胡敏棣主任醫(yī)師治療頭暈臨證經(jīng)驗

李曉斌

(甘肅省中醫(yī)院 腦病二科，甘肅 蘭州 730070)

胡敏棣主任醫(yī)師坐診于甘肅省中醫(yī)院腦病二科，是甘肅中醫(yī)藥大學碩士研究生導師、甘肅省省級名中醫(yī)、甘肅省第三批中醫(yī)專家學術(shù)經(jīng)驗繼承指導老師。作者有幸跟師胡敏棣學習，成為其學術(shù)經(jīng)驗繼承人，在胡老師醫(yī)術(shù)、醫(yī)道指導下，受益匪淺?，F(xiàn)將胡老師臨證治療頭暈的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 頭暈發(fā)病現(xiàn)狀及辨證分型

頭暈是臨床常見病，主要涉及腦病科、耳鼻喉科，為兩科常見疾病，屬于中醫(yī)“頭?！薄暗粞！薄懊把！薄帮L?！钡确懂燵1]，西醫(yī)在治療上常采用前庭抑制劑、血管擴張劑、抗組胺藥、降壓藥及止吐藥等，雖然服藥后短時間內(nèi)即可見效，但常伴隨有嗜睡等不良反應(yīng)的發(fā)生，而中醫(yī)辨證論治可以彌補現(xiàn)代醫(yī)學治療上的不足[2]。臨床上頭暈的患病率、發(fā)病率一直居高不下，據(jù)國外一項基于社區(qū)人群的調(diào)查結(jié)果顯示，頭暈的發(fā)生率為21%～29%[3]。關(guān)于頭暈的致病因素，中醫(yī)認為病因不同會導致不同的頭暈癥狀，正如古人所云“無風不致?！薄盁o痰不致?！薄盁o虛不致?！盵4]；在西醫(yī)病因方面，常見病因包括良性發(fā)作性位置性眩暈(耳石癥)、梅尼埃病、后循環(huán)缺血、高血壓、頸椎病等[5]。故在患者就診時，應(yīng)仔細詢問其病史，如頭暈發(fā)作時的誘因、持續(xù)時間以及有無惡心嘔吐等伴隨癥狀等，以明確頭暈的屬性為眩暈或者非眩暈。

胡老師認為頭暈的發(fā)生應(yīng)根據(jù)癥狀辨明其陰陽虛實。根據(jù)臨床上常見的頭暈類型，胡老師把頭暈分為三種證型給予不同的治療：①頭暈證屬痰濕中阻、風痰上擾者，給予半夏白術(shù)天麻湯加減，以化痰熄風、健脾祛濕；②頭暈證屬肝陽上亢者給予天麻鉤藤湯加減，以滋陰潛陽、平肝熄風；③頭暈證屬氣血兩虛者給予八珍湯加減，以益氣補血、健運脾胃。根據(jù)臨床分型指導臨證的用方加減，每獲良效。

2 治法方藥

2.1 痰濕中阻證給予半夏白術(shù)天麻湯

痰濕中阻證見：頭暈伴有頭昏如蒙，胸悶、惡心欲吐，飲食少，舌苔膩，脈滑。痰濕中阻致使脾胃氣機升降失司，清陽不升、濁音不降。清陽不升則頭暈頭昏如蒙，濁音不降則胸悶、惡心欲吐。舌苔膩，脈滑均為痰濕所致。治宜化痰熄風，健脾祛濕，方藥采用半夏白術(shù)天麻湯隨證加減主之。半夏白術(shù)天麻湯源于清代醫(yī)學大家程鐘齡的《醫(yī)學心悟》卷四：“頭旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術(shù)天麻湯主之”[6]，由半夏、白術(shù)、天麻、陳皮、茯苓、甘草六味中藥組成，有化痰熄風、健脾祛濕的功效，主治風痰上擾證(此證臨床多見于素體脾胃虛弱及頸椎病患者)。

患者頭暈癥狀較重，可加用僵蠶以增強化痰熄風之力；頭痛癥狀較重者可加用蔓荊子以增強祛風止痛之功；惡心欲吐癥狀較重者可加用旋覆花以降逆止嘔。同時可加用澤瀉以健脾升清陽、利水降濁陰，共奏健脾利濕之效。

