王宇朋 王 萍

1 目前門診運(yùn)行模式的優(yōu)勢(shì)及不足

1.1 優(yōu)勢(shì)

現(xiàn)在，醫(yī)學(xué)正在向高度專科化的方向發(fā)展。不僅在內(nèi)科、外科等二級(jí)學(xué)科之下分出眾多的三級(jí)學(xué)科，如心血管內(nèi)科、消化內(nèi)科、普通外科、泌尿外科等，這些三級(jí)學(xué)科也分化出很多的亞?？?。以心血管內(nèi)科為例，就包括高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌病、血脂代謝異常等亞?？啤ａt(yī)生的專業(yè)知識(shí)也越來越高度?？苹?。學(xué)科的專業(yè)化有助于醫(yī)生對(duì)于某一種或某幾種具體疾病進(jìn)行深入的研究，也有利于患者根據(jù)自己的疾病進(jìn)行“按圖索驥”式的就診，解決自己的健康問題。因此，目前醫(yī)院門診的運(yùn)行模式也是在這種?？苹Ｊ较孪鄳?yīng)建立的專科門診為主的診療體系。

1.2 不足

這種高度專科化的運(yùn)行模式，實(shí)際上已經(jīng)不能完全適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)整合思維的需要，存在重要的缺陷[1-2]。

1.2.1 理念的缺陷

?？苹尼t(yī)學(xué)發(fā)展存在一定的必然性和優(yōu)勢(shì)，但醫(yī)學(xué)本質(zhì)上是一門以人為整體研究對(duì)象的綜合學(xué)科。事實(shí)上，西方發(fā)達(dá)國家已經(jīng)逐步在推進(jìn)?？苹途C合化整合的過程。例如，在高級(jí)醫(yī)療中，歐美國家也主要是以“一對(duì)一”模式進(jìn)行，但多學(xué)科聯(lián)合診療的模式發(fā)展迅速已成為醫(yī)療體系的重要組成部分[2]。例如，英國的癌癥指南規(guī)定：所有確診腫瘤的患者在接受治療前必須經(jīng)過多學(xué)科協(xié)作會(huì)診[3]。美國老年醫(yī)學(xué)新理念要求重視老年患者的系統(tǒng)性、綜合性特征，重視多學(xué)科協(xié)作[4]。在我國，2017年底,原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)印發(fā)《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃(2018-2020)》,要求“以病人為中心“,推廣多學(xué)科診療模式[5]。國內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開展了多學(xué)科門診的探索，有的是針對(duì)特定的疾病癥候群如腫瘤、甲狀腺疾病、眼底疾病、糖尿病等慢性疾病進(jìn)行多學(xué)科的診治，有的是針對(duì)疑難病例的診治[6-9]。但目前許多工作或是簡(jiǎn)單地將各?？漆t(yī)生組織起來、或是單純從疾病的診治出發(fā)，而不是從患者的角度出發(fā)、真正從“全人”“全診療過程”的系統(tǒng)思維角度出發(fā)、將各?？频墓ぷ饔袡C(jī)地整合起來。這實(shí)際上仍然是一種多?？扑季S的體現(xiàn)，并沒有真正體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維。因此在實(shí)際工作中還是存在一些問題。

1.2.2 實(shí)際工作中暴露的缺陷

在門診工作中，比較突出的是，由于醫(yī)保政策的要求，外科術(shù)前患者往往需要在院前完成多項(xiàng)術(shù)前檢查。而這些檢查一旦存在問題，患者往往需要在院前輾轉(zhuǎn)于各?？浦g求解。而各?？铺岢鲂碌囊庖娀蚪ㄗh，患者又需要再次與手術(shù)科室及麻醉科醫(yī)生溝通。這樣，既增加了醫(yī)院和患者的負(fù)擔(dān)，又增添了醫(yī)患矛盾的隱患。

