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      主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后并發(fā)脊髓缺血2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

      2021-11-30 16:44:03吳洲鵬劉曉艷陳寶玉趙紀(jì)春
      關(guān)鍵詞:雙下肢源性夾層

      余 琴 吳洲鵬 劉曉艷 陳寶玉 寧 寧 趙紀(jì)春

      1四川大學(xué)華西護(hù)理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院血管外科,四川 成都 610041

      2四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科,四川 成都 610041

      主動(dòng)脈夾層又稱主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,是一種嚴(yán)重的心血管疾病,通常起病急,病情重,病死率高,主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸部劇烈疼痛,也可表現(xiàn)為兩肩胛骨之間劇烈疼痛,難以忍受,疼痛性質(zhì)呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣[1]。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)治療并發(fā)癥多,目前開展的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)(endovascular aneurysm repair,EVAR)雖然是一種微創(chuàng)手術(shù)方式,但仍不可完全避免并發(fā)癥的發(fā)生,其中,脊髓缺血(spinal cord ischemia,SCI)是降主動(dòng)脈EVAR術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,被認(rèn)為與脊髓主要供血?jiǎng)用}被隔絕、脊髓動(dòng)脈低灌注壓、缺血再灌注損傷及脊髓能量代謝有關(guān)[2]。SCI較罕見,可表現(xiàn)為下肢輕度癱瘓或截癱,以及大小便障礙[3-5]。臨床對(duì)于主動(dòng)脈夾層方面的干預(yù)經(jīng)驗(yàn)尚缺乏。四川大學(xué)華西醫(yī)院積累了豐富的脊髓損傷救治經(jīng)驗(yàn),對(duì)收治的2例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI的患者進(jìn)行綜合干預(yù)后取得良好效果。本文就2例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI患者的病歷資料及相關(guān)綜合干預(yù)要點(diǎn)進(jìn)行分析,并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 病歷資料

      1.1 病例1

      患者男性,47歲,2015年12月20日因“突發(fā)劍突下及臍周放射性疼痛伴大汗、煩躁6 h”急診就診,四川大學(xué)華西醫(yī)院急診科給予嗎啡鎮(zhèn)痛后,劍突下和臍周疼痛緩解?;颊呒韧懈哐獕菏?0余年,服用降血壓藥物治療,近兩年血壓控制不良且服藥不規(guī)律,近1個(gè)月未服用降壓藥物。查體:血壓186/107 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa),心率98次/分鐘,心律齊。腹軟,臍左有固定壓痛,無(wú)反跳痛和腹肌緊張,未觸及包塊。肌鈣蛋白37.7 ng/ml,纖維蛋白9.7 mg/L;急診行主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(computed tomographic angiography,CTA),確診為主動(dòng)脈夾層,DeBakey分型為Ⅲ型。轉(zhuǎn)入四川大學(xué)華西醫(yī)院心臟血管外科后,禁食禁飲,給予患者吸氧,皮下注射低分子肝素鈉6000 IU,每12 h注射1次;靜脈注射前列地爾10 μg,2次/日;苯磺酸氨氯地平片每次5 mg,口服,1次/日,并接受抗凝、解除血管痙攣、降壓、利尿治療。入院72 h后,患者劍突下和臍周疼痛完全緩解。2015年12年24日,患者血鉀濃度為 2.98 mmol/L,給予靜脈及口服補(bǔ)鉀,并定期復(fù)查。經(jīng)藥物治療后,血壓控制良好,于2015年12月30日在全身麻醉下行經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈主動(dòng)脈夾層覆膜支架修復(fù)術(shù)+降主動(dòng)脈腹膜支架植入術(shù)+左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈腹膜支架植入術(shù),術(shù)中出血量100 ml,術(shù)后恢復(fù)良好。2016年1月3日出院,電話隨訪,患者未再出現(xiàn)劍突下及臍周疼痛。2016年1月11日,患者以“主動(dòng)脈夾層術(shù)后12 d,尿頻、尿急、尿不盡5天加重伴大便失禁2 d”為主訴再次入院。2016年1月6日,患者出現(xiàn)雙下肢乏力的癥狀,伴胸悶、輕度尿頻、尿急、尿不盡;2016年1月9日,上述癥狀加重伴大便失禁、腹瀉。查體:血壓106/68 mmHg,心率102次/分鐘,心律齊,雙下肢主動(dòng)活動(dòng)受限,被動(dòng)活動(dòng)無(wú)障礙,雙下肢肌力Ⅳ級(jí)。轉(zhuǎn)入血管外科后考慮EVAR術(shù)后并發(fā)SCI,多學(xué)科會(huì)診后完善尿動(dòng)力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌不穩(wěn)定,膀胱最大容量260 ml,殘余尿量30 ml。泌尿外科會(huì)診提示患者的排尿癥狀不能排除與脊髓病變引起神經(jīng)源性膀胱有關(guān)。予以2 ml前列地爾+10 ml生理鹽水緩慢靜脈注射,每日1次。通過(guò)抑郁自評(píng)量表[6]評(píng)估抑郁情況,術(shù)前輕度抑郁(抑郁評(píng)分為58 分);而患者隨著癥狀加重,而并發(fā)SCI后呈中度抑郁(抑郁評(píng)分為72 分),對(duì)患者采取定期排尿鍛煉(日間每3 h排尿1次,睡前控制飲水量,夜間排尿1次)、盆底肌肉鍛煉(提肛收縮運(yùn)動(dòng)和Valsalva動(dòng)作)、針灸治療(患者肌力Ⅳ級(jí),部分患者自主排尿,針灸刺激八髎穴位(膀胱經(jīng)腧穴)、康復(fù)訓(xùn)練(采用伸屈腿部的方式進(jìn)行腹肌和下肢訓(xùn)練)和心理疏導(dǎo)等綜合干預(yù)措施,幫助患者恢復(fù)排尿、排便及下肢功能。針灸治療及康復(fù)訓(xùn)練由康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)、護(hù)理人員協(xié)助完成。綜合上述治療措施后,患者在2016年1月15日自訴尿頻、尿急、大便控制力均得到改善,能下地行走200 m,查體示雙下肢肌力、肛門收縮力均較前好轉(zhuǎn)。出院前對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估,雙下肢肌力增強(qiáng),可自行排尿,大便得到控制,抑郁情況明顯好轉(zhuǎn)(抑郁評(píng)分為48分),多學(xué)科長(zhǎng)期隨訪未再出現(xiàn)SCI的臨床表現(xiàn)。

