宮頸癌治療后下肢淋巴水腫防治現(xiàn)狀及研究進展

張赫，孔為民

(首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院婦瘤科，北京 100006)

據(jù)我國國家癌癥中心數(shù)據(jù)報道，宮頸癌發(fā)病率居我國女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，2015年新增宮頸癌98 900例，且發(fā)病年齡呈年輕化趨勢[1]。宮頸癌總體治療效果良好，多數(shù)患者可長期生存，但宮頸癌治療后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。下肢淋巴水腫是宮頸癌治療后較為常見的并發(fā)癥，具有慢性進展性和難治愈性，嚴重影響宮頸癌患者的日常生活和勞動能力，甚至影響患者的生理、心理及社會功能。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生率較高。據(jù)報道，宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的總發(fā)生率為19.3%[2]，其中手術聯(lián)合放療、單純放療和單純手術患者的下肢淋巴水腫發(fā)生率分別為29.3%、16.3%和8.9%[3]。長期以來，部分婦產(chǎn)科醫(yī)師對下肢淋巴水腫認識尚不充分，防治方法欠缺。因此，如何在早期對宮頸癌術后下肢淋巴水腫患者進行有效的檢查和輔助診斷，并及時進行預防和治療，提高患者的預后和生活質(zhì)量，已成為現(xiàn)階段的研究熱點之一?，F(xiàn)就宮頸癌治療后下肢淋巴水腫的概念、預防及治療方法等予以綜述。

1 宮頸癌治療后下肢淋巴水腫概述

宮頸癌治療后下肢淋巴水腫是指由于手術或放療破壞了淋巴循環(huán)導致淋巴液回流受阻而引起的進行性、較難治愈的疾病[4]。下肢淋巴水腫早期以組織間隙內(nèi)富含蛋白質(zhì)的淋巴液積聚為主要病理生理表現(xiàn)，如果未經(jīng)有效治療，淋巴液的慢性積聚會損害正常的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)向組織的運輸，引起細胞炎癥反應和死亡，CD4+T細胞浸潤，成纖維細胞和平滑肌細胞增殖等一系列病理改變，最后導致不可逆的脂肪活化和沉積[5]。宮頸癌治療后下肢淋巴水腫主要臨床表現(xiàn)為治療后12個月內(nèi)發(fā)生的下肢無痛性腫脹，白天加重夜間減輕，伴有下肢沉重感、皮膚緊繃感和疼痛感，并常呈慢性進展[6]。皮膚的裂縫和潰瘍會導致切口愈合受損，如缺乏有效治療，可能會導致患側肢體腫脹增粗、淋巴管和周圍軟組織感染、潰瘍的形成以及惡變等嚴重的并發(fā)癥，從而加重淋巴水腫。

下肢淋巴水腫的發(fā)生與許多危險因素有關，如淋巴結清掃是宮頸癌手術的重要環(huán)節(jié)，但切除淋巴結可導致淋巴回流障礙，增加淋巴水腫風險；術后盆腔及腹股溝區(qū)域的放療導致局部組織纖維化和瘢痕形成，使淋巴循環(huán)進一步受阻[7]；其他相關危險因素，如腫瘤本身堵塞淋巴管、肥胖、感染、損傷、瘢痕等也可增加淋巴水腫的發(fā)生率。

大多數(shù)淋巴水腫患者可根據(jù)病史及體格檢查確定診斷。其分期通常采用國際淋巴學會的分期方法[8]。1期淋巴水腫，表現(xiàn)為富含蛋白質(zhì)液體引起的患肢腫脹和可凹性水腫，抬高患肢可完全減輕腫脹。此期無皮膚纖維化，進展至2期的時間不固定。2期淋巴水腫，主要表現(xiàn)為非可凹性水腫，也可表現(xiàn)為1、2期并存的可凹與不可凹性水腫的混合，皮膚纖維化明顯，脂肪組織增殖，抬高患肢不能完全減輕腫脹。3期淋巴水腫，表現(xiàn)為受累患肢體積增加，皮下組織增生，皮膚皺褶生成、角化過度，嚴重者可導致新生疣狀物和皮膚乳頭狀瘤；其少見于上肢，最終可致下肢畸形甚至嚴重傷殘。

