劉 湘 張 玥 劉效敏 王占坤 靖金鵬

1山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014

2山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250014

3山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院運動損傷骨科，山東 濟南 250014

肢體淋巴水腫由淋巴管解剖變異或功能障礙所致，淋巴液聚集在皮下組織，繼而引起纖維增生、組織腫脹，后期脂肪硬化，筋膜增厚，皮膚粗糙且硬如象皮，故有“象皮腫”之稱。淋巴水腫分為原發(fā)性淋巴水腫和繼發(fā)性淋巴水腫，臨床中以因腫瘤的放化療、手術(shù)創(chuàng)傷、感染等引發(fā)的繼發(fā)性淋巴水腫最為常見。淋巴水腫作為一種不可治愈的慢性進展性疾病，給患者的生理與心理造成嚴重的影響[1]。因此，緩解癥狀、提高生活質(zhì)量便成為治療淋巴水腫的主要目的。西醫(yī)治療淋巴水腫主要采取保守治療和手術(shù)治療。保守治療方法包括物理治療和藥物治療，多應(yīng)用于早期輕度淋巴水腫，其中，物理治療是基礎(chǔ)，貫穿于疾病的始末。手術(shù)治療多用于治療晚期重度淋巴水腫，重建淋巴管道的手術(shù)難度較大，而傳統(tǒng)手術(shù)較易復發(fā)。但隨著醫(yī)療器械的發(fā)展和手術(shù)操作技巧的提高，肢體淋巴水腫的手術(shù)治療效果有了較大的改善[2]。肢體淋巴水腫屬于中醫(yī)“大腳風”“尰病”“腳氣”等范疇，多因濕熱之邪侵淫肌表，流注四肢，或脾虛水停，遏阻氣機，致使氣血滯塞不通，水津外溢而發(fā)。病久遷延難愈，則正氣損傷，氣虛無力推動血行，血滯成瘀，阻塞脈絡(luò)，故見肌膚粗糙、堅硬等癥狀。總而言之，該病初期多為濕熱阻滯之實證，后期則為氣滯血瘀或氣虛血瘀之虛實夾雜證，其病理性質(zhì)總屬本虛標實[3]。臨床中，常規(guī)保守療法加用中醫(yī)外治療法在淋巴水腫治療中的應(yīng)用越來越多。中醫(yī)外治療法可通過藥力經(jīng)皮吸收或刺激經(jīng)絡(luò)穴位等發(fā)揮活血益氣、散瘀消腫等功效，因給藥途徑的不同，使其獨具特色，并且具有簡便、安全、價廉等優(yōu)勢。本文就近年來中醫(yī)外治療法在肢體淋巴水腫中的應(yīng)用進展進行綜述。

1 中藥外治療法

1.1 外敷療法

中藥外敷療法是指將經(jīng)搗碎或碾末制成糊狀制劑等處理后將中藥外敷于患處或穴位，發(fā)揮活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫散結(jié)等功效。根據(jù)淋巴水腫“濕、瘀、熱”的病機特點選用不同的外敷方藥，取得了顯著療效。王京良[4]以活血溫經(jīng)通絡(luò)為主要治法，將72例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組36例，對照組采取單純手法淋巴引流治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用中藥顆粒劑活血通絡(luò)方（艾葉1袋，當歸2袋，桂枝2袋，干姜4袋，木瓜2袋，威靈仙2袋，羌活2袋，伸筋草2袋，蘇木2袋，冰片1袋）外敷；結(jié)果顯示，治療組的總有效率為88.88%，高于對照組的74.28%。程思等[5]則從活血利水的角度選方用藥，將60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，對照組行微波艾灸治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予逐水散（方藥組成：澤蘭、牽牛子各20 g，黃芪、麻黃、桂枝、絡(luò)石藤、三棱、莪術(shù)、艾葉、桑枝各10 g，冰片5 g）研末濕敷患肢水腫部位；結(jié)果顯示，對照組和治療組的中醫(yī)癥狀積分分別為（14.63±2.31）分和（10.67±2.62）分，治療組的腫脹、疼痛、麻木、皮膚緊繃或按之凹陷癥狀的改善程度均優(yōu)于對照組，總有效率高于對照組（93.33%vs73.33%）。

