高燕妮，袁 軍，2，3*

(1.湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；3.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074)

特發(fā)性膜性腎病是成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型之一，其特征性病理改變?yōu)槟I小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫性增厚。其起病隱匿，進展緩慢，約40%～60%的患者在10～20年可發(fā)展為終末期腎衰竭[1]。對于該病，目前尚無特效的治療方案，西醫(yī)以激素聯(lián)合免疫抑制劑治療為主，但療效欠佳，且副作用多，患者大多不能耐受[2]。中醫(yī)并無“膜性腎病”之名，因其水腫、蛋白尿等臨床表現(xiàn)，可將其歸于“水腫”“尿濁”等范疇，通過病證結合、辨證論治，可取得較為理想的療效[3-5]。目前中醫(yī)對特發(fā)性膜性腎病的病機尚無完全一致的認識，大多以肺脾腎三臟受損，氣血水代謝失常為核心病機，認為其當屬本虛標實，本虛以脾腎氣虛為主，標實又有濕、熱、毒、瘀、氣滯等多方因素[6]?；谌古c氣血水代謝的密切聯(lián)系，本研究擬通過對三焦氣化理論的探究，將其運用于特發(fā)性膜性腎病的辨治中，為辨治特發(fā)性膜性腎病的治療提供參考依據(jù)。

1 三焦氣化理論概述

三焦氣化理論源于《內經(jīng)》。《素問·靈蘭秘典論》首載“氣化”：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”，指出了氣化對水液排泄的作用。關于“三焦”，《素問·金匱真言論》言：“膽、胃、大腸、小腸、膀胱、三焦六腑皆為陽”，將三焦列為六腑之一?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》指出：“上焦出于胃上口，并咽以上，貫膈而布胸中?！笨梢姎v代醫(yī)家對于三焦的部位頗有爭議，但三焦不僅是解剖部位，更是基于生理病理聯(lián)系建立的功能系統(tǒng)?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，說明三焦為水道，運行水液。《難經(jīng)·六十六難》言：“三焦者，元氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷于五臟六腑”，表明三焦為氣道，通行諸氣。《靈樞·營衛(wèi)生會》云：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”，概括了上、中、下三焦氣化的特點，三焦共同參與水液代謝的全過程。《素問·水熱穴論》云：“其本在腎，其末在肺，皆積水也”，提出水液代謝失常的病機，張景岳增加“其制在脾”，使肺脾腎為核心的三焦氣化理論更為完善。“三焦氣化說”明確載于明清，之后張錫純進一步闡述“人生之氣化以三焦部位為綱”，他在《醫(yī)學衷中參西錄》中提出“人之一身，皆氣所撐懸也，此氣在下焦為元氣，在中焦為中氣，在上焦為大氣”。以下便從上中下三焦分別探析特發(fā)性膜性腎病的病機證治。

2 特發(fā)性膜性腎病的三焦辨證

水道出自三焦，非氣莫化，三焦主司水道和通行諸氣的功能相輔相成，二者協(xié)調則水液代謝正常，反之則為病。正如《證治準繩·雜病》所言：“上中下三焦之氣，有一不化，則不得如決瀆之水而出矣”，指出了三焦氣化失司的病機。《靈樞·邪氣臟腑病形》言及：“三焦病者，腹氣滿，小腹尤堅，不得小便，窘急，溢則水留即為脹”，表明了三焦氣化失司，氣滯水停的主要臨床表現(xiàn)。三焦病機離不開氣化失司、氣機阻滯、氣血水失調。

2.1 上焦病證分析

上焦病位主要在肺，肺為水之上源，《素問·經(jīng)脈別論》云：“脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱”，說明津液通過肺的宣發(fā)肅降，運行和輸布周身。正如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“其陽氣宣通，若日麗中天，暖光下照，而胃中所納水谷，實借其陽氣宣通之力，以運化精微而生氣血，傳送渣滓而為二便。”

