾壓樣次之，廂車樣最差。同時，Kim等治療31名韓國的痤瘡瘢痕患者，共4次，3個月隨訪后發(fā)現(xiàn)，患者除臨床癥狀有所改善外，皮膚彈性和膠原蛋白水平均有所提高，且碾壓樣瘢痕的效果優(yōu)于冰錐樣及廂車樣瘢痕。

2.3 射頻聯(lián)合其他療法

2.3.1 射頻聯(lián)合激光 有研究者認為，將射頻與激光聯(lián)合使用，可取長補短，達到更好的治療痤瘡瘢痕的效果。Peterson等將點陣雙極射頻與二極管激光聯(lián)合，治療5個月后，患者的痤瘡瘢痕改善＞60%。其中，碾壓樣和廂車樣瘢痕，比冰錐樣改善得更顯著，且無炎癥后色素沉著。Taub等將雙極射頻與二極管激光聯(lián)合治療3次后，各型痤瘡瘢痕均明顯改善，且療效不受皮膚類型的影響，不良反應(yīng)僅限于短暫的紅斑和水腫。帶有二極管激光的雙極射頻設(shè)備，通過在射頻和激光相遇處形成一個凝固焦點，刺激瘢痕深處的膠原蛋白合成，從而重塑瘢痕，同時保護表皮不受損傷。此種方法穿透皮膚的深度，較射頻深，又縮短了二極管激光治療瘢痕的較長停工時間，適用于深膚色人群，不良反應(yīng)也較輕。Yeung等試驗也得出了類似的結(jié)論。

也有研究者認為，用剝脫性激光對皮膚進行預(yù)處理，可減輕靶組織的阻抗，從而使射頻能夠更深入地穿透，既減輕疼痛感，又達到足夠熱量。Cameli等使用SmartXide2設(shè)備，將剝脫性點陣CO2激光與500MHz雙極射頻聯(lián)合，治療10名痤瘡瘢痕患者。該設(shè)備每次脈沖的能量參數(shù)和相鄰微熱損傷區(qū)（MTZ）的間隔均由人工控制，并可產(chǎn)生不同的脈沖形狀（如S-脈沖、D-脈沖、H-脈沖），確保表皮淺層被剝脫，熱量在真皮深層釋放。在該項研究中，每個MTZ的激光能量為30mJ，間隔500μm，使用D-脈沖。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，接受單次治療3個月后，運用點陣CO2激光與雙極射頻聯(lián)合治療的半側(cè)臉，比單獨應(yīng)用點陣CO2激光治療的半側(cè)臉療效好，且恢復(fù)時間更短，患者滿意度更高。該臨床觀察結(jié)果與Tenna等研究結(jié)果相似。說明點陣CO2激光聯(lián)合雙極射頻，治療痤瘡瘢痕效果良好，且不良反應(yīng)輕微，未發(fā)現(xiàn)炎癥后色素沉著。

2.3.2 射頻聯(lián)合微針 微針射頻是指將陣列排列的微針刺入皮膚，在預(yù)先設(shè)定的靶組織深度發(fā)射能量，克服了雙極射頻穿透淺的缺點。微針包括絕緣和非絕緣微針：前者針體為絕緣材料，針尖為非絕緣材料，治療時微針尖端發(fā)射的射頻能量，直接作用于真皮深層；后者針體為非絕緣材料，射頻能量沿針體傳遞，由于表皮、真皮之間存在阻抗差異，射頻電流更易通過真皮，而對表皮造成的損傷很小。

點陣微針射頻的作用可使TGFβ和I型膠原蛋白的表達增加，NF-κB、IL-8的表達減少，這些改變均可改善痤瘡瘢痕。其中，NF-κB是調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的重要因素，控制許多與炎癥相關(guān)的基因，且可激活I(lǐng)L-8表達，而IL-8與痤瘡的組織學(xué)變化密切相關(guān)。相比于單純射頻治療，微針點陣射頻對于瘢痕的療效更顯著。NF-κB及IL-8的表達減少，進一步下調(diào)了VEGF水平。因此，點陣微針射頻可通過調(diào)節(jié)炎癥因子和血管內(nèi)皮生長因子，改善痤瘡病變消退后殘留的紅斑。

點陣微針射頻的穿透深度可達皮脂腺，能顯著減少皮脂腺分泌。而皮脂腺分泌過多是導(dǎo)致痤瘡及毛孔粗大的重要病因之一。Cho等對30名毛孔粗大的痤瘡瘢痕患者治療了2次，射頻能量通過49根功率為500W，長度為1.5mm的微針發(fā)射，治療后70%以上患者的癥狀有所改善。