清熱消腫散結(jié)亦是治療肢體淋巴水腫的思路。張潔文[6]將80例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者隨機分為治療組和對照組，每組40例；治療組聯(lián)合應(yīng)用加味金黃膏（黃柏、蒼術(shù)、厚樸、陳皮、生膽南星、天花粉、大黃、姜黃、白芷、甘草、冰片）穴位貼敷與溫經(jīng)活絡(luò)方（當歸、紅花、干姜、艾葉、天南星、生半夏、白芷、澤蘭、苦參、皂角刺）中藥噴霧進行治療，將安慰劑穴位貼敷作為對照；結(jié)果顯示，治療組的總有效率為95.0%，高于對照組的70.0%。耿文倩和孫貽安[7]將60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，對照組采用上肢功能鍛煉配合患肢向心性按摩的治療方式，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予具有清熱、消腫、止痛功效的冰硝散（冰片5 g，芒硝1000 g）進行外敷；結(jié)果顯示，治療組的水腫改善患者24例，對照組的水腫改善患者14例；治療組和對照組的肩關(guān)節(jié)活動度分別為（84.32±9.50）°、（65.40±8.01）°，疼痛評分分別為（2.57±1.04）分、（5.18±1.41）分；治療組的總有效率為83.3%，高于對照組的50.0%，提示治療組患肢水腫、肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛的改善情況均優(yōu)于對照組，表明冰硝散外敷在改善上肢淋巴水腫的臨床癥狀方面療效較好。

1.2 熏洗療法

中藥熏洗療法是指利用煎煮后的中藥趁熱熏蒸患處，然后淋洗、浸浴，使熱力與藥力作用于體表，起到疏通腠理、活血消腫等作用。呂素君等[8]通過運用具有活血通絡(luò)功效的消腫湯（桃仁15 g，紅花15 g，透骨草20 g，雞血藤30 g，威靈仙20 g，桂枝10 g，老鸛草20 g，細辛10 g）外洗配合功能鍛煉治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫，證實了活血通絡(luò)消腫湯具有活血化瘀、通絡(luò)消腫之效，能有效減輕水腫，改善腫脹、疼痛等癥狀。李艷宏等[9]亦采用活血通絡(luò)消腫湯熏洗法治療上肢淋巴水腫，同樣獲得了較好的臨床療效。宋奎全等[10]運用具有活血化瘀、祛濕消腫功效的活血洗劑（醋香附、透骨草、花椒、梔子、紅花、當歸、艾葉、桑枝、川芎、松節(jié)、赤芍、蘇木）對43例下肢淋巴水腫的治療組患者進行熏洗治療，并以硫酸鎂濕敷作為對照組；結(jié)果顯示，治療后10 d，治療組的皮膚全層、皮下組織、深筋膜增厚度及內(nèi)踝上5 cm肢圍均較治療前明顯減少，而對照組的上述指標變化不明顯，證實了活血洗劑具有消腫之功。王玥姣等[11]以溫經(jīng)活血之法治療乳腺癌相關(guān)性上肢淋巴水腫，對31例治療組患者予以乳脈通絡(luò)洗劑（川芎20 g，淫羊藿20 g，桂枝10 g，紅花10 g，豨薟草15 g，老鸛草20 g）外洗治療，并將佩戴彈力袖套聯(lián)合局部功能鍛煉的患者作為對照組；結(jié)果顯示，治療組的腫脹感改善率為93.3%，肢體活動度受限改善率為81.5%，麻木及疼痛的改善率為88.4%，均高于對照組的60.0%、56.0%、51.9%；治療組的總有效率為87.10%，高于對照組的63.30%。采用活血溫陽的中藥熏洗患肢，能使藥力和熱力有機結(jié)合，層層滲透至皮肉腠理，由外入內(nèi)，發(fā)揮化瘀消腫、利濕散結(jié)之功效，這對于加速淋巴回流、減輕組織張力和炎性反應(yīng)具有良好的效果。