近年來，越來越多的臨床醫(yī)師開始注意0期(又稱亞臨床前期)淋巴水腫在診斷和治療中的重要性[8]，該期淋巴水腫表現(xiàn)為中心纖維硬化組織變異、淋巴運輸受損及淋巴積聚。0期患者患肢腫脹、皮膚纖維化等主觀感受不明顯，僅有個別患者表現(xiàn)為間歇性疼痛、疲勞、患肢沉重等，在此期進行積極治療可有較為良好的預后[9]。

2 下肢淋巴水腫的預防

宮頸癌患者下肢淋巴水腫比較常見，而合理的宣教是預防下肢淋巴水腫的關鍵?；颊邞M行全面、細致的皮膚和指甲護理。對于0期患者，應在醫(yī)師的指導下長期佩戴彈力襪(3級)。同時患者應注意休息并抬高患肢，進行適當強度的鍛煉，避免長時間泡溫泉、蒸桑拿、跳廣場舞等。必要時患者可行預防性手法淋巴引流。此外，醫(yī)師也應定期對患者淋巴水腫的情況進行隨訪和評估[10]。

早期宮頸癌的標準術式是根治性子宮切除術和系統(tǒng)性盆腔±腹主動脈淋巴結切除術。但是這種手術方式可能增加下肢淋巴水腫的發(fā)生率[11]。與廣泛性的淋巴結清掃相比，前哨淋巴結活檢可以減少對淋巴循環(huán)的干擾和破壞[12]。有研究表明，手術時因單純前哨淋巴結活檢而導致的下肢淋巴水腫發(fā)生率低于盆腔和主動脈旁淋巴結清掃術[13]。采用前哨淋巴結活檢能有效降低下肢淋巴水腫、淋巴囊腫等手術并發(fā)癥的發(fā)生風險[12]。因此，2019版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡指南推薦使用前哨淋巴結活檢取代淋巴結清掃[13]。

宮頸癌患者放療后或有肥胖、糖尿病等危險因素時，患下肢淋巴水腫的風險會大大增加[14]。其中，肥胖(體質(zhì)指數(shù)>35 kg/m2)是淋巴水腫的一個獨立預后因素，一方面淋巴缺陷會促進脂肪沉積，另一方面炎癥反應導致的脂肪組織沉積會損傷淋巴功能。故合理控制體重，養(yǎng)成良好的生活方式可以有效減少宮頸癌患者治療后下肢淋巴水腫的發(fā)生，提高患者的生存率和生活質(zhì)量[15]。

3 下肢淋巴水腫的治療

宮頸癌治療后下肢淋巴水腫重在預防。當發(fā)生下肢淋巴水腫后，治療的目的為緩解癥狀及維持和提高患者的生存質(zhì)量，治療方法包括保守治療和手術治療。醫(yī)護人員應掌握下肢淋巴水腫的一些基本治療方法，并教會患者及家屬。同時，還應該建立一些?？浦委煓C構，對下肢淋巴水腫的患者進行規(guī)范診治。

3.1保守治療

3.1.1手法引流綜合消腫治療(complete decongestive therapy，CDT) CDT是目前淋巴水腫公認的療效最為肯定的治療方法[10]。CDT適用于早期有癥狀的下肢淋巴水腫患者，對晚期下肢淋巴水腫的炎癥反應和脂肪沉積無治療作用。CDT包括以下兩個階段。

第一階段為強化治療階段，包括以下幾個步驟：①手法淋巴引流，可將腫脹區(qū)域內(nèi)的淋巴液引流至正常的淋巴管內(nèi)，最終引流至淋巴循環(huán)；②多層壓力繃帶加壓包扎，通過增加組織壓力，增強淋巴液和靜脈回流，減少毛細血管過濾，進一步減輕水腫；③治療性鍛煉，有利于清除受損肢體內(nèi)淋巴液，進一步減輕水腫；④皮膚護理，細致的皮膚衛(wèi)生護理方法，如皮膚清潔，應用低pH值乳液和潤膚劑等可有效減少皮膚感染和蜂窩織炎的發(fā)生[16]。