2.1.1 邪犯上焦，肺失通調 特發(fā)性膜性腎病起病之初感受外邪或已有腎病復感外邪，邪犯上焦，肺失通調往往是本病發(fā)生發(fā)展的重要病機。風乃百病之長，常為外邪先導或挾寒、熱、濕、毒等邪侵襲機體，為不可忽略的病因之一，風性疏泄，若正虛風邪入腎，導致腎失封藏，形成蛋白尿，腫勢彌漫[7]。此外濕性趨下，毒邪熾盛，邪氣入里傷腎，是導致本病難治的重要原因?！督饏T要略》言：“風氣相搏，風強則為隱疹……氣強則為水，難以俯仰。風氣相擊，身體洪腫，汗出乃愈。惡風則虛，此為風水?！庇谩帮L氣相搏”巧妙概括了外感水腫形成的病機。臨床上感冒可能會導致膜性腎病的發(fā)生發(fā)展，有研究證實，長期暴露于高水平的PM 2.5可增加膜性腎病的發(fā)生風險[8]。

2.1.2 大氣不足，氣化無力 張錫純認為“是大氣者，原以元氣為根本，以水谷之氣為養(yǎng)料”，若元氣不足、后天乏源，導致大氣虛弱、氣化無力，則津液敷布障礙，停聚為患。《素問·評熱病論》認為：“邪之所湊，其氣必虛?！北硖搫t水液泛溢肌膚為腫，衛(wèi)外不固則易感受外邪，此時正虛無力抗邪，往往邪犯中焦甚至深入下焦，加重病情?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“宗氣不下，脈中之血，凝而留止，弗火能取之”，說明宗氣無力推動血脈運行，可致血行緩慢甚或瘀滯不行。有不少醫(yī)家認為瘀血是腎病的病機關鍵[9]。

2.2 中焦病證分析

脾胃居中焦，為機體升降之樞，正如《醫(yī)學衷中參西錄》所言：“中氣為和降水火之機括，三焦氣化之樞紐?！币粍t升清降濁，運化水谷與水液，《素問·經(jīng)脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺”，故稱脾胃為后天之本，氣血生化之源；二則調節(jié)全身氣機升降，正如《丹溪心法》所言：“脾具坤靜之德，而有坤健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地之泰。”

2.2.1 邪犯中焦，樞機不利 在特發(fā)性膜性腎病早期，邪犯中焦，或上焦病邪不解傳中焦者，以水濕為主，水濕中阻或濕熱毒壅，導致中焦升降失常，水濕停聚為腫，水谷精微不能歸藏而外泄，形成蛋白尿。因濕性黏滯，往往病情纏綿，若濕與熱合，易成正邪膠著之勢，導致本病纏綿難治，正如《濕熱條辨》所言：“熱得濕則愈熾，濕得熱則愈橫，濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。”風濕、濕濁、濕熱病邪內停日久，邪盛皆可化毒，而成濕熱毒邪壅滯。研究證實，幽門螺旋桿菌感染可能在膜性腎病的發(fā)生中起一定作用[10]。趙進喜教授認為無論風寒濕熱病邪，總由邪毒入里傷腎氣，加重病情發(fā)展[11]。

2.2.2 中氣不足，氣化乏源 中氣虛弱，運化無力，導致氣血生化乏源，水液停聚為腫，正如《素問·至真要大論》所言：“諸濕腫滿皆屬于脾?！薄镀⑽刚摗氛J為：“脾胃既為陰火所乘，谷氣閉塞而下流，即清氣不升，九竅為之不利?！庇嗳蕷g教授根據(jù)李東垣的陰火理論，指出“脾陽不升，郁而化熱”是濕熱病邪產(chǎn)生的重要病機，脾不升清也是蛋白尿形成的基礎病機[12]。隨著疾病的發(fā)展，后期往往表現(xiàn)為脾陽虛。

