洪意俠 利春葉

1.廣東醫(yī)科大學(xué)研究生院 (廣東 湛江 524002)

2.廣東醫(yī)科大學(xué)深圳寶安臨床醫(yī)學(xué)院(深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院)上肢顯微外科 (深圳 寶安 518000)

骨骺位于未成熟骨的兩端，對(duì)骨骼縱向生長有著重要意義。在兒童時(shí)期，骨骺在骨骼發(fā)育階段特別容易受到損傷，骨骺的存在使得兒童骨折等損傷的治療上存在成角畸形、生長停滯等風(fēng)險(xiǎn)。單憑臨床表現(xiàn)及X線檢查并不能完全明確診斷，對(duì)此類損傷早期診斷和正確治療是獲得良好的療效及最大限度的減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥的關(guān)鍵，不恰當(dāng)?shù)闹委熕鶐淼倪h(yuǎn)期并發(fā)癥會(huì)給兒童成長帶來嚴(yán)重身心影響。因此，骨骺損傷在骨骼發(fā)育過程中需要高度懷疑和密切監(jiān)測，而如何進(jìn)行早期診斷和選擇合適的治療是獲得良好預(yù)后的關(guān)鍵。

1 骨骺損傷的特點(diǎn)及分型

骨骺依靠生長板與干骺端相連，正常的細(xì)胞功能、有序的帶狀排列及完整的血供是維持生長板生理功能的重要條件，對(duì)于生長板的損傷(即直接損傷)或生長板兩側(cè)的血管損傷(即間接損傷)均可導(dǎo)致生長板功能障礙[1]。隨之而來的異常修復(fù)可發(fā)生骨骺早閉、骨橋形成、雙側(cè)肢體長度差異、進(jìn)行性成角畸形、關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變，從而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降。骨骺損傷有較高的骨橋形成風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明，血管損傷對(duì)隨后的骨橋形成具有更高的風(fēng)險(xiǎn)[1]。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨骺損傷約占所有兒童骨折的30%，可導(dǎo)致骨骼生長受阻[2]。除骨折外，骨骺損傷可能是由其他病因引起，包括骨髓炎、原發(fā)性骨腫瘤、放射、化療、產(chǎn)傷[3]和醫(yī)源性損傷[4]。骨骺損傷或鄰近骨骺和干骺端損傷都可能破壞生長板的正常結(jié)構(gòu)和血運(yùn)，使軟骨組織發(fā)生過早骨化并導(dǎo)致異常的骨組織修復(fù)，從而形成“骨橋”，導(dǎo)致生長板功能障礙和未來的生長障礙。若骨橋形成，可出現(xiàn)過度生長，畸形生長，生長停滯等后遺癥[5]，對(duì)于正處于生長發(fā)育時(shí)期的兒童來說是一種毀滅性的打擊。

在骨骺損傷的分型中，臨床上根據(jù)影像學(xué)特點(diǎn)及病因機(jī)制進(jìn)行區(qū)分的Salter-Harris五種分型應(yīng)用最為廣泛[6-7]。Ⅰ型：橫切生長板所形成骨骺分離，若骨折移位明顯且延伸至臨時(shí)鈣化帶內(nèi)，則可在X線中觀察到骨折碎片；Ⅱ型：是出現(xiàn)最多的類型，表現(xiàn)為骨骺分離伴骨折累及干骺端；Ⅲ型：累及骨骺的骨折；Ⅳ型：骨折同時(shí)累及骨骺與干骺端；Ⅴ型：占骨骺損傷的1%，表現(xiàn)為骨骺的縱向壓縮，這種損傷診斷較為困難，只有出現(xiàn)骨骺早閉導(dǎo)致生長畸形的基礎(chǔ)上回顧性診斷[8]。因此，早期認(rèn)識(shí)和正確處理是治療骨骺損傷的關(guān)鍵。

2 影像學(xué)檢查方法

2.1 X線 X線為骨折急性期、亞急性愈合和隨后發(fā)生生長停滯的首選方式[8]。X線作為骨科的基礎(chǔ)而常用檢查方式，具有相對(duì)容易獲得，無需對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，又能進(jìn)行迅速和反復(fù)評(píng)估的優(yōu)點(diǎn)。此外，X線可直觀的顯示出骨折碎片、骨折位置、干骺端與骨骺間隙的增寬和縮窄以及關(guān)節(jié)囊和周圍軟組織的出血腫脹情況等。由于X線對(duì)于軟骨組織分辨率不高，對(duì)于骨骺損傷漏診問題仍較為突出，尤其是在Salter-Harris I型、V型，X線難以顯示出骨骺的分離與擠壓、塌陷等情況，并且不適用于復(fù)雜或隱匿性的骨折類型和骨骺關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[5]。因此，X線僅能作為初步診斷，有時(shí)需借助CT或MRI等手段加以驗(yàn)證。

