周業(yè)程， 周英

（1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東廣州 510405）

絕經(jīng)期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)的由于性激素波動或減少所致的一系列癥狀。性激素補充治療是目前針對絕經(jīng)期綜合征最有效的治療措施，但激素補充治療具有一定的局限性，并不能適用于所有患者[1-2]?！吨袊^經(jīng)管理與絕經(jīng)激素治療指南（2018）》特別指出，對激素治療非適宜人群應(yīng)采用非激素治療，以緩解更年期相關(guān)癥狀，提高和改善其生活質(zhì)量[3]。受遺傳、環(huán)境、飲食、生活等多方面因素的影響，絕經(jīng)期綜合征女性臨床癥狀較復(fù)雜，而烘熱汗出為其典型癥狀。中醫(yī)學認為，絕經(jīng)期綜合征的發(fā)病基礎(chǔ)不僅以腎虛為主，亦與其他臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切。女性經(jīng)斷前后，腎陰陽俱損，臟腑氣血失調(diào)，而營衛(wèi)不和為機體陰陽失衡的表現(xiàn)之一，臨床上以“營衛(wèi)失和”為病機特點的絕經(jīng)女性較常見。治療該類絕經(jīng)期綜合征的女性應(yīng)采用“調(diào)和營衛(wèi)”之法，可選“調(diào)和營衛(wèi)”的代表方劑桂枝湯。桂枝湯基于調(diào)和營衛(wèi)法治療汗證，無論外感、內(nèi)傷所致汗證，療效均較顯著，古今亦均有驗證。以下從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合臨床實踐，探討基于“調(diào)和營衛(wèi)”法運用桂枝湯治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出的思路。

1 絕經(jīng)期綜合征病癥表現(xiàn)及其烘熱汗出的病機特點

對于絕經(jīng)期綜合征，中醫(yī)古籍并無專題論述。根據(jù)絕經(jīng)期綜合征患者的臨床表現(xiàn)，可將絕經(jīng)期綜合征歸屬中醫(yī)“崩漏”“臟躁”“郁證”“不寐”“眩暈”“心悸”“百合病”等范疇[4]。1964 年，中醫(yī)婦科學大師卓雨農(nóng)通過考證大量中醫(yī)古籍并結(jié)合自己多年的臨床經(jīng)驗，對絕經(jīng)期綜合征提出“經(jīng)斷前后諸證”這一中醫(yī)病名，收入于《中醫(yī)婦科學》教材中，并沿用至今[5]。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，圍絕經(jīng)期是指女性自生殖年齡過渡到無生殖能力年齡的生命階段，包括從出現(xiàn)與絕經(jīng)有關(guān)的內(nèi)分泌、生物學和臨床特征起，至最后一次月經(jīng)后1年。絕經(jīng)期綜合征則是圍絕經(jīng)期階段由于卵巢功能減退，雌激素水平波動或下降，導(dǎo)致下丘腦—卵巢—性腺軸功能失調(diào)，從而引起的一組以植物神經(jīng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)心理癥狀的癥候群[6]。絕經(jīng)期綜合征的臨床表現(xiàn)也因人而異，主要以烘熱汗出、失眠多夢、情緒波動、急躁易怒及焦慮憂郁多見[7]。關(guān)于絕經(jīng)期綜合征的臨床特征，陳蓉等[8]在調(diào)查1 641 例絕經(jīng)期綜合征患者后發(fā)現(xiàn)，女性血管舒縮癥狀發(fā)病率高達57.9%，是絕經(jīng)期綜合征中最常見也是最嚴重的癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計，80%絕經(jīng)期綜合征女性經(jīng)歷過血管舒縮癥狀[9]。一項有關(guān)美國婦女健康研究的結(jié)果表明，絕經(jīng)期綜合征婦女平均烘熱汗出時間為7.4 年，最長為12 年[10]。Barnabei V M 等[11]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，約25%的60 ～ 70 歲女性仍在經(jīng)歷烘熱汗出。血管舒縮癥狀持續(xù)時間如此之久，不僅嚴重影響婦女日常生活及工作，還增加了婦女罹患其他疾病的風險。Smith R L等[12]的研究表明，烘熱汗出是絕經(jīng)期女性睡眠障礙的危險因素，且已被證明與心血管疾病亞臨床標志物及骨丟失的風險增加獨立相關(guān)[13]。這說明絕經(jīng)期綜合征癥狀之間可相互影響，形成惡性循環(huán)，最終可導(dǎo)致女性健康狀況、生活質(zhì)量下降[14-16]。基于諸多女性在絕經(jīng)多年后仍存在烘熱汗出的表現(xiàn)，采取積極措施治療本病以提高患者的生活質(zhì)量水平，使女性平穩(wěn)地度過此階段是十分有必要的。