2.3 下焦病證分析

肝腎居下焦，腎主封藏，肝司疏泄?！澳I藏精，精化氣”，腎精化生的腎氣即為元氣也稱真火，為三焦氣化的原動力，主司膀胱開合和小便排泄?！毒霸廊珪费裕骸胺矊贇饣铮腔鸩蛔阋陨?，強調了腎氣在氣化中的關鍵作用?！夺t(yī)學衷中參西錄》曰：“人之元氣自腎達肝，自肝達于胸中”，說明腎氣以封藏為本，與肝氣之疏泄相輔相成，總司全身氣化。

2.3.1 腎失封藏，氣化無根 腎以封藏為本，腎病多虛，腎虛則封藏失司，精微外泄，是蛋白尿形成的最根本病機。腎虛無以激發(fā)三焦氣化，水道虛衰，證見嚴重的水腫和大量蛋白尿。后期腎氣虛多發(fā)展為腎陽虛，正虛邪戀導致病情纏綿難愈。此外還有腎陰虧虛，中醫(yī)認為水腫多與陽虛相關，但不少醫(yī)家認為本病陰虛證亦不少見[13]，主要表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝腎陰虛，其形成與感受濕熱病邪傷陰、腎中陰陽互損、體質及激素用藥等有關。

2.3.2 肝失疏泄，氣道不暢 肝腎同居下焦，《醫(yī)學衷中參西錄》有云：“腎失封藏之性，肝遂不能疏泄腎氣使下行?！备问栊挂彩潜静〔豢珊雎缘牟C之一[14]。氣虛推動無力、濕熱瘀毒阻滯氣機或情志郁結，皆可導致肝郁氣滯。肝失疏泄，與三焦氣機不暢、脾胃升降失衡、腎關開闔失常相互影響。

3 特發(fā)性膜性腎病的三焦論治

通過以上對特發(fā)性膜性腎病三焦病機的分析，得知其離不開氣與水的失調，《類經(jīng)·藏象論》云：“氣足則運化有常，水道自利，所以氣為水母，知氣化能出之旨，則治水之道，思過半矣?！币虼酥委熒蠎裱嗡戎螝獾脑瓌t，扶正祛邪，扶正以助三焦氣化，祛邪以暢三焦氣機，三焦通調則病證自除。

3.1 祛邪宣肺，助上焦化氣調水

3.1.1 解表散邪，開宣肺氣 邪犯上焦，肺失宣肅，治以解表散邪，開宣肺氣。治療風水當祛風固表利水，如防己黃芪湯；若水?；療?，郁熱在里則治以越婢湯，用麻黃、石膏發(fā)越水氣兼以清熱；若風挾寒，可加辛溫散寒之麻黃、桂枝；若風挾熱，熱在表可加辛涼疏散之連翹等。治風濕當祛風除濕，如麻黃杏仁薏苡甘草湯，在麻黃、杏仁宣肺利氣之上，用薏苡仁淡滲利濕。治風毒當祛風解毒，風挾熱毒可用五味消毒飲加減，疏風清熱解毒；風挾濕毒可用麻黃連翹赤小豆湯，宣肺清熱，利濕解毒。

3.1.2 益氣活血，化氣調水 肺氣不足，虛者補之，常用玉屏風散或防己黃芪湯，重用黃芪補益脾肺，益衛(wèi)固表，利水消腫。正如《金匱要略》所言：“大氣一轉，其氣乃散。”胸中大氣充足，水氣得以宣散。此外，大氣充足，推動血脈運行，還能達益氣活血之功。

3.2 調理脾胃，益中焦氣化之源

3.2.1 辛開苦降，祛濕暢中 脾喜燥而惡濕，中焦之治當以祛濕為主。水濕停聚，則利水化濕，如茯苓、車前子等；濕濁中阻，當燥濕化濁，如芳香辛散之藿香、佩蘭等；濕熱內蘊，治以辛開苦降，如三仁湯，三仁合用，宣上、暢中、滲下，分消濕熱；濕毒蘊結，當解毒祛濕，用白花蛇舌草、半枝蓮、雷公藤等，此類藥物多有調節(jié)免疫、抗炎的作用，在治療上發(fā)揮著重要作用[15]。