2.2 螺旋CT與MRI 螺旋CT的應(yīng)用提供了更良好的骨細(xì)節(jié)，對(duì)于急性損傷CT可精確定位關(guān)節(jié)內(nèi)和檢測小的骨折碎片，也有利于識(shí)別微小骨橋形成和制定手術(shù)方案[8]。相對(duì)于X線，CT在骨骺損傷診斷中更具優(yōu)勢，骨橋表現(xiàn)為正常生長板的局部缺失，伴或不伴有臨近的反應(yīng)性硬化[1]。而CT的主要缺點(diǎn)是有一定的輻射損傷，空間分辨率不足以及患兒自制力較差需要鎮(zhèn)靜要求，且不能全面評(píng)估軟骨、軟組織和周圍血供情況等[9]。而MRI可用于在緊急情況下評(píng)估不明確的病例，穿過骨骺的骨折會(huì)在MRI圖像上會(huì)呈現(xiàn)為高信號(hào)且對(duì)骨膜、骨折部位的血管和軟組織損傷更敏感，骨骺損傷后期若在T2WI出現(xiàn)低信號(hào)呈現(xiàn)線狀或不規(guī)則條帶狀穿過生長板則提示骨橋形成[5]。

2.3 關(guān)節(jié)造影與超聲 由于關(guān)節(jié)造影為有創(chuàng)操作，關(guān)節(jié)造影是一種有效的術(shù)中評(píng)估骨折復(fù)位和協(xié)助定位的手段[3]，現(xiàn)已很少使用。與MRI相比，超聲檢查具有成本低，速度快，且不需要鎮(zhèn)靜等優(yōu)點(diǎn)，臨床上骨骺分離在X線上容易漏診，Supakul等[10]認(rèn)為利用超聲測量兒童尺橈骨后內(nèi)側(cè)移位的高度對(duì)肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離具有診斷意義。

3 臨床表現(xiàn)

引起骨骺損傷的因素眾多，其中創(chuàng)傷最為常見，盡管損傷的機(jī)制不同，但是這些骨折均需特別注意，它們不僅比較常見，容易被誤診為先天畸形或者關(guān)節(jié)脫位，而且除了損傷相關(guān)的直接并發(fā)癥外，不適當(dāng)?shù)奶幚砜赡軐?dǎo)致進(jìn)行性的成角畸形，繼發(fā)于生長停滯[3]，尤其是兒童關(guān)節(jié)部位外傷后出現(xiàn)腫脹、活動(dòng)障礙。此外，若患兒短期內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，應(yīng)警惕細(xì)菌性骨髓炎并發(fā)骨骺感染[11]。臨床上骨腫瘤也可跨越骺板侵犯骨骺，引起局部組織破壞、持續(xù)性疼痛和干骺端與骨骺間隙增寬[12]。由于骨骺損傷缺乏特異性臨床表現(xiàn)，臨床醫(yī)生接診兒童患者應(yīng)保持高度警惕，避免誤診或漏診。

4 治 療

4.1 早期治療 有研究表明，Salter-Harris分型和骨折移位與骨骺骨折后生長停滯和并發(fā)癥均顯著相關(guān)，治療的方式會(huì)影響到最終的預(yù)后[13]。因此，骨折的分型不同，治療方式也不相同。Salter-Harris Ⅰ、Ⅱ型骨骺損傷，建議采用麻醉在肌肉放松情況下輕柔復(fù)位石膏外固定的保守治療，這不僅需要注意骨折碎片復(fù)位的情況，還需注意生長板的寬度，必要時(shí)可行健側(cè)X線進(jìn)行比較同時(shí)在矯形復(fù)位后7～14d應(yīng)再次進(jìn)行X線監(jiān)測[14]。對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型Salter-Harris骨骺損傷，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，如果骨折移位大于2mm，手法復(fù)位無法滿足解剖復(fù)位的應(yīng)通過外科手術(shù)解剖復(fù)位內(nèi)固定干預(yù)減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨橋形成和成角畸形等不良預(yù)后[15]。內(nèi)固定材料包括克氏針、金屬螺釘、可吸收螺釘、空心釘及鋼板。每種材料各有優(yōu)缺點(diǎn)：克氏針直徑細(xì)且表面光滑，雖然對(duì)骨骺損傷較小，但無加壓作用；螺釘都具有加壓作用，以保持骨折復(fù)位牢固，但存在螺釘斷裂、骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，可吸收螺釘可發(fā)生釘?shù)廊芙夂瓦t發(fā)性炎癥反應(yīng)等，單一采用克氏針無法獲得有效固定時(shí)，配合空心釘可有提高復(fù)位和穩(wěn)定的作用；鋼板作為一種堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，用于高能量所致的骨骺粉碎性骨折中，鋼板為保持骨骺解剖復(fù)位和避免后期塌陷提供了一種合理的方法[15-18]。