另外，門診有大量因?yàn)槟承┌Y狀就診的患者，如頭暈。而這可能由于心腦血管疾病、耳鼻喉科疾病、骨科疾患等所致，也可能是某些心理疾患的軀體表現(xiàn)?；颊呓?jīng)常輾轉(zhuǎn)于各科之間就診，不僅沒有解決問題，反而更加困惑。

還有，對(duì)于高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性腎臟病等慢性疾病的患者，多在相應(yīng)的?？七M(jìn)行診治。但實(shí)際上，除了藥物治療以外，這些慢性疾病重要的治療還包括飲食及營養(yǎng)指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)及康復(fù)，甚至心理的調(diào)整。而這些問題，專科醫(yī)生雖有所涉獵，但與營養(yǎng)科、康復(fù)科、心理專科醫(yī)生相比并不專業(yè)，而營養(yǎng)科、康復(fù)科醫(yī)生的臨床?？浦R(shí)又存在短板。這時(shí)，各科醫(yī)生往往是“各說各話”，這樣會(huì)造成患者無所適從。這是造成這些慢性疾病整體控制不佳的重要原因。

上述這些問題，目前或者并沒有相應(yīng)的多學(xué)科門診來解決；或是雖有多學(xué)科門診的介入，但患者的反饋并不盡如人意。因此，有必要對(duì)目前的多學(xué)科門診的理念及實(shí)際操作進(jìn)行深化與修正。

1.2.3 醫(yī)學(xué)教學(xué)上的缺陷

由于?？漆t(yī)生在理念和實(shí)際工作中存在缺陷，在醫(yī)學(xué)教學(xué)中，必然也無法準(zhǔn)確體現(xiàn)整合醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)思維。這就造成了醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)視野狹窄，臨床思維局限，更多的是從系統(tǒng)、器官的角度考慮問題，缺乏整體的醫(yī)學(xué)觀。這會(huì)對(duì)其將來在醫(yī)學(xué)道路上的成長(zhǎng)造成很大的隱患。

2 多學(xué)科門診的概念及設(shè)想

2.1 多學(xué)科門診的概念

多學(xué)科門診，是在借鑒老年綜合評(píng)估及干預(yù)團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同醫(yī)療場(chǎng)景及患者需求，整合綜合醫(yī)院各相關(guān)專科的力量，建立一個(gè)常態(tài)化、綜合性的門診平臺(tái)。這個(gè)平臺(tái)的主要目的是期望一站式地解決上述存在的問題，同時(shí)為建立完善的門診運(yùn)行模式積累經(jīng)驗(yàn)。

從形式上而言，多學(xué)科門診的主要組成人員是各?？频闹髦吾t(yī)師或住院總醫(yī)師，有時(shí)包括影像、藥學(xué)及檢驗(yàn)等科室醫(yī)生，醫(yī)務(wù)處的醫(yī)療管理人員，部分低年資住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)階段醫(yī)學(xué)生。選擇主治醫(yī)師或住院總醫(yī)師這一年資的醫(yī)生的原因：一方面是因?yàn)樗麄兪遣》俊㈤T診及會(huì)診工作的主力，另一方面他們也正是需要增長(zhǎng)臨床經(jīng)驗(yàn)、拓展臨床思維的黃金階段。醫(yī)療管理人員作為主持人，組織、協(xié)調(diào)門診的進(jìn)行，做好會(huì)診意見的記錄與總結(jié)，最后與前述各?？漆t(yī)生推舉出的醫(yī)生組長(zhǎng)或住院總醫(yī)師共同向患者告知會(huì)診意見，并在門診結(jié)束后監(jiān)督、協(xié)調(diào)會(huì)診意見的執(zhí)行，并與患者溝通可能需要的下一次門診時(shí)間及形式。安排低年資住院醫(yī)師及實(shí)習(xí)階段的醫(yī)學(xué)生參加的原因是希望盡早地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的整體臨床思維，感受多學(xué)科協(xié)作的氣氛，為將來成為?？苹c整體醫(yī)學(xué)思維并重的醫(yī)生做好準(zhǔn)備。當(dāng)然，根據(jù)患者病情的復(fù)雜程度和需求，可以在此基礎(chǔ)上建立由主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師組成的專家平臺(tái)。這時(shí)，同樣要求前述的人員參加，汲取專家的寶貴經(jīng)驗(yàn)及臨床思維，提高臨床水平。綜合門診的組成人員還包括護(hù)理團(tuán)隊(duì)代表及護(hù)工公司的管理人員。對(duì)于有住院需求及手術(shù)需求的患者，這些團(tuán)隊(duì)的提前介入，一方面有助于為患者及家屬提供專業(yè)咨詢服務(wù)，另一方面也有助于提前了解患者及家屬需求，提前做好圍住院/手術(shù)期準(zhǔn)備。