      1.2 病例2

      患者男性,52歲,2017年5月7日以“突發(fā)胸背部疼痛2 d,加重2 h”為主訴在外院急診經(jīng)主動(dòng)脈CTA確診為主動(dòng)脈夾層,DeBakey分型為Ⅲ型,予以禁食禁飲、抗凝、藥物(前列地爾,1 ml,2次/日)等對(duì)癥治療后,2017年5月8日胸背部疼痛明顯好轉(zhuǎn)。2017年5月10日,在全身麻醉下行升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓置換、降主動(dòng)脈支架成形術(shù),術(shù)后恢復(fù)良好。2017年5月13日出現(xiàn)大小便失禁伴雙下肢無(wú)力,以“主動(dòng)脈夾層術(shù)后3天,不能自主控制大小便3 d”為主訴急診轉(zhuǎn)入本院。患者吸煙30年,15支/天,戒煙約1年,否認(rèn)高血壓史、糖尿病史和家族遺傳史。查體:血壓137/84 mmHg,心率96次/分鐘,心律齊,雙下肢肌張力高,肌力Ⅰ級(jí)。考慮EVAR術(shù)后并發(fā)SCI,多學(xué)科會(huì)診后完善尿動(dòng)力學(xué)檢查,提示膀胱逼尿肌乏力,充盈性尿失禁,膀胱殘余尿量310 ml。予以2 ml前列地爾+10 ml生理鹽水緩慢靜脈注射,1次/日。由于殘余尿量較多,且在并發(fā)SCI后呈重度抑郁(抑郁評(píng)分為75分),采用定期排尿和間歇性清潔導(dǎo)尿,以及盆底肌肉鍛煉、康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等綜合干預(yù)措施,并通過(guò)記錄排尿日記嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者病情。經(jīng)過(guò)綜合治療,患者自行排尿次數(shù)明顯增加,并掌握了定時(shí)的間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)。2017年5月24日患者能自行排尿,大便能控制,雙下肢肌力增強(qiáng),抑郁程度明顯減輕(抑郁評(píng)分為53分),自主出院,電話隨訪未再出現(xiàn)大小便失禁等癥狀,生活質(zhì)量明顯提高。

      3 討論

      EVAR并發(fā)SCI罕見。研究發(fā)現(xiàn),SCI患者易出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙、感覺功能障礙和自主神經(jīng)功能改變,常導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱功能障礙,引起膀胱功能出現(xiàn)異常[7]。因此,EVAR并發(fā)SCI患者的康復(fù)過(guò)程通常需要骨科、血管???、康復(fù)科、泌尿科和心理科等多學(xué)科的綜合護(hù)理[8],但血管??漆t(yī)師和護(hù)士對(duì)該疾病的治療經(jīng)驗(yàn)有限。有研究已經(jīng)證實(shí)SCI不僅會(huì)導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙,還會(huì)并發(fā)神經(jīng)源性膀胱功能障礙,因此,結(jié)合既往豐富的救治經(jīng)驗(yàn)[9],四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)2例EVAR并發(fā)SCI的患者予以高度重視,對(duì)神經(jīng)源性膀胱患者予以綜合治療及護(hù)理,實(shí)現(xiàn)了科學(xué)化膀胱管理,促進(jìn)了膀胱排空,保障了尿路安全,提高了患者生活質(zhì)量。