骨折的部位不同，治療方式也不同。Bumei等[14]發(fā)現(xiàn)前臂骨骺損傷相對(duì)四肢其他部位損傷更為常見，且橈骨遠(yuǎn)端骨骺比尺橈骨和橈骨近端更常累及，并且認(rèn)為多數(shù)前臂Salter-HarrisⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折可進(jìn)行手法復(fù)位，但復(fù)位手法需輕柔，避免暴力及反復(fù)復(fù)位，由于可能發(fā)生畸形，即使骨折不移位也必須進(jìn)行石膏固定。根據(jù)兒童的年齡和骨折情況，石膏應(yīng)保留2～3周。而對(duì)于Ⅲ、Ⅳ型骨折常需要手術(shù)和內(nèi)固定使骨折碎片恢復(fù)解剖位置，其中，閉合復(fù)位克氏針固定是治療兒童橈骨遠(yuǎn)端干骺端或干骺端骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。該方法的優(yōu)點(diǎn)包括技術(shù)要求較低，侵入性小且不需要其他特殊設(shè)備。盡管有多種手術(shù)入路，但Muller和Kapandji技術(shù)仍是世界范圍內(nèi)最常用的入路[19]。Tharakan等[3]收治一位因肩難產(chǎn)后出現(xiàn)右上肢腫脹、活動(dòng)障礙考慮為神經(jīng)損傷的新生兒，通過利用超聲檢查確診為肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，并且通過術(shù)中進(jìn)行關(guān)節(jié)造影，進(jìn)行閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定輔以石膏外固定術(shù)后，在1年隨訪中未出現(xiàn)發(fā)育畸形等情況。由此認(rèn)為超聲技術(shù)有助于確診新生兒肱骨遠(yuǎn)端骨骺分離，但是在術(shù)中當(dāng)肘部處于彎曲保持復(fù)位時(shí)，超聲探頭無法充分接觸皮膚以獲得切面視圖，可在術(shù)中直接進(jìn)行關(guān)節(jié)造影確認(rèn)并輔助復(fù)位的穩(wěn)定。但克氏針固定也存在許多潛在的并發(fā)癥和缺點(diǎn)，包括針頭移位、骺板受損、感染、生物力學(xué)穩(wěn)定性不足，無法在不打石膏的狀態(tài)下維持復(fù)位，除了與手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥外，還需要石膏固定較長時(shí)間，需要4～6周[20]。

在小兒骨科中踝關(guān)節(jié)骨折是繼橈骨遠(yuǎn)端骨折之后第二大常見骨折部位，由于踝關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)和有限的活動(dòng)范圍，常發(fā)生扭傷和擠壓，由外力引起的內(nèi)翻、外翻、屈曲、背伸、外旋等均可導(dǎo)致脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，損傷的嚴(yán)重程度和治療效果直接影響踝關(guān)節(jié)的后期發(fā)育和功能[21]。Devries等[22]認(rèn)為即使是低風(fēng)險(xiǎn)的Salter-HarrisⅠ、Ⅱ骨折均具有較高的骨骺早閉發(fā)生率，特別是在骨折間隙大于3mm且伴有旋前外展型的患兒中，若無法獲得滿意復(fù)位，均需手術(shù)治療。而對(duì)于屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折，骨骺早閉和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率更高，因此建議大于2cm的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折進(jìn)行手術(shù)治療。有研究表明采用閉合復(fù)位后空心螺釘加克氏針內(nèi)固定對(duì)治療兒童踝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)骨骺骨折的臨床愈合率高，術(shù)后功能效果滿意，并且可降低骨骺早閉等并發(fā)癥[21]。Gruber等[23]認(rèn)為切開復(fù)位對(duì)于脛骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ、Ⅱ型骨折預(yù)防骨骺早閉的作用有限，因此不建議骨折移位小于2mm進(jìn)行手術(shù)治療。除了極度畸形外，應(yīng)采取保守治療，可進(jìn)行閉合復(fù)位石膏固定，但應(yīng)密切隨訪至少1年。對(duì)于Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折手術(shù)方式對(duì)后期骨骺早閉的發(fā)生率有著顯著的影響，切開復(fù)位可降低骨骺早閉的發(fā)生率，而閉合復(fù)位石膏固定是Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型骨折骨骺早閉的危險(xiǎn)因素[24]。Gok等[25]通過生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，與克氏針相比，螺釘在股骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅢ型骨折中可提供更加穩(wěn)定牢固的作用，但螺釘應(yīng)平行生長板通過骨折線，不應(yīng)損傷關(guān)節(jié)面或穿越生長板，不建議克氏針用于Salter-HarrisⅢ型骨折中。脛骨近端骨骺骨折較為罕見，Hill等[17]采用臨時(shí)外固定控制損傷后配合切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定對(duì)13例Salter-HarrisⅢ、Ⅳ型脛骨近端骨骺骨折手術(shù)固定后進(jìn)行隨訪和功能評(píng)定，發(fā)現(xiàn)均有良好的活動(dòng)功能預(yù)后和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