1.3 熱熨療法

中藥熱熨療法是將加熱后的中藥布包熨摩患處，使患處腠理疏通、氣血流暢，從而達到治療目的的一種外治療法。多項研究發(fā)現(xiàn)，四子散（白芥子、紫蘇子、萊菔子、吳茱萸各120 g）熱熨療法治療淋巴水腫可有效改善患肢腫脹、疼痛程度，并認為四子散中的白芥子可理氣散結(jié)、通絡(luò)止痛，紫蘇子可降氣消痰，吳茱萸可散寒止痛、理氣降逆，萊菔子可除脹、降氣、化痰，常以熱熨之法發(fā)揮其溫通經(jīng)絡(luò)、行氣化痰之功[12-14]。韓曉霞等[15]在四子散的基礎(chǔ)上進行加味（紫蘇子、白芥子、菟絲子、萊菔子、吳茱萸、小茴香、王不留行、五靈脂、乳香、沒藥各50 g），治療組的乳腺癌術(shù)后患者采取熱熨療法，對照組采取綜合康復療法；結(jié)果顯示，治療14、28 d，治療組淋巴水腫的發(fā)生率分別為24.07%和5.56%，分別低于對照組的44.44%和22.22%，證明了熱熨療法能有效減少上肢淋巴水腫的發(fā)生。金宇等[16]將114例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為治療組和對照組，每組57例，對照組采用微波治療儀治療，治療組采用外敷中藥熱奄包（桂枝40 g，紅花40 g，乳香60 g，沒藥60 g，細辛20 g，姜黃30 g，透骨草60 g，伸筋草60 g，雞血藤60 g）治療；結(jié)果顯示，治療組的總有效率高于對照組（82.4%vs54.5%）。因此，熱熨療法能夠使中藥成分迅速透表及里，起到活血消腫之功用。

2 針灸推拿療法

2.1 針刺療法

針刺是指使用針具按照一定的手法或方法刺激穴位，通過激發(fā)經(jīng)絡(luò)氣血、調(diào)節(jié)臟腑基本功能從而達到防治疾病的目的。陳軍等[17]采用針刺治療28例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者，針刺肩髃、肩髎、肩貞、臂臑、曲池、外關(guān)、合谷、陰陵泉、三陰交、阿是穴，并行以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，治療總有效率為85.7%。牛少輝等[18]對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者采用微針刺絡(luò)配合加壓包扎治療，于患肢的手三陰經(jīng)循經(jīng)針刺并向近心端呈15°斜刺，每條經(jīng)絡(luò)從腕橫紋至肘橫紋等分取5個穴位進行針刺，留針20 min后采取瀉法出針，出針后給予加壓包扎；治療4周后，患者的右上肢腫痛明顯減輕，皮膚硬度變軟，苔蘚樣變減輕，前臂正中水平、肘下水平及肘水平周徑明顯降低；治療8周后，患者的腫痛、皮膚苔蘚樣變基本消失，超聲下皮下軟組織的厚度接近健側(cè)，療效顯著。

相關(guān)臨床隨機對照試驗驗證了針刺療法的療效。詹靜和婁朝勝[19]將60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，對照組行單純肢體功能鍛煉，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用腹針療法（穴位選取中脘、下脘、氣海、關(guān)元、腹四關(guān)）；結(jié)果顯示，治療組患肢腫脹、疼痛的改善狀況均優(yōu)于對照組。劉婭寧[20]將60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，對照組給予常規(guī)治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上施以溫針治療（穴位選取阿是穴、肩髃、肩井、肩髎、合谷、外關(guān)、曲池、列缺、水分、陰陵泉）；結(jié)果顯示，治療組的腫脹、睡眠質(zhì)量、舒適度評分分別為（3.02±0.98）分、（9.18±2.67）分、（99.49±14.21）分，對照組的腫脹、睡眠質(zhì)量、舒適度評分分別為（4.27±1.25）分、（12.37±3.24）分、（85.37±13.65）分；治療組的總有效率為96.7%，高于對照組的80.0%。提示溫針配合常規(guī)治療可有效緩解淋巴水腫患者患肢的腫脹程度，改善患者睡眠質(zhì)量，提高舒適度。

2.2 艾灸療法

艾灸是將艾柱或艾條等點燃，借助熱力與藥力對腧穴或病變部位燒灼、溫熨，從而防治疾病的一種外治療法。曾玉丹[21]將60例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，對照組采取靜脈滴注丹參注射液聯(lián)合上肢功能鍛煉進行治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用艾灸（選取天泉、關(guān)元、水分、內(nèi)關(guān)、足三里、曲澤等穴位）與中藥外洗；結(jié)果顯示，治療組的優(yōu)良率和總有效率分別為63.3%、93.3%，均高于對照組的23.3%和66.7%。婁秀娟等[22]將130例乳腺癌術(shù)后患者隨機分為對照組和治療組，每組65例，對照組行單純的功能恢復操鍛煉，治療組在對照組的基礎(chǔ)上于術(shù)后第5天開始加用艾灸治療（穴位選取膻中、肩中俞、天宗、足三里、光明、陰陵泉）；結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，治療組治療、預防水腫的效果及恢復效果均優(yōu)于對照組。江濤等[23]將60例乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者隨機分為對照組和治療組，每組30例，兩組患者均進行空氣波壓力治療，治療組加用雷火灸（取氣海、足三里、合谷、曲池、大椎、膈腧、肩井、太沖穴）治療；結(jié)果顯示，治療組患肢的疼痛、腫脹、上肢活動程度的改善情況，以及卡氏功能狀態(tài)均優(yōu)于對照組，上肢活動狀態(tài)評分高于對照組。提示艾灸療法對淋巴水腫患者的治療效果較好。