1. 1 腎衰天癸竭，陰陽與營衛(wèi)失調(diào) 中醫(yī)學認為，人到中年，機體的陽氣開始漸漸衰退?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》提到“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五藏之氣相搏，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐”，說明年老者氣血虧虛，臟腑失調(diào)，營衛(wèi)不和?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮。六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”。該論述進一步說明婦女在中年向老年的過渡時期，首先表現(xiàn)為“陽明脈衰”，其次表現(xiàn)為“三陽脈衰于上”，最后才出現(xiàn)腎氣衰，天癸將竭，沖任二脈虛損。此即指出，絕經(jīng)期綜合征的病機除了“腎虛”，更有“陽衰”，且“陽衰”出現(xiàn)的時間可更早。女子在七七之年，腎氣衰退，脾胃之氣衰少，而營衛(wèi)之氣化生于水谷精微，化源不生，則表現(xiàn)為營衛(wèi)不足。清代馮楚瞻所著的《馮氏錦囊秘錄》提到“氣之根，腎中之真陽也；血之根，腎中之真陰也”，表明氣血是以腎之陰陽為根。《難經(jīng)·三十二難》中提到“心者血，肺者氣。血為營，氣為衛(wèi)，相隨上下，謂之營衛(wèi)”，反映出氣血為營衛(wèi)之本。不難看出，陰陽、氣血、營衛(wèi)三者關(guān)系密切，營衛(wèi)之氣化生自中焦脾胃之水谷精微，根源于下焦腎陰與腎陽，三者實為一體，分而為三，合則為一[17]。

機體在正常情況下，衛(wèi)在外可向內(nèi)降入，營在內(nèi)可向外升發(fā)，升發(fā)降入，周流不息，營衛(wèi)和諧。機體一旦受內(nèi)部或外界因素影響，動態(tài)平衡被打破，就會出現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)，百病由生。絕經(jīng)期綜合征女性機體陰陽失衡，臟腑氣血失和，更易致營衛(wèi)不和。因此，“營衛(wèi)不和”實則為絕經(jīng)女性陰陽失調(diào)的具體病機表現(xiàn)形式之一。

1.2 營衛(wèi)不和則烘熱汗出 女子“七七”之年，機體陽氣漸衰，衛(wèi)（陽）氣失司，腠理開合失常?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》提出“陰在內(nèi)，陽之守也”，即陰氣居于內(nèi)為陽氣之鎮(zhèn)守，若衛(wèi)（陽）氣失其固護之性，令營（陰）氣不能內(nèi)守而外泄，則表現(xiàn)為汗出；陰不斂陽、陽失潛藏則表現(xiàn)為烘熱。由此可見，營衛(wèi)不和為絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出的病機特點?！秱摗返?4 條：“病人臟無他病，時發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！惫收{(diào)和營衛(wèi)法為治療絕經(jīng)期綜合征的重要治則治法，而桂枝湯為治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出的代表方。

治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出女性，歷代醫(yī)家多以腎虛立論，補腎治法廣為運用[18]，但筆者認為，治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出應(yīng)高度重視“營衛(wèi)不和”的病機，調(diào)和營衛(wèi)是其重要治法。針對病因之根，補腎治療固然重要，但天癸衰竭之勢難以逆轉(zhuǎn)，而順應(yīng)治療可迅速緩解患者相關(guān)癥狀，使患者平穩(wěn)度過圍絕經(jīng)期。因此，結(jié)合絕經(jīng)期綜合征女性的病機特點，臨床上可運用“調(diào)和營衛(wèi)”法治療“烘熱汗出”。

2 桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)以治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出

桂枝湯出自東漢末年著名醫(yī)家張仲景所著的《傷寒論》。清代尤怡在《金匱要略心典》中引用清代徐彬《金匱要略論注》中評價桂枝湯的論述：“外證得之，為解肌和營衛(wèi)；內(nèi)證得之，為生氣和陰陽”。作為調(diào)和營衛(wèi)法的代表方，桂枝湯用途雖廣，其核心不外乎調(diào)和陰陽?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛J為，“生之本，本于陰陽……陰平陽秘，精神乃治”。陰陽失調(diào)，百病衍生，任何疾病的產(chǎn)生不外乎機體陰陽失調(diào)，而桂枝湯可兼顧陰陽，能恢復(fù)人體陰陽的動態(tài)平衡。