病案：某患者，女，38歲，2020年4月2日初診。以頭暈頭痛就診，伴頭昏如裹，惡心欲吐頻繁發(fā)作，不思飲食，精神差，舌淡、苔白膩，脈滑。診斷：頭暈痰濕中阻；治則：化痰熄風，健脾祛濕；予半夏白術(shù)天麻湯加蔓荊子、旋覆花、澤瀉治之：半夏10 g，白術(shù)12 g，天麻10 g(后下)，陳皮10 g，茯苓15 g，澤瀉30 g，蔓荊子10 g，旋覆花15 g(包煎)，甘草5 g。上方5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

復診：2020年4月15日?；颊哳^暈、惡心欲吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，頭痛癥狀消失，遂去蔓荊子，繼服5劑，水煎服，每天1劑，分兩次服用，患者上述癥狀均安。

按：此患者諸證皆因痰濕中阻所致，方用半夏白術(shù)天麻湯加蔓荊子、旋覆花、澤瀉治之。方中半夏燥濕化痰、降逆止嘔；天麻熄風止痙，為風痰眩暈頭痛之要藥；陳皮理氣、燥濕化痰；白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；茯苓利水滲濕、健脾寧心；澤瀉利水滲濕，為通利脾胃之藥；蔓荊子體輕而浮，上行而散，主頭面諸風疾之藥；“諸花皆升，唯旋覆獨降”，旋覆花降氣消痰、行水止嘔；甘草調(diào)和諸藥。脾喜燥而惡濕，全方多用健脾祛濕之藥，痰飲水濕除則脾健，而諸證皆去。

2.2 肝陽上亢證給予天麻鉤藤湯

肝陽上亢證見：頭暈耳鳴，伴頭痛頭脹，每因發(fā)怒而頭暈、頭痛、頭脹加劇，面部潮紅，急躁易怒，口苦，舌苔黃，脈弦。肝陽上亢則肝風內(nèi)動，上擾清空，發(fā)為頭暈、頭痛、頭脹，怒傷肝致使肝陽欲亢，上述諸證欲甚，舌苔黃、脈弦為肝陽上亢之征。治宜平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎，采用天麻鉤藤湯隨證加減主之。天麻鉤藤湯源于近代胡光慈《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，由天麻、鉤藤、石決明、杜仲、牛膝、桑寄生、梔子、黃芩、益母草、茯神、夜交藤共十一味中藥組成，具有平肝潛陽、滋養(yǎng)肝腎的功效[7]。此證臨床多見于高血壓患者。

證見頭痛劇烈者，可加羚羊角以增強平肝熄風之力；若口苦嚴重者可加用夏枯草以加強清肝瀉火之功。此外，亦可加用制何首烏以增強滋補肝腎之力。

病案：某患者，男，58歲，2020年3月10日初診。以頭暈頭悶就診，同時伴有頭頂及枕部疼痛，每因情緒激動時尤甚，平素性格急躁，睡眠差，口苦，面紅，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。診斷：頭暈，肝陽上亢；治則：滋陰潛陽，平肝熄風；予天麻鉤藤湯加夏枯草治之：天麻10 g(后下)，鉤藤10 g(后下)，石決明30 g(先煎)，杜仲15 g，牛膝30 g，桑寄生15 g，梔子10 g，黃芩10 g，益母草15 g，茯神15 g，夜交藤30 g，夏枯草15 g，甘草5 g。上方5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用。

復診：2020年3月16日?；颊哳^暈頭痛癥狀明顯好轉(zhuǎn)，口苦癥狀消失，遂去夏枯草，加制何首烏20 g。5劑，水煎服，1劑/d，分2次服用，患者愈。

按：此患者諸證為肝陽上亢之表現(xiàn)，予天麻鉤藤湯加夏枯草治之。方中天麻平肝熄風止痙；鉤藤清熱平肝、熄風定驚；天麻與鉤藤共用，平肝熄風；石決明平肝潛陽，治風陽上擾、頭痛眩暈；杜仲為肝經(jīng)氣分藥，益肝腎、潤肝燥；桑寄生祛風除濕、通調(diào)血脈；杜仲與桑寄生共用，補益肝腎；牛膝性善走，善走十二經(jīng)絡(luò)，為引經(jīng)藥，其本身活血利水；益母草養(yǎng)血行血消水；梔子善清三焦火，瀉火除煩、清熱利尿；黃芩瀉火，除濕熱；黃芩與梔子共用以清肝降火；茯神寧心，安神，利水；夜交藤養(yǎng)心安神、通絡(luò)祛風，養(yǎng)肝腎；茯神與夜交藤共用，養(yǎng)心安神；夏枯草清肝明目、清熱散結(jié)；甘草調(diào)和諸藥。患者服上方5劑后癥狀好轉(zhuǎn)，遂去苦寒之藥夏枯草，加用制何首烏以補肝益腎、養(yǎng)血滋陰。