從內(nèi)容上講，根據(jù)患者的不同需求，制定不同的多學(xué)科門診方案，如術(shù)前評(píng)估門診、癥狀診治門診、慢性病綜合門診等。根據(jù)方案生成不同的、簡(jiǎn)易的、表格化的圖表及說明，方便患者及家屬做出選擇。同時(shí)，可以借助網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)和基于數(shù)據(jù)聚合的基礎(chǔ)，將多學(xué)科聯(lián)合診療會(huì)診流程線上處理,構(gòu)建符合醫(yī)院實(shí)際情況的智能化多學(xué)科聯(lián)合診療管理平臺(tái)[10]。這樣有助于提升患者滿意度,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。

從經(jīng)濟(jì)上講，多學(xué)科門診的費(fèi)用在收取各?？茠焯?hào)費(fèi)的同時(shí)，可加收適當(dāng)比例的會(huì)診費(fèi)用，以保證門診的正常運(yùn)行。實(shí)際上，患者多次就診于各?？埔残枰罅康臅r(shí)間、精力。多學(xué)科門診的設(shè)立可以為患者提供很大便利。但這需要醫(yī)院與醫(yī)保管理部門及物價(jià)部門充分溝通、大力爭(zhēng)取。當(dāng)然，醫(yī)院也可以先從醫(yī)院發(fā)展基金、住院醫(yī)師培養(yǎng)經(jīng)費(fèi)中提取一部分作為補(bǔ)償，來保證門診的運(yùn)行。為了鼓勵(lì)科室參與多學(xué)科門診的積極性，可以將各科在多學(xué)科門診的參與表現(xiàn)納入績(jī)效考核的范疇[6]。各科在多學(xué)科門診的教學(xué)意識(shí)的體現(xiàn)可納入教學(xué)績(jī)效的考核。

2.2 多學(xué)科門診的運(yùn)作模式

具體到多學(xué)科門診的運(yùn)作，以兩個(gè)門診常見的病例為例。例如，一個(gè)外科術(shù)前的老年患者，既往患有心肌梗死、支架置入、高血壓、糖尿病。那么綜合門診的組成人員就包括外科、老年科、心內(nèi)科、內(nèi)分泌科、康復(fù)科、麻醉科、藥學(xué)等各科醫(yī)生，護(hù)理及護(hù)工團(tuán)隊(duì)。討論的重點(diǎn)是圍手術(shù)期的所有問題。包括抗血小板藥物的停用及恢復(fù)，有無替代治療；血壓的控制，是否根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整目前的藥物；圍手術(shù)期血糖的控制；術(shù)前及術(shù)后骨科康復(fù)、心肺康復(fù)方案的制定；圍手術(shù)期相關(guān)的老年問題，如譫妄、感染等；麻醉方案的選擇、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)、心律失常的處理；藥物之間可能的相互作用、圍手術(shù)期醫(yī)療護(hù)理及生活護(hù)理的注意事項(xiàng)等。在門診進(jìn)行中，主持人根據(jù)不同的主題請(qǐng)相對(duì)應(yīng)的醫(yī)護(hù)與患者及家屬交流，共同討論，分別生成相應(yīng)的醫(yī)療建議，然后各專科醫(yī)生分別闡述自己的診療方案，回答其他專科醫(yī)生關(guān)于本?？频囊蓡?，同時(shí)注意聽取其他?？漆t(yī)生對(duì)于同樣臨床問題的意見，并對(duì)自己的意見做出相應(yīng)的修改。最后與其他?？乒餐瓿勺罱K的診療意見，形成總的醫(yī)療方案。

