張 航 安景輝 石鳳梧

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000

自2002年經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)（transcatheter aortic valve replacement，TAVR）進(jìn)入臨床以來[1]，TAVR手術(shù)即被廣大臨床醫(yī)師及患者所接納、認(rèn)可并廣泛應(yīng)用。TAVR技術(shù)發(fā)展迅猛，截至目前，全球已累計(jì)開展各種類型TAVR手術(shù)超過40余萬例，并獲得了較好的臨床效果[2]。隨著TAVR手術(shù)發(fā)展進(jìn)程的逐步推進(jìn)及手術(shù)數(shù)量的不斷增加，一些術(shù)后并發(fā)癥的問題也逐漸凸顯出來，這其中就包括TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的問題。本文將對TAVR術(shù)中腦保護(hù)裝置的應(yīng)用進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，以期增強(qiáng)臨床醫(yī)務(wù)工作者對TAVR術(shù)中腦保護(hù)裝置的認(rèn)識，降低TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，以改善患者的預(yù)后。

1 TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中狀況

既往研究顯示，TAVR術(shù)后有癥狀的新發(fā)腦卒中發(fā)生率為2%~5%[3]，但既往統(tǒng)計(jì)的多為引起癥狀、梗死面積較大的腦卒中或嚴(yán)重致死性腦卒中的數(shù)據(jù)。經(jīng)頭顱磁共振成像監(jiān)測并統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)，TAVR術(shù)后新發(fā)各類型缺血性腦損傷的發(fā)生率更高，可達(dá)80%~90%[4-7]。盡管TAVR技術(shù)不斷發(fā)展、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不斷提高，但TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的問題一直未得到有效的解決。

TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中增加了患者的死亡風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的患者較未新發(fā)腦卒中的患者死亡風(fēng)險增加3倍；而術(shù)后新發(fā)致死性腦卒中的患者死亡風(fēng)險更高，1年病死率達(dá)67%，2年病死率達(dá)83%；且新發(fā)腦卒中還會對患者的身體機(jī)能產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，40%患者會出現(xiàn)嚴(yán)重的終身殘疾，55%~75%的患者會遺留至少一側(cè)的肢體殘余活動障礙。新發(fā)的無癥狀腦卒中同樣會對TAVR手術(shù)患者的預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響，使其術(shù)后病死率倍增，還可引發(fā)認(rèn)知、身體機(jī)能、心理等各方面的一系列障礙。因此，TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中事件已被定義為TAVR手術(shù)預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[8-10]。

2 TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的機(jī)制及預(yù)防措施

TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中可能與導(dǎo)管或?qū)Ыz操作過程中致主動脈瓣上鈣化物質(zhì)脫落相關(guān)[2]。在TAVR術(shù)中，任何引發(fā)血管入路（股動脈至主動脈瓣甚至到左心室內(nèi)）某一部位的碎屑、栓子、組織、異物脫落的操作都有可能導(dǎo)致術(shù)后新發(fā)腦卒中。研究顯示，在TAVR術(shù)中導(dǎo)絲送至主動脈弓、瓣膜定位及置入、后擴(kuò)張等過程中均伴有經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler ultrasound，TCD）的高強(qiáng)度信號的實(shí)時增加（TCD的高強(qiáng)度信號能反映栓子脫落），且與TAVR手術(shù)過程中捕獲的栓子機(jī)制相似[11]。此外，該項(xiàng)研究還證明這些栓子可分布于腦血管的各個部位，包括大腦中動脈、大腦后動脈、大腦前動脈、腦干等[11]。因此，要想減少TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，首先就需要在TAVR術(shù)中操作輕柔且將術(shù)中每步操作做到精細(xì)及有效程度最大化，避免術(shù)中反復(fù)操作。此外，還可借助TAVR術(shù)中的腦保護(hù)裝置，實(shí)現(xiàn)栓子的完全濾過及分流，進(jìn)而維護(hù)腦循環(huán)的通暢，以降低術(shù)后新發(fā)腦卒中的風(fēng)險。