張仲景《傷寒論》第53 條：“病常自汗出者，此為榮氣和。榮氣和者，外不諧，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故而。以榮行脈中，衛(wèi)行脈外，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈。宜桂枝湯。”由本條文可知，無論外感或內(nèi)傷雜病，只要病機屬于營衛(wèi)不調(diào)者，均可使用桂枝湯。絕經(jīng)期綜合征患者烘熱汗出以營衛(wèi)不和為病機特點，契合桂枝湯證的病機證治。

2. 1 桂枝湯治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出契合其病機 桂枝湯藥味雖少，但藥少力宏，鄭欽安在《醫(yī)法圓通》中特別指出：桂枝湯“不單治傷寒，亦可通治雜病，蓋桂枝湯乃調(diào)和陰陽，徹上徹下，能內(nèi)能外之方，非獨為治太陽中風一癥設(shè)，凡百病病機相同，均可隨證加減施用”。桂枝湯由桂枝、芍藥（白芍）、生姜、大棗、炙甘草組成。方中桂枝辛、甘、溫，為君藥，向外可解肌發(fā)表，發(fā)揮宣散、通達之功，向內(nèi)可溫煦經(jīng)脈、化氣溫陽，以振奮機能為主，為君藥。白芍為臣，味酸斂陰而和營，與桂枝等量合用一散一收?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“桂枝君芍藥，是于發(fā)汗中寓斂汗之旨，芍藥臣桂枝，是于和營中有調(diào)衛(wèi)之功”。生姜辛溫，溫中和胃，佐桂枝發(fā)散風寒以解肌。大棗性味甘平，佐芍藥滋陰養(yǎng)營，能益氣補中。姜棗相配，振奮脾胃生發(fā)之氣，啟化源，資營衛(wèi)，化氣血而調(diào)陰陽。炙甘草調(diào)和諸藥，合桂枝辛甘化陽以充衛(wèi)氣，合芍藥酸甘化陰以合營氣。縱觀全方，內(nèi)外相合，陰陽并調(diào)。故柯琴在《傷寒附翼》中分析桂枝湯：“是方也，用桂枝發(fā)汗，即用芍藥止汗，生姜之辛，佐桂以解肌，大棗之甘，佐芍以和里。桂、芍之相須，姜、棗之相得，陰陽表里，并行而不悖，是剛?cè)嵯酀詾楹鸵病８什莞势?，有安?nèi)攘外之功，用以調(diào)和氣血者，即以調(diào)和表里，且以調(diào)和諸藥矣?！?/p>

以調(diào)和營衛(wèi)法治療絕經(jīng)期綜合征女性烘熱汗出，可通過協(xié)調(diào)營衛(wèi)之間的平衡，使機體重新達到陰平陽秘、亢害承制的平衡狀態(tài)。

2. 2 桂枝湯治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出的現(xiàn)代臨床療效與機理 王通[19]發(fā)現(xiàn)，絕經(jīng)期綜合征婦女汗證以肺衛(wèi)不固、營衛(wèi)不和病機最為常見，用桂枝湯加減治療絕經(jīng)婦女汗出56 例，總有效率達91.0%。秦嶺[20]采用桂枝湯為主方治療絕經(jīng)期綜合征患者37例，結(jié)果顯示治愈18例，有效15例，總有效率為89.19%。鄭永新等[21]以Kupperman評分作為療效判定標準，觀察186例絕經(jīng)期綜合征患者以桂枝湯為主方治療1個月后癥狀改善情況，研究顯示總有效率達98.39%。劉芹等[22]的研究證實，桂枝湯聯(lián)合護理治療絕經(jīng)期綜合征患者的有效率為95%。以上臨床研究表明，對于絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出患者，桂枝湯可有效緩解其臨床癥狀，改善和提高患者生活質(zhì)量。