另一例是以頭暈癥狀就診的患者，多學(xué)科門診的組成人員可能需要包括神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、骨科、耳鼻喉科、中醫(yī)科、康復(fù)科、影像科等科室。討論的重點(diǎn)主要是頭暈可能的相關(guān)疾患，如腦供血不足、心律失常、隱匿性高血壓、頸椎病、前庭功能病變等。影像科室參與的目的一方面是對(duì)患者既往的檢查做出分析，供臨床參考；另一方面根據(jù)臨床科室的分析，對(duì)臨床科室提出的下一步檢查方案進(jìn)行評(píng)定、提供建議，避免不必要的重復(fù)檢查。如果經(jīng)綜合門診評(píng)估后，考慮患者目前沒有明確的軀體疾患，可建議患者于心理門診就診。

總之，多學(xué)科門診的核心目的就是期望一站式地解決患者的問題，減輕患者負(fù)擔(dān)，同時(shí)也可以減少門診壓力，降低醫(yī)患矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。

3 多學(xué)科門診的作用及展望

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來看，多學(xué)科門診具有以下的作用。

3.1 培養(yǎng)整體醫(yī)學(xué)觀，提高診療效率，減輕患者負(fù)擔(dān)

正如前文提到的，多學(xué)科門診的核心目的在于培養(yǎng)整體的醫(yī)學(xué)觀，并將之貫徹始終。參與多學(xué)科門診的各個(gè)專科，都是圍繞患者的癥狀或圍手術(shù)期問題展開討論，提出自己的診療方案的同時(shí)，注意聽取其他專科醫(yī)生對(duì)于同樣臨床問題的意見，回答其他?？漆t(yī)生關(guān)于本專科的疑問，并對(duì)自己的意見做出相應(yīng)的修改。最后與其他專科醫(yī)生共同完成最終的診療意見，在潛移默化中完成了從專科思維向整體思維的轉(zhuǎn)化。這樣，各學(xué)科通過協(xié)作，對(duì)患者做出更為準(zhǔn)確的臨床診斷，并提出合理化的檢查及診療方案，實(shí)際上提高了醫(yī)院的診療效率、提升了臨床的整體醫(yī)學(xué)思維水平。

管理部門人員在組織多學(xué)科門診的過程中，一方面提高了個(gè)人與臨床科室之間的組織協(xié)調(diào)能力；另一方面，通過與多專業(yè)的交流，提高了自身的臨床素養(yǎng)，這樣就能更有針對(duì)性地理解患者多學(xué)科的就診需求，大大提高門診的工作效率。對(duì)于外科醫(yī)療與護(hù)理團(tuán)隊(duì)而言，通過圍手術(shù)期，特別是出院后與患者及家屬的交流，有利于彌補(bǔ)目前由于極短住院日造成的部分術(shù)后觀察的缺失，改善術(shù)后臨床及護(hù)理水平。

對(duì)于患者及家屬而言，通過一站式的多學(xué)科門診，一方面避免了奔波之苦，實(shí)質(zhì)上降低了患者負(fù)擔(dān)；另一方面多學(xué)科團(tuán)隊(duì)給出的綜合性的診療及護(hù)理意見，可以更科學(xué)地解除患者及家屬的顧慮，提高患者滿意度。