第二階段即維持治療階段，在本階段患者會根據(jù)醫(yī)師或淋巴治療師的意見使用壓力襪，并6個月進行一次復查，以確定是否需要進一步的強化治療。如果患者在第二階段全力配合，并日常穿戴壓力襪，可以保持幾乎不水腫的良好狀態(tài)。但接受治療的患者也可能會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如慢性疼痛、焦慮或抑郁，日?；顒臃秶芟蓿綉B(tài)異常，穿衣困難等[17]。CDT的治療需長期維持，患者的相關治療費用可能較高，因此臨床醫(yī)師應充分重視患者維持階段的治療。

此外，淋巴水腫的保守治療方法還包括間歇性空氣壓力泵、紅外線熱療等。這些方法模擬了手法按摩程序并改進了下肢壓力裝置的覆蓋區(qū)域，能夠避免下肢根部纖維硬化環(huán)的發(fā)展及淋巴阻塞的加劇，有效增加了患者的依從性[8]。這些療法雖各有特點但均不普及，可以作為常規(guī)治療方法效果不明顯時的輔助治療手段。

3.1.2藥物治療 目前，關于下肢淋巴水腫應用藥物治療的研究較少，一些傳統(tǒng)醫(yī)學方法在治療淋巴水腫上可能有一定效果。羅毅等[18]應用復方中藥“淋巴方”(又稱“消腫方”)治療下肢淋巴水腫及其并發(fā)癥，該藥的生物有效成分主要為苦參和丹參，具有抗炎，抑制皮膚纖維化和脂肪沉積以及改善微循環(huán)的作用。一些中醫(yī)特色治療方法(如穴位貼敷、中藥外敷)及中醫(yī)院的經(jīng)驗方也對下肢淋巴水腫有一定效果[19]。此外，可應用抗生素治療蜂窩織炎、淋巴管炎或丹毒等急性淋巴瘀滯相關下肢淋巴水腫并發(fā)癥等。

3.2手術治療

3.2.1早期外科手術療法 外科手術治療下肢淋巴水腫已有100多年的歷史。早期的手術方法，如病變組織剝離游離皮片回植手術將皮膚和軟組織切除至深筋膜，然后在切除區(qū)域進行皮膚移植[20]。這種方法沒有針對淋巴循環(huán)障礙的病因本身，且淺表皮膚淋巴側支被進一步去除，對肢體的損害和侵犯較大，可能會留有明顯的瘢痕，切口難愈合，感染風險大，并僅在短期內(nèi)有效，在很大程度上缺乏臨床應用的實際意義，僅用于下肢淋巴水腫晚期最嚴重的情況，如組織增生和纖維化等[8]。

3.2.2現(xiàn)代顯微外科手術 與早期外科手術治療方法相比，現(xiàn)代外科顯微手術的入侵性更小，并可以有效降低淋巴水腫和下肢蜂窩織炎的發(fā)生風險。Becker等[21]提出的血管化淋巴結移植術(vascularized lymph node transfer，VLNT)利用顯微外科技術轉(zhuǎn)移含淋巴的軟組織皮瓣及其動靜脈供應，從無癌癥累及的供體部位(如腋窩、腹腔)到受累患肢，并重建該部位的淋巴循環(huán)。淋巴管靜脈吻合術(lymphatic-venous anastomosis，LVA)將淋巴管或淋巴結與相鄰的小靜脈連接以減少下肢淋巴水腫[22]。雖然VLNT和LVA的確切作用機制尚不清楚，但實驗和臨床研究表明，移植后的淋巴結會自發(fā)地重建傳入和傳出的循環(huán)，濾過淋巴結內(nèi)皮小靜脈中的組織液，并將淋巴液分流至靜脈系統(tǒng)[23]。

在生理狀態(tài)下，下肢靜脈壓高于淋巴管壓。當下肢淋巴水腫時，淋巴管壓力高于靜脈壓，故LVA后早期淋巴液向靜脈內(nèi)回流，患者癥狀可明顯改善。但隨著淋巴水腫逐漸減輕，淋巴管壓力下降，當淋巴管壓力小于靜脈壓時可發(fā)生血液反流，形成血栓堵塞吻合口[24]。經(jīng)改進后的LVA選用了瓣膜功能較好的靜脈，減少了血液反流，保證了淋巴液從淋巴管流入靜脈的單向性，提高了該術式的遠期效果。VLNT和LVA重建了患肢淋巴循環(huán)，從病因上改善了淋巴液的沉積，適用于早期淋巴水腫，但無法減少患肢已形成的增生和水腫的組織，且受手術醫(yī)師技術水平的限制，不易推廣[25]。同時，這些手術治療方法還需臨床進行長期驗證。