3.2.2 益氣升陽，健脾化濕 中氣不足，虛者補之，其氣主升，更當升之。治以補中益氣升陽，培固后天之本，使三焦氣化有源，如補中益氣湯；脾虛濕盛者，可合參苓白術散，加強健脾祛濕之力；脾虛水停者，治以苓桂術甘湯，健脾利水消腫；陽虛較甚者，需用炮附、干姜溫陽散寒，方用實脾飲加減。

3.3 調補肝腎，生下焦氣化之根

3.3.1 補益肝腎，化氣利水 腎乃水火之宅，治宜調理腎中水火，于水中求火，火中求水，常用六味地黃湯加減。腎氣虛者治以腎氣丸，于陰中求陽，少火生氣；氣陰兩虛者治以參芪地黃湯，益氣養(yǎng)陰；肝腎陰虛，濕熱留戀者，方用知柏地黃湯加減，補益肝腎，清熱燥濕；腎陽虛水泛者，溫陽散寒，化氣利水，常用真武湯加減治療；腎虛不固，常用金櫻子、芡實等益腎固精，減少蛋白尿。

3.3.2 疏肝理氣，調暢氣機 肝主疏泄全身氣機，肝郁氣滯者，除恢復上、中、下三焦各自的氣機升降外，還應疏肝理氣。劉玉寧教授治療上重視肝郁氣滯，常在方中加入疏肝理氣之柴胡、青皮等藥[14]。

4 瘀血的因機證治

特發(fā)性膜性腎病血栓發(fā)生率可達25%～40%[16]。瘀血對此病發(fā)生發(fā)展起著重要作用，“水不利則為血，血不利則為水”，瘀血的形成有虛有實，因虛致瘀是瘀血形成的始動因素，正如《讀醫(yī)隨筆·虛實補瀉論》所說：“氣虛不足以推血，則血必有瘀?！蓖瑫r，血的運行又賴腎陽的溫煦和推動，脾腎陽虛，寒從內生寒凝血脈則滯澀不暢，正如《靈樞·癰疽》所說：“寒邪客于經(jīng)脈之中則血泣，血泣則不通?！贝送?，陰血相生，若陰虧相火偏亢，煎熬陰液，則血液濃聚，瘀阻難行。所以，因虛致瘀可以分為氣虛血瘀、陰虛熱瘀、陽虛寒瘀。實邪是加重瘀血的繼發(fā)因素，實邪包括水濕、濕熱阻礙氣血運行，可以導致并加重瘀血。針對瘀血產(chǎn)生的病因，采取針對性的治療如益氣化瘀、溫陽化瘀、養(yǎng)陰化瘀、清熱祛濕化瘀、利水消腫化瘀。此外，部分醫(yī)家闡釋了膜性腎病腎臟病理與瘀血之間的關系，陳以平教授[17]結合微觀辨證認為“腎小球基底膜上皮下免疫復合物沉積當屬濕熱膠著成瘀”。呂仁和教授[18]認為濕熱毒瘀膠結于腎絡，形成微型癥瘕，而腎中絡脈迂曲，非草木之品能通，善用蟲類、藤類藥通經(jīng)入絡，剔邪化瘀，如全蝎、水蛭、雞血藤、清風藤等。