3.2 促進(jìn)院內(nèi)各?？崎g聯(lián)系與交流

目前，在高度發(fā)達(dá)的信息時(shí)代，各?？苾?nèi)的交流非常便利。但?？浦g，內(nèi)科與外科，臨床科室與影像、檢驗(yàn)及藥學(xué)等輔助科室之間的交流，卻并沒有隨著時(shí)代的進(jìn)步而相應(yīng)地提升。于是，臨床上存在著相當(dāng)多的不必要的會(huì)診、重復(fù)的檢查、不恰當(dāng)?shù)挠盟幰约罢f不清的責(zé)任。很多時(shí)候，醫(yī)生無法在醫(yī)院規(guī)章制度范圍內(nèi)及時(shí)解決涉及多科的臨床問題。多學(xué)科門診的長(zhǎng)期運(yùn)行必然會(huì)促進(jìn)多學(xué)科醫(yī)生之間的溝通、交流。一方面可以接觸到各學(xué)科相對(duì)前沿的認(rèn)識(shí)、方法，提升醫(yī)生的整體臨床能力，在面對(duì)一些只是需要“分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)”的問題時(shí)不再尋求會(huì)診，減少臨床工作的負(fù)擔(dān)；另一方面，通過長(zhǎng)期的協(xié)同合作，必然會(huì)在各科室醫(yī)生之間建立起相當(dāng)?shù)哪酢２辉俅嬖凇靶氯恕薄澳吧恕?。這樣在面對(duì)新的、緊急的、復(fù)雜的臨床問題時(shí)，所有參與的科室都能很快進(jìn)入狀態(tài)，順利完成任務(wù)，提高臨床工作的效率。

3.3 開拓多學(xué)科的整體思維，拓展臨床科研思路

盡管醫(yī)學(xué)目前在追求高度?？苹t(yī)學(xué)始終是一門以人為本的整體科學(xué)。在一個(gè)專科中具有重要地位的理論或技術(shù)，可能也有助于解決另一專科的問題。如心力衰竭導(dǎo)致的心肌纖維化和肝纖維化，具有相似的病理機(jī)制，那么抑制纖維化的藥物可能對(duì)于兩者同樣有效。氧化應(yīng)激學(xué)說是冠心病、高血壓、糖尿病等多種內(nèi)科疾病的重要病理生理基礎(chǔ)，也是老年醫(yī)學(xué)中影響衰老的重要機(jī)制。那么，在冠心病、糖尿病的研究中關(guān)于氧化應(yīng)激的新發(fā)現(xiàn)可能也有助于對(duì)于衰老的研究。因此，在多學(xué)科門診中、在對(duì)具體臨床問題的討論中，某個(gè)?？漆t(yī)生的發(fā)言可能會(huì)成為其他?？漆t(yī)生新的科研思路的火花。這也有助于推動(dòng)醫(yī)院科研的進(jìn)步。

3.4 提高醫(yī)院教學(xué)水平，吸引更多的年輕英才

目前，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度是最重要的醫(yī)師培養(yǎng)制度之一。研究生的培養(yǎng)和住院醫(yī)師培養(yǎng)也存在很大的重疊。在很多地區(qū)，都存在住院醫(yī)師和研究生 “僧少粥多”的局面。因此，必然面臨著如何吸引住院醫(yī)師、研究生的問題。住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)是在專科化的模式下進(jìn)行。但實(shí)際上，住院醫(yī)師面臨的臨床問題往往涉及多個(gè)學(xué)科。在專科化的模式下，通過參與多學(xué)科門診的機(jī)會(huì)，可以幫助住院醫(yī)師拓展多學(xué)科的臨床知識(shí)及思維，學(xué)習(xí)如何面對(duì)紛繁復(fù)雜的臨床問題。這樣，一方面有助于提高住院醫(yī)師的臨床思維及技能，提升醫(yī)院的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)水平；另一方面，這樣的教學(xué)模式也有助于吸引更多有志向的住院醫(yī)師、研究生來醫(yī)院學(xué)習(xí)、深造。

總之，多學(xué)科門診會(huì)對(duì)醫(yī)院的臨床、科研、教學(xué)都起到極大的推動(dòng)作用，有助于提高醫(yī)院的業(yè)界聲望。同時(shí)，多學(xué)科門診有利于患者更為便捷地解決自己的醫(yī)學(xué)問題，提高患者的滿意度，有助于提高醫(yī)院的社會(huì)聲望。因此，多學(xué)科門診大有可為。