      目前,針對(duì)神經(jīng)源性膀胱的治療目的包括以下兩點(diǎn):一是保護(hù)上尿路功能,確保儲(chǔ)尿期和排尿期膀胱壓力處于安全范圍內(nèi);二是恢復(fù)患者控尿功能,處理患者尿失禁狀況。神經(jīng)源性膀胱的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練、電刺激治療、針灸治療等,而康復(fù)訓(xùn)練中的行為訓(xùn)練可改善患者的排尿功能,不僅能提高盆底肌肉張力,還有助于肌肉被動(dòng)收縮;藥物治療主要用于降低逼尿肌的收縮力,但對(duì)于神經(jīng)源性尿道括約肌功能不全的患者,目前尚無(wú)有效的治療藥物;電刺激和針灸治療對(duì)膀胱功能減退及收縮力下降的患者可以起到刺激的作用,提高其膀胱功能[10]。針灸可作為神經(jīng)源性膀胱的常規(guī)治療方法,以進(jìn)一步探索療效確切、安全性好的治療穴位及刺激強(qiáng)度[11]。有研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于并發(fā)SCI的神經(jīng)源性膀胱患者,實(shí)施個(gè)體化和綜合康復(fù)干預(yù)措施有助于加速其膀胱功能的恢復(fù)[12-13]。通過(guò)綜合干預(yù)及膀胱管理,不僅能夠使患者的膀胱功能盡可能地恢復(fù)到相對(duì)理想的狀態(tài)[9],還能夠通過(guò)指導(dǎo)患者如何觀察膀胱功能的變化,從而保障出院后的膀胱管理。

      本文的兩例EVAR術(shù)后并發(fā)SCI患者均出現(xiàn)了膀胱功能障礙,并未出現(xiàn)膀胱器質(zhì)性損傷,因此,選擇保守治療聯(lián)合綜合干預(yù)有助于促進(jìn)患者早期康復(fù)。病例1的膀胱殘余尿量較少,故對(duì)患者采取定期排尿并記錄排尿日記。定期排尿主要是指在規(guī)定的時(shí)間間隔內(nèi)排尿,目的是通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練,使患者建立反射性膀胱,有利于患者早期恢復(fù)自主排尿功能。而病例2的膀胱殘余尿量超過(guò)100 ml,故更適合定期排尿加間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)的綜合措施。排尿日記指在不改變生活狀態(tài)和排尿習(xí)慣的基礎(chǔ)上,連續(xù)記錄(通常72 h)攝入液體和排尿時(shí)間、尿量、尿失禁量及次數(shù)等指標(biāo),其作用有助于療效評(píng)估及方案調(diào)整,故在膀胱功能障礙患者應(yīng)用較多。間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)則主要用于膀胱功能障礙(殘余尿量>100 ml)或膀胱出口梗阻導(dǎo)致排尿困難的患者,其優(yōu)點(diǎn)為導(dǎo)出大量殘余尿的同時(shí),可減少尿路感染且有助于膀胱反射恢復(fù)[14]。病例1查體雙下肢肌力Ⅳ級(jí),且有部分患者可自主排尿,而病例2的雙下肢肌力肌力為Ⅰ級(jí),且無(wú)自主排尿表現(xiàn),故病例1患者增加針灸治療,通過(guò)針灸刺激膀胱經(jīng)腧穴神經(jīng)末梢從而引起尿道括約肌和膀胱逼尿肌節(jié)律性收縮,而病例2未采用針灸治療而直接選擇間歇性清潔導(dǎo)尿術(shù)。兩例患者由于并發(fā)SCI后均存在不同程度的抑郁情緒,故對(duì)兩例患者實(shí)施心理干預(yù),幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,提高依從性。此外,康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者的機(jī)體恢復(fù)是必不可少的。康復(fù)訓(xùn)練主要是指采用伸屈腿部的方式進(jìn)行腹肌和下肢訓(xùn)練,目的是增加腹壓,提高膀胱順應(yīng)性,訓(xùn)練股四頭肌以恢復(fù)肌力。兩例患者通過(guò)上述治療及綜合干預(yù)后,能自行排尿,大便控制能力較前提高,雙下肢肌力較前增強(qiáng),抑郁程度明顯減輕,生活質(zhì)量得到明顯改善。

      EVAR可間接導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱,極易漏診、誤診,導(dǎo)致尿路感染、尿潴留、腎積水等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至?xí)l(fā)生腎衰竭[15]。因此,需要引起足夠重視,對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù),對(duì)出現(xiàn)下尿路癥狀患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,同時(shí)加強(qiáng)綜合護(hù)理,預(yù)后良好。

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