3.2.3淋巴脂肪抽吸減容術 保守治療方法可以有效地改善下肢淋巴引流，顯微外科手術通過重建淋巴水腫部位微循環(huán)也可改善局部的淋巴引流，但這些方法對炎癥反應后已經(jīng)沉積的纖維和脂肪組織影響不大[26]。淋巴脂肪抽吸減容術又稱抽脂術，是一種抽取多余脂肪的微創(chuàng)手術方法，通過切除淋巴周圍的脂肪組織，同時打開肌肉筋膜促進淺淋巴引流向深部，減少了淋巴液的生成，有效減輕了下肢淋巴水腫患者的腫脹感和水腫程度，對保守治療無效或出現(xiàn)脂肪肥大而表現(xiàn)為非可凹陷性水腫的晚期患者十分有效，同時濕疹、淋巴漏和潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率較低[27]。該方法發(fā)明于20世紀80年代并不斷發(fā)展，已被證明是一種可以有效減小水腫肢體體積的方法。Boyages等[28]的研究表明，脂肪抽吸減容術結合手術后限制性壓力治療對下肢淋巴水腫有效。與傳統(tǒng)的病變組織切除術相比，脂肪抽吸減容術具有創(chuàng)傷小、安全性高、可反復抽吸等優(yōu)點。但脂肪抽吸減容術未解決發(fā)生淋巴水腫的根本原因，隨著病情的進展，淋巴液緩慢淤積，肢體腫脹可復發(fā)加重。而晚期患者患肢體積增大，術中抽脂更加困難，術后效果欠佳。因此，與早期患者相比，晚期下肢淋巴水腫患者行脂肪抽吸減容術的治療效果較差[29]。

下肢淋巴水腫選擇手術治療應慎重。當CDT治療無效、患者的生活質(zhì)量嚴重下降時，可以考慮采用手術治療的方法。使用VLNT/LVA改善患肢的淋巴循環(huán)，脂肪抽吸減容術切除增生的脂肪組織，減小患側下肢的體積，或聯(lián)合應用上述手術方法。

淋巴水腫治療最新的研究也集中于結合多種不同的治療方法，如將顯微外科手術與保留淋巴管的脂肪抽吸減容術相結合，并同時進行CDT，以達到最佳的治療效果。同時一些新的治療方法，如弱激光治療法、血管內(nèi)皮生長因子-C療法、干細胞療法等也有了新的進展[30]，但仍需臨床研究驗證，并進一步在臨床治療中加以實踐。

4 小 結

宮頸癌治療后下肢淋巴水腫在臨床上較為常見，應引起臨床醫(yī)師的廣泛關注[9]。近年來，如何在保證宮頸癌患者生存率的同時，最大限度地提高患者的生存質(zhì)量已成為人們關注的熱點。下肢淋巴水腫的預防主要包括彈力襪的佩戴、良好生活方式的養(yǎng)成、日常皮膚護理等；治療主要包括保守治療和手術治療兩方面，其中CDT是目前早期下肢淋巴水腫公認的最有效的治療方法，對于晚期嚴重影響生活質(zhì)量的患者可以考慮手術治療。臨床醫(yī)師應對下肢淋巴水腫的患者引起重視，認識該病并掌握其防治方法。早期對患者進行明確的診斷并進行有效的干預和治療，以有效延緩下肢淋巴水腫發(fā)展，在治療后加強對患者的隨訪和宣教以保證長期的療效，提高患者的生活質(zhì)量[20]。未來，應聯(lián)合前哨淋巴結活檢等新的手術技術和更新更客觀的輔助檢查，在最大程度上輔助下肢淋巴水腫的診斷和監(jiān)測治療效果。同時，更多的臨床研究也正在開展以更好地防治下肢淋巴水腫。