3 TAVR術(shù)中的腦保護(hù)裝置

目前，TAVR術(shù)中的腦保護(hù)裝置主要通過兩種原理來實(shí)現(xiàn)腦保護(hù)：（1）濾過系統(tǒng)，通過放置濾網(wǎng)來實(shí)現(xiàn)對循環(huán)中栓子的完全濾過；（2）分流裝置，改變栓子的循環(huán)途經(jīng)，使栓子由腦循環(huán)變?yōu)轶w循環(huán)。

3.1 Embrella Embolic Deflector與Embol-X腦保護(hù)裝置

Embrella Embolic Deflector腦保護(hù)裝置術(shù)中主要放置于主動脈的大彎側(cè)，以其獨(dú)特的雙膜系統(tǒng)（兩片鎳鈦合金框架制成的聚氯氨酯膜“花瓣”）覆蓋主動脈弓的無名動脈及左頸總動脈。在PROTAVR-C Pilot試驗(yàn)中，41例受試者TAVR術(shù)中使用Embrella Embolic Deflector系統(tǒng)預(yù)防腦卒中發(fā)生為試驗(yàn)組，11例受試者作為對照組（未使用該腦保護(hù)裝置），術(shù)后7 d及30 d行彌散加權(quán)磁共振成像，兩組受試者術(shù)后新發(fā)缺血灶數(shù)量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但試驗(yàn)組受試者單個病灶體積小于對照組（30 mm2vs50 mm2，P＝0.003）[12]。雖然該項(xiàng)研究未證實(shí)Embrella Embolic Deflector裝置在腦保護(hù)方面具有出色的有效性，但從其試驗(yàn)組受試者術(shù)后新發(fā)腦缺血灶相對較小，認(rèn)知功能受損程度更小，提示Embrella Embolic Deflector腦保護(hù)裝置具有一定的臨床價值，同時更為TAVR術(shù)中腦保護(hù)的理念開辟了新的思路。然而，該裝置屬于初代腦保護(hù)產(chǎn)品，患者的左鎖骨下動脈在術(shù)中并未得到有效的保護(hù)，因而，該裝置在產(chǎn)品的設(shè)計(jì)上仍存在一定的缺陷。此外，雖然該裝置在預(yù)試驗(yàn)中被證實(shí)存在一定的可行性，但目前尚沒有任何研究能夠證實(shí)該裝置在TAVR術(shù)中可有效降低腦栓塞的發(fā)生風(fēng)險。也正是基于這些原因，該產(chǎn)品的相關(guān)試驗(yàn)研究被提前終止[13]。

Embol-X腦保護(hù)裝置最初是因開胸直視下心臟外科手術(shù)的腦保護(hù)而設(shè)計(jì)研發(fā)的，因此該裝置需要切開胸骨中部而放置于升主動脈末段。由于該產(chǎn)品在技術(shù)上存在一定的缺陷，故其研發(fā)公司最終終止了這項(xiàng)腦保護(hù)裝置的生產(chǎn)，目前臨床中亦不存在相關(guān)產(chǎn)品及正在進(jìn)行的注冊研究。

3.2 Sentinel腦保護(hù)裝置

Sentinel腦保護(hù)裝置，中文稱為“哨兵腦保護(hù)裝置”，是一款經(jīng)皮雙支濾過腦保護(hù)裝置，該裝置包含了兩個過濾器，其中一個被固定在無名動脈，另一個被固定在左頸總動脈，可有效保護(hù)除左鎖骨下動脈以外的腦循環(huán)主要供給動脈[14]，危險的栓子會被Sentinel腦保護(hù)裝置的過濾器截留，手術(shù)完成后捕獲的栓子將連同裝置一起從體內(nèi)撤出。Sentinel腦保護(hù)裝置可有效收集TAVR術(shù)中所產(chǎn)生的各類型的栓子，從而可有效防控該類物質(zhì)進(jìn)入腦循環(huán)，降低患者術(shù)后新發(fā)腦卒中的風(fēng)險。但由于Sentinel腦保護(hù)裝置并未實(shí)現(xiàn)對左側(cè)大腦循環(huán)的完全覆蓋（未覆蓋左鎖骨下動脈，左側(cè)椎動脈來源于左鎖骨下動脈，左側(cè)椎動脈通過基底動脈供應(yīng)Willis環(huán)），因此，Sentinel腦保護(hù)裝置并不是完全意義上實(shí)現(xiàn)了對腦循環(huán)的保護(hù)，其自身的設(shè)計(jì)亦存在一定的局限性。