李時珍的《本草綱目》中記載：“艾葉取太陽真火，可以回垂絕元陽……灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪，起沉疴之人為康泰，其功亦大矣?！蓖ㄟ^選取補益中氣的穴位，并施以具有溫通經(jīng)絡(luò)之功的艾灸療法，可以使氣血流通，從而發(fā)揮緩解患肢水腫的作用。

2.3 推拿療法

推拿是指以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為依據(jù)，按照一定的手法在人體體表進行操作或運動肢體，從而發(fā)揮治療效果。萬卉[24]將60例乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后患者隨機分為對照組和治療組，各30例，對照組采用常規(guī)護理措施，治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予穴位按摩（由遠心端向近心端依次按揉魚際、內(nèi)關(guān)、外關(guān)、曲澤、少海、手三里、手五里、臂臑、肩髃、肩髎）；結(jié)果顯示，治療組的患肢水腫程度輕于對照組，生活質(zhì)量評分高于對照組。安紅麗等[25]將70例乳腺癌術(shù)后或放療后的上肢淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，各35例，對照組采用中藥熏洗療法，治療組在對照組基礎(chǔ)上加用推拿（采用拿揉法松解患肢，沿心包經(jīng)循行推患肢，按揉天泉、中沖、曲澤、間使、內(nèi)關(guān)、大陵、勞宮穴位）療法；結(jié)果顯示，治療組的總有效率為94.28%，高于對照組的68.57%。方丹萍和陳亮[26]將50例乳腺癌術(shù)后淋巴水腫患者分為對照組和治療組，各25例，對照組給予中藥溻漬和中頻脈沖療法，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用經(jīng)絡(luò)按摩（單向推手三陽經(jīng)）療法，結(jié)果顯示，治療組的總有效率為96%，高于對照組的72%。手三陽經(jīng)多氣多血，運用推拿手法對其進行刺激，可發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)之功效，有效緩解患肢癥狀。

2.4 刺絡(luò)拔罐療法

刺絡(luò)拔罐療法是指在使用三棱針或其他針具針刺穴位出血的同時，配合拔火罐，使局部皮膚充血并增加出血量，從而治療疾病。孫小虎等[27]將216例乳腺癌術(shù)后上肢重度淋巴水腫患者隨機分為對照組和治療組，各108例，對照組采用利尿、熱敷、向心性按摩等傳統(tǒng)療法，治療組在對照組的基礎(chǔ)上加用患肢經(jīng)絡(luò)點刺（手三陰及手三陽經(jīng)循經(jīng)點刺）及背部走罐治療（沿督脈、足太陽膀胱經(jīng)及肩部手太陽小腸經(jīng)走罐），結(jié)果顯示，治療組的顯效率和總有效率為75.0%和91.7%，分別高于對照組的59.3%和82.4%。王志光和邢曉娟[28]運用梅花針叩刺配合拔罐放血療法治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫患者34例，治療總有效率為94.1%，臨床療效較好。

綜上所述，肢體淋巴水腫的治療難度較大，治療周期較長?！独礤壩摹分^：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳。”中醫(yī)外治療法與內(nèi)治療法的治療機制相同，均是在中醫(yī)理論的指導下進行辨證施治，而外治療法則是直接作用于皮膚黏膜或病變部位，種類豐富且獨具特色。中藥外敷、熏洗、熱熨具有活血祛瘀、健脾益氣、祛濕通絡(luò)、溫陽利水等功效，針灸推拿能夠發(fā)揮溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、扶正祛邪、消腫散結(jié)等作用，以上中醫(yī)外治療法在緩解水腫、疼痛等臨床癥狀與提高生活質(zhì)量方面，均療效顯著。雖然中醫(yī)外治療法種類繁多，但當前尚無統(tǒng)一的臨床應(yīng)用標準，而且缺少診療規(guī)范指南的指導及現(xiàn)代的療效評價標準，因此，仍需不斷探索與發(fā)掘，逐步與現(xiàn)代醫(yī)學接軌，從而使其獲得更廣泛的臨床應(yīng)用。