研究者對桂枝湯化學成分及藥理作用研究后發(fā)現(xiàn)，桂枝湯對汗腺分泌及體溫調(diào)控有雙向作用。富杭育等[23]通過大鼠后肢足跖部汗點著色實驗以探究桂枝湯水提液對大鼠汗腺分泌的影響，結(jié)果表明，桂枝湯可促進正常大鼠的汗液分泌；對汗腺分泌亢進的大鼠則具有抑制作用。該研究認為，桂枝湯可作用于與調(diào)節(jié)汗腺分泌作用相關(guān)的中樞、外周和交感神經(jīng)節(jié)后膽堿受體等，這體現(xiàn)出桂枝湯多層次、多靶點的作用特點。劉敏等[24]的研究表明，桂枝湯可能通過環(huán)核苷酸依賴的蛋白激酶A（cAMP-PKA）通路調(diào)節(jié)體溫。張暢斌等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，抑制腦微血管內(nèi)皮細胞分泌的中樞發(fā)熱介質(zhì)前列腺素E2（PGE2）是桂枝湯解熱的主要機制。另有文獻研究表明，桂枝湯是通過影響大鼠下丘腦和血漿中的PGE2、一氧化氮合酶（NOS）、腺苷酸環(huán)化酶、磷酸二酯酶、環(huán)磷酸腺苷、神經(jīng)遞質(zhì)（如5-羥色胺和多巴胺）、蛙皮素、精氨酸加壓素、神經(jīng)降壓素等含量，從而發(fā)揮體溫雙向調(diào)控作用[26]。以上研究為調(diào)和營衛(wèi)法治療絕經(jīng)期綜合征烘熱汗出提供了藥理學的依據(jù)。

現(xiàn)代研究表明，絕經(jīng)期綜合征婦女烘熱汗出的主要原因是由于下丘腦的體溫調(diào)節(jié)機制紊亂，體內(nèi)雌激素水平低下而引起的血管舒縮障礙[27]。絕經(jīng)期婦女的熱平衡區(qū)變窄，輕度增高可觸發(fā)烘熱，以致外周血管擴張，血流增加，從而出現(xiàn)皮膚潮紅、汗出[28]。另有研究表明，絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生還可能與免疫功能變化、腎上腺皮質(zhì)、血管舒縮因子及神經(jīng)遞質(zhì)的作用有關(guān)[29]。也有人提出自由基學說，認為絕經(jīng)婦女內(nèi)分泌功能紊亂，相關(guān)組織器官加速氧化衰老，自由基清除酶活性降低，其代謝產(chǎn)物在細胞間累積，從而破壞正常細胞結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致機體自由基代謝紊亂，引起絕經(jīng)期綜合征的發(fā)生[30]。張雅萍等[31]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)功能的失調(diào)是絕經(jīng)期綜合征發(fā)生發(fā)展的重要原因。腫瘤壞死因子α（TNF-α）是由多種細胞產(chǎn)生的促炎癥細胞因子，而白細胞介素10（IL-10）能夠抑制前炎癥細胞因子產(chǎn)生。既往研究發(fā)現(xiàn)圍絕經(jīng)期患者的血清TNF-α 水平明顯高于正常對照組，而IL-10的水平則明顯降低，說明免疫細胞的激活與圍絕經(jīng)期患者生理和心理行為的改變密切相關(guān)[32]。唐軍偉等[33]進一步研究證實，桂枝湯可降低絕經(jīng)期綜合征患者TNF-α水平，而IL-10含量則較治療前明顯升高，提示桂枝湯調(diào)節(jié)炎性因子是其發(fā)揮療效的重要作用機制之一。

3 病案舉例

患者黎某，女，55歲，因“絕經(jīng)4年余，烘熱汗出1 年”于2020 年4 月15 日就診?；颊咦栽V夜間可出現(xiàn)頸項陣陣發(fā)熱，伴大汗出，每次持續(xù)數(shù)分鐘不等，每日可發(fā)作十余次。眠差，多夢，易醒，手足心發(fā)熱，煩躁不能安寧，時有頭暈頭痛，時常腰膝酸痛，口干，口苦，胃納可，二便一般。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。西醫(yī)診斷：絕經(jīng)期綜合征；中醫(yī)診斷：經(jīng)斷前后諸證（腎陰陽兩虛，營衛(wèi)不和兼痰濕中阻）。治以調(diào)補腎陰腎陽、調(diào)和營衛(wèi)為主，化痰和胃為輔。方選桂枝湯合潛陽封髓丹與溫膽湯加減。用藥如下：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎），醋龜甲30 g（先煎），關(guān)黃柏5 g，砂仁6 g，茯苓15 g，法半夏15 g，麩炒枳實10 g，竹茹10 g，石菖蒲10 g，制遠志10 g，巴戟天30 g，珍珠母30 g。處方15 劑，每日1 劑，水煎取汁約250 mL，早晚分兩次溫服。

2020 年4 月30 日二診?；颊咴V諸癥有不同程度改善，眠可，胃納可，二便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉。效不更方。處方15劑，煎服法同前。