5 病案舉隅

某患者，男，25歲，2016年3月29日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿4年?，F(xiàn)病史：患者2012年3月感冒后出現(xiàn)周身乏力，雙下肢水腫，在岳陽市某醫(yī)院查尿蛋白(+++)，診斷為“腎病綜合征”，口服強的松治療，未見好轉，出院后至湖南某醫(yī)院行腎臟穿刺示：膜性腎病(Ⅰ～Ⅱ期)，在激素治療基礎上加用環(huán)磷酰胺，因出現(xiàn)明顯肝損傷，遂停用，后改用他克莫司，復查尿蛋白為4+，2個月后患者自行停服他克莫司，激素逐漸撤減，8個月后停服，之后多次于我院就診，予以口服正清風痛寧、腎炎舒、黃葵膠囊等，尿蛋白波動在+～+++。2016年3月復查尿蛋白(+++)、隱血(+)，以“膜性腎病”收住入院，刻下：患者泡沫尿明顯，時有乏力，雙下肢輕度水腫，舌淡紅，苔黃膩，舌底脈絡瘀曲，脈細弱。輔助檢查：尿蛋白定量5.6 g/24 h，血漿ALB 23.7 g/L。中醫(yī)辨證：脾腎氣虛兼濕熱血瘀證；治以益腎健脾、清利活血，方用：黃芪30 g，黨參20 g，當歸10 g，丹參30 g，薏苡仁30 g，茯苓20 g，蒼術10 g，虎杖20 g，白僵蠶10 g，川芎10 g，金櫻子30 g，芡實15 g，半枝蓮10 g，白花蛇舌草10 g，生地10 g，車前子10 g。6劑，水煎至200mL，1劑/d，分2次服。并配合甲潑尼龍片聯(lián)合他克莫司抑制免疫，患者服用激素后出現(xiàn)心煩燥熱、睡眠差等陰虛內熱癥狀，調整中藥，繼前方去黃芪、黨參，加知母15 g、黃柏10 g、淡竹葉15 g、酸棗仁15 g、陳皮10 g、法半夏6 g。服后患者睡眠改善，未訴乏力，雙下肢水腫不明顯，出院后以原方加減治療。

2017年1月復查，尿蛋白(-)，隱血(-)，2017年2月復查，尿蛋白(+-)，隱血(+-)，精神體力好轉，浮腫消失。繼續(xù)中藥治療1年，至2018年尿蛋白持續(xù)陰性，無明顯不適。繼續(xù)服用原方加減2年余，以鞏固治療。

按：此患者2012年發(fā)現(xiàn)腎病綜合征、膜性腎病，經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺、他克莫司治療，副作用明顯，療效欠佳。就診時見大量蛋白尿、低白蛋白血癥、雙下肢輕度水腫，以身倦乏力等虛損癥狀為主，舌苔黃膩，舌下絡脈迂曲為濕熱血瘀之象，辨證為脾腎氣虛、濕熱血瘀證，治以益腎健脾、清利化瘀，方中黃芪、黨參益氣健脾；茯苓、蒼術、薏苡仁、車前子健脾祛濕利水；生地、當歸、川芎、丹參養(yǎng)血和血，活血利水；白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，白僵蠶祛風通絡，防止?jié)駸狃鲅救肽I，瘀阻腎絡；金櫻子、芡實益腎固精。治療上正邪兼顧，血水同調，恢復脾胃運化，調暢氣機。服用激素后出現(xiàn)心煩燥熱，睡眠差，為陰虛內熱證，繼原方加減，變黃芪、黨參為知母、黃柏，滋腎降火，減輕激素的不良反應。出院后一直口服中藥治療，激素、他克莫司逐漸撤減至停藥后，繼續(xù)服中藥鞏固治療。隨訪至今，尿蛋白轉為陰性未復發(fā)，因本病病程較長，治療重在守方。

6 結語

以肺脾腎為核心的三焦氣化是中醫(yī)整體觀念的重要體現(xiàn)，在特發(fā)性膜性腎病的各個階段，三焦氣化失司、氣機不暢、氣血水失調的基本病機貫穿始終，三焦共同作用，推動疾病的進程。不同時期水腫、大量蛋白尿、瘀血形成及疾病纏綿難愈的病機關鍵又有虛實不同，因此治療上應三焦兼顧，扶正祛邪，同時有所側重，予以祛邪宣肺、調理脾胃、顧護腎氣、疏肝理氣、活血化瘀，使三焦氣化有源有根，氣機調暢，則氣血水平衡協(xié)調。從整體出發(fā)，三焦氣化理論可為臨床辨治特發(fā)性膜性腎病提供重要指導。