2.3 氣血兩虛給予八珍湯

氣血兩虛證見：頭暈遇勞累即發(fā)，神疲，少氣懶言，面色蒼白，口唇、甲床無華，心悸，少寐，飲食減少，舌淡，苔薄白，脈細弱。氣血兩虛則心、脾、腦失所養(yǎng)，血不養(yǎng)心則心神不寧發(fā)為心悸少寐，心其華在面，故面色蒼白、唇甲無華，氣虛則神疲懶言，舌淡，苔薄白，脈細弱是氣血兩虛之象。治宜益氣補血、健運脾胃，給予方藥八珍湯，隨證加減主之。八珍湯源自于元代《瑞竹堂經(jīng)驗方》，為四君子湯與四物湯二方合方組成，包含人參、茯苓、白術(shù)、炙甘草、當歸、川芎、熟地、白芍八味中藥，其中四君子湯健脾益氣，是補氣的基礎(chǔ)方；四物湯補血養(yǎng)血，是補血的基礎(chǔ)方；八珍湯合四君子湯、四物湯二方之功效，共奏益氣補血之功[8]，主治由氣血兩虛導致的頭暈目眩、少氣懶言、倦怠乏力、神疲食少等證?；颊咭蚧疾∪站没蚴а^多導致氣血兩虛，與心、脾、肝三藏相關(guān)，心主血脈，脾為氣血生化之源，肝藏血，三藏功能失司，則出現(xiàn)頭暈目眩、少氣懶言、倦怠乏力、神疲食少等證[9]，故應(yīng)予八珍湯以氣血雙補、健運脾胃。

因人參在費用上較黨參昂貴一些，且黨參在補氣的同時有補血作用，故胡老師臨證施方常將人參換為黨參；且加用黃芪為八珍湯的基礎(chǔ)方，黃芪、黨參藥對可增強補氣作用，黃芪、當歸藥對可增強益氣補血作用，以提高整方的療效。

若患者血虛明顯可酌情增加熟地用量；若氣虛明顯可酌情增加人參用量；失眠重者可加用酸棗仁以寧心安神。此證臨床多見于貧血患者。

病案：某患者，女，50歲，2020年3月19日初診?；颊咭蛐g(shù)后3月余，時感頭暈目眩就診，伴有乏力、精神差，語聲低微，時而心悸，飲食少，睡眠較差，入睡困難，多夢易醒，面色白，舌淡，苔薄，脈細。診斷：頭暈，氣血兩虛；治則：益氣補血，健運脾胃；予八珍湯加酸棗仁治之：黃芪45 g，黨參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，當歸15 g，川芎15 g，熟地20 g，白芍15 g，酸棗仁30 g，炙甘草10 g。上方7劑，水煎服，每天1劑，分2次服用。

復診：2020年3月27日。上述諸證已有好轉(zhuǎn)，又繼服10劑，水煎服，1劑/d，分2次服用，患者諸證皆愈。

按：此患者氣血兩虛，方用八珍湯加減治之。黃芪補中益氣、益肺健脾；黨參健脾補肺、益氣生津；茯苓利水滲濕，健脾寧心；白術(shù)健脾益氣；茯苓和白術(shù)共用，健運脾胃，滋養(yǎng)后天之本以生血；當歸補血活血；川芎活血行氣；當歸和川芎共用補血活血、行氣止痛；熟地滋陰補血、益精填髓；白芍養(yǎng)血斂陰；酸棗仁寧心安神、斂汗生津；炙甘草補脾和胃、調(diào)和諸藥。全方力補氣血，先服用7劑，后繼服10劑，諸證漸除，身體復安。

3 結(jié)語

中醫(yī)認為凡六淫內(nèi)侵、痰濁內(nèi)停、氣血虧虛、血瘀阻竅等均可導致頭暈的發(fā)生，故《素問·至真要大論》認為“諸風掉眩，皆屬于肝”；《丹溪心法》認為“無痰不作?！保弧毒霸廊珪酚小盁o虛不能作?！敝f[10]。對于頭暈疾病患者，胡老師四診合參，辨證論治，臨證用方略施加減，每獲良效。另外，頭暈患者平素亦應(yīng)暢情志、悉調(diào)養(yǎng)，適當加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，同時應(yīng)注意飲食宜清淡。