2020年7月9日三診?；颊呷杂泻鏌岷钩觯潭容^前減輕，時有頭暈頭痛，手足心熱，口苦無口干，腰膝酸軟。舌質(zhì)淡，苔白微膩，脈沉。以桂枝湯、潛陽封髓丹、僵蠶二黃散及雙夏湯多方加減合用。用藥如下：桂枝10 g，白芍10 g，炙甘草6 g，煅龍骨、煅牡蠣各30 g（先煎），醋龜甲30 g（先煎），關(guān)黃柏5 g，砂仁6 g，茯苓15 g，法半夏15 g，炒僵蠶5 g，蟬蛻5 g，夏枯草15 g，姜黃5 g，巴戟天30 g，珍珠母30 g。處方15劑，煎服法同前。

2020年8月6日四診。患者服中藥后，烘熱汗出較少發(fā)作，無口干口苦，頭暈頭痛及失眠情況均改善，仍有腰膝酸軟，小便調(diào)，大便質(zhì)軟。舌淡，苔白微膩，脈沉。效不更方。處方15 劑，煎服法同前。后通過電話隨診，患者訴狀況穩(wěn)定，病情未反復(fù)。

按：該患者已年過半百，經(jīng)水虧竭，真陰不足，陰虛火旺，虛熱內(nèi)擾，故表現(xiàn)為手足心發(fā)熱、煩躁；腎水衰弱，筋骨不得濡養(yǎng)，因而腰膝酸軟，時而作痛；腎陰不足，腦竅失養(yǎng)，故有頭暈頭痛。腎為水火之宅，內(nèi)藏元陰元陽，陰陽互根，腎水不足的患者若不能及時滋補腎水，陰損及陽，會導(dǎo)致真陰真陽不足，不能濡養(yǎng)、溫煦臟腑或激發(fā)、推動機體的的正常生理活動而致經(jīng)斷前后諸證發(fā)生。陰陽失衡的直接后果往往是氣血失和、營衛(wèi)失調(diào)。營衛(wèi)不和，則乍寒乍熱，時而汗出，時而惡風。另外，腎水不能上升涵養(yǎng)心陰，可令心火獨亢，致使心腎不交，可表現(xiàn)為煩躁失眠；腎陽不足，氣化失司，不能溫煦脾陽，不能溫陽化飲，則會出現(xiàn)水液代謝障礙，導(dǎo)致津液停滯而成痰飲，濕濁內(nèi)生，胃氣上蒸，以致形成白膩苔；胃中有痰，胃不和則臥不安，故出現(xiàn)失眠。

此患者腎陰陽不足，營衛(wèi)失和，胃中有痰，患者癥狀繁雜，但臨證處方可根據(jù)其主癥“烘熱汗出”“失眠”，治以調(diào)補腎陰腎陽、調(diào)和營衛(wèi)、化痰和胃為法，以桂枝湯合溫膽湯與潛陽封髓丹去附子作為底方加減治療。嶺南地域濕熱偏盛，嶺南人偏于柔弱，體質(zhì)以陰虛多見，用藥宜以平為用，以期調(diào)和陰陽，固護真陰，勿傷陰津。故以巴戟天柔和之品代替過于辛熱的附子。桂枝湯配以龍骨、牡蠣、珍珠母，可收斂浮越之火、安撫驚悸之心神，有桂枝甘草龍骨牡蠣湯之意；加巴戟天以增強溫補腎陽的功效，此深諳《景岳全書》提出的“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助，而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而源泉不竭”之理。該方補中有瀉、瀉中有補，突出強調(diào)“陰中求陽，陽中求陰”的理念；又有斂陰合陽、調(diào)和營衛(wèi)的作用，符合嶺南羅氏婦科流派“命門水火，陰陽調(diào)和”的思想，契合“經(jīng)斷前后諸證”陰陽失衡之病機；更能溫腎潛陽，引陽入陰，使得水火既濟，各安其位。

綜上，絕經(jīng)期綜合征涉及內(nèi)分泌、神經(jīng)、骨骼等多個系統(tǒng)，其臨床表現(xiàn)極為復(fù)雜。中醫(yī)從整體觀出發(fā)，診治疾病注重宏觀調(diào)控，追求綜合療效，強調(diào)四診合參，辨證論治，可以最大限度地發(fā)揮治療的靈活性，具有很大優(yōu)勢。絕經(jīng)期烘熱汗出患者，腎陰陽俱虛，臟腑氣血失調(diào)，營衛(wèi)不和是其機體陰陽失衡的表現(xiàn)，故治療時需牢牢把握其“腎虛”與“營衛(wèi)失和”之病機，采用調(diào)和營衛(wèi)與補腎相結(jié)合之法，審因論治，則能取得良好療效。