3.3 TriGuard腦保護(hù)裝置

TriGuard腦保護(hù)裝置是一款可同時覆蓋主動脈弓三個分支（無名動脈、左頸總動脈、左鎖骨下動脈）的腦保護(hù)裝置，因而，在其理論上已實(shí)現(xiàn)了對腦循環(huán)的全面保護(hù)。新一代TriGuard 3（TG3）腦保護(hù)裝置更是采用了鎳鈦合金作為主體材料，為相互交織的自膨脹式多聚濾過裝置，其具有高流速、濾微栓、抗凝等TriGuard家族經(jīng)典優(yōu)勢，還具有主動脈結(jié)構(gòu)自適應(yīng)、方向自識別、位置自固定等新優(yōu)點(diǎn)。

2020年，REFLECTⅡ研究結(jié)果表明，TG3腦保護(hù)裝置安全、可靠[15]。REFLECTⅡ研究將295例患者以2∶1的比例隨機(jī)分為兩組，一組為TG3組，另一組為對照組（未行腦保護(hù)裝置），比較兩組間的臨床安全性，TG3組患者30 d全因死亡率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低；但比較兩組患者腦損傷總體積情況，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[15]。雖然該項(xiàng)研究結(jié)果并未表明TG3腦保護(hù)裝置的主要有效性終點(diǎn)優(yōu)于對照組（其原因可能與試驗(yàn)組患者術(shù)前患有卒中的比例顯著高于對照組有關(guān)），但基于彌散加權(quán)磁共振成像的post hoc分析，TG3腦保護(hù)裝置顯著降低了大斑塊進(jìn)入患者腦血管的數(shù)量，安裝TG3可有效預(yù)防大面積缺血性腦損傷的發(fā)生。由于該裝置覆蓋三條通向大腦的動脈，腦部病變和病變體積在數(shù)值上將持續(xù)減少，并且隨著覆蓋面積的擴(kuò)大，TG3腦保護(hù)裝置的優(yōu)勢會更加明顯。TG3腦保護(hù)裝置可最大程度地降低TAVR術(shù)中腦損傷的風(fēng)險，有效預(yù)防TAVR術(shù)后腦卒中事件的發(fā)生，可實(shí)現(xiàn)對腦組織全方位的保護(hù)，從而進(jìn)一步降低了患者圍手術(shù)期內(nèi)不良事件的發(fā)生風(fēng)險，TG3腦保護(hù)裝置安全、有效[15]。

隨著TAVR技術(shù)在治療主動脈瓣病變領(lǐng)域內(nèi)的快速發(fā)展，TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的問題也逐漸為人所關(guān)注，目前已有多款TAVR術(shù)中腦保護(hù)裝置應(yīng)用于臨床。盡管TAVR術(shù)后腦卒中是由多個因素所導(dǎo)致且常存在多個不可控條件，但術(shù)中應(yīng)用腦保護(hù)裝置可降低TAVR術(shù)后新發(fā)腦卒中的發(fā)生風(fēng)險，這對患者的遠(yuǎn)期預(yù)后、長期生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)的意義。隨著TriGuard和Sentinel等術(shù)中腦保護(hù)裝置臨床試驗(yàn)的相繼開展，術(shù)中腦保護(hù)相關(guān)研究不斷深入，進(jìn)一步降低了缺血性腦損傷相關(guān)風(fēng)險的發(fā)生，保障了患者圍手術(shù)期內(nèi)腦循環(huán)的通暢[16]。然而，由于目前對TAVR術(shù)中腦保護(hù)的研究僅處于初級階段，大量相關(guān)難題仍亟待解決，研究也仍需進(jìn)一步開展及深入。相信隨著相關(guān)產(chǎn)品的不斷升級、優(yōu)化，TAVR術(shù)中腦保護(hù)裝置必將擁有更廣闊的發(fā)展空間，也將為更多患者的健康帶來希望。