點陣微針射頻治療痤瘡瘢痕安全有效，不良反應(yīng)少，患者接受度高。Vejjabhinanta等對30名深膚色的萎縮型痤瘡瘢痕患者進行治療，42.3%患者報告其痤瘡瘢痕改善了26%～50%。不良反應(yīng)包括疼痛、水腫、紅斑，小范圍結(jié)痂和治療部位的短暫色素改變。Elawar等對19名萎縮型痤瘡瘢痕患者進行治療，每月1次，每次脈沖持續(xù)時間為（110～140）ms，功率為（12～18）W，穿透深度（2～3.5）mm，每次接受約（250～500）次脈沖治療，共（2～6）次。結(jié)果：59.37%和37.5%患者的瘢痕改善度分別為26%～50%和51%～75%，甚至3.12%患者的改善度高達76%～100%?；颊呖傮w滿意度高，其中94%患者愿意將該療法推薦給朋友或同事。不良反應(yīng)為輕中度紅斑、水腫及輕微疼痛，未出現(xiàn)色素沉著等。

點陣微針射頻還可與其他治療手段聯(lián)合，加大痤瘡瘢痕的改善度。Park等對20名亞洲患者先使用點陣微針射頻治療，后再加用點陣射頻治療，取得了非常好的效果。超過70%患者的痤瘡瘢痕顯著或幾乎完全改善，無嚴重不良反應(yīng)發(fā)生。在3種類型的萎縮型瘢痕中，改善程度依次為碾壓樣、廂車樣、冰錐樣瘢痕。Tatliparmak等將點陣微針射頻與點陣CO2激光聯(lián)合，對72名深膚色痤瘡瘢痕患者進行了（3～6）次治療。點陣CO2激光的波長為10 600nm，脈沖持續(xù)時間為（20～ 5 000）μs，間隔時間為（0.2～ 2）s，點陣微針射頻包含25根微針，射頻能量為（40～82）mJ，密度為（125～132）MTZ/cm2，每次（500～530）個治療點，深度為（1.6～1.8）mm。結(jié)果顯示，治療后1個月，患者痤瘡瘢痕嚴重程度平均下降44%，且90.3%患者對治療感到滿意。僅有9名（12.5%）患者發(fā)生了紅斑、炎癥后色素沉著、痤瘡加重等不良反應(yīng)，證明該療法同樣適用于深膚色人群。

3 射頻與激光治療的比較

激光治療可分為剝脫性激光和非剝脫性激光。剝脫性激光包括CO2激光、鉺激光，由于激光能量高，穿透皮膚深，產(chǎn)生的熱損傷較嚴重，可使皮膚迅速氣化，并刺激真皮膠原蛋白重塑，對于各種類型的痤瘡瘢痕均有較好療效。非剝脫性激光作用于皮膚時，表皮不被氣化，激光能量直接刺激真皮，使膠原蛋白重塑。相比于射頻治療，激光的治療效果更好，但不良反應(yīng)更多、更嚴重，如炎癥后色素沉著，持久性紅斑，以及額外瘢痕形成，均給患者造成諸多不便。

Rongsaard等試圖比較1 550nm鉺激光和點陣雙極射頻的療效和不良反應(yīng)，20名萎縮型痤瘡瘢痕患者分別接受了半臉的鉺激光和點陣雙極射頻的對比研究，每月1次，共3次。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的全臉瘢痕均有顯著改善，不良反應(yīng)有疼痛、紅斑和結(jié)痂。相比于射頻治療，鉺激光治療產(chǎn)生的疼痛感更強烈，且1例發(fā)生了炎癥后色素沉著。Chae等隨機納入40名萎縮型痤瘡瘢痕患者，20人為一組，分別接受鉺激光和點陣微針射頻治療，每月1次。鉺激光能量為（15～20）mJ/MTZ，密度為500MTZ/cm2，點陣微針射頻能量為（40～60）W，深度為2mm。3個月后，鉺激光組和射頻組的瘢痕嚴重程度評分分別改善了25%和18.6%，兩組均無嚴重不良反應(yīng)。相比于鉺激光組，射頻組的疼痛較輕，且停工時間更短，因此患者的依從性更好。

綜上所述，射頻治療痤瘡瘢痕的有效性及安全性毋庸置疑，但目前的文獻多集中于射頻治療痤瘡后遺瘢痕，尚缺乏其治療痤瘡伴隨早期瘢痕的前瞻性研究，以及射頻聯(lián)合治療和治療后復(fù)發(fā)等長期隨訪的證據(jù)。