近幾年，3D打印技術(shù)(快速成型技術(shù))逐漸應(yīng)用于骨科領(lǐng)域，在骨折、骨腫瘤、骨矯形等有很好的應(yīng)用前景，受到骨科醫(yī)師的青睞。利用患者CT的原始數(shù)據(jù)通過軟件處理后制作成3D打印模型，在模型上可以更加直觀地顯示出損傷的程度和骨折移位的情況，有利于診斷和明確骨折分型。通過該技術(shù)有利于外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)方案的選擇、縮短術(shù)程、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥。但3D打印技術(shù)仍存在一定的缺陷，由于模型不存在軟組織結(jié)構(gòu)，因此骨科醫(yī)師需考慮術(shù)中軟組織、血管神經(jīng)、解剖變異等影響且手術(shù)應(yīng)盡量由資質(zhì)較高的醫(yī)師完成，避免反復(fù)復(fù)位進(jìn)一步損傷骨骺[26]。趙景新等[15]利用3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)前模擬并手術(shù)治療兒童脛骨遠(yuǎn)端骨折伴骨骺損傷取得滿意的療效，通過研究發(fā)現(xiàn)3D打印技術(shù)在確保手術(shù)安全性和可靠性的情況下，可準(zhǔn)確定位從而有效的縮短手術(shù)時(shí)間和減少術(shù)中透視時(shí)間。然而3D打印技術(shù)對(duì)于骨骺損傷的預(yù)后仍有待進(jìn)一步深入研究。

4.2 晚期骨橋形成的治療 骨骺損傷后若存在不當(dāng)?shù)闹委熀臀茨芗皶r(shí)治療，往往會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如骨橋形成和骨骺早閉導(dǎo)致肢體生長停滯、雙側(cè)不對(duì)稱生長和成角畸形。截骨矯形和骨延長術(shù)適用于骨骺損傷引起的成角畸形和肢體不對(duì)稱生長，在接近骨骼成熟的兒童中，截骨術(shù)可以矯正角度畸形，重建機(jī)械軸。傳統(tǒng)截骨矯形術(shù)可解除患肢畸形的問題，并且復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與患者年齡呈負(fù)相關(guān)。然而，在保留有大量骨骺或部分骨骺生長功能條件的小兒中，隨著時(shí)間的推移，術(shù)后仍可能復(fù)發(fā)，在這種情況下，可以嘗試骨橋切除術(shù)，盡管這是一個(gè)技術(shù)要求很高的手術(shù)，但對(duì)于骨骺早閉的患兒來說，至關(guān)重要[27]。骨橋切除術(shù)是治療兒童骨骺損傷生長阻滯的有效方法[28]。此外如何進(jìn)行骨橋范圍精確切除以降低術(shù)后復(fù)發(fā)依舊是骨科醫(yī)師的一大棘手問題。有研究發(fā)現(xiàn)利用三維CT計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)可解決術(shù)中骨橋范圍的精確定位完整切除，又不損傷到周圍健康骺板組織等技術(shù)性問題，但對(duì)操作者的要求較高，需操作者反復(fù)練習(xí)加以掌握[29-30]。Fu等[27]研究發(fā)現(xiàn)三維CT計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)輔助下進(jìn)行骨橋切除配合8字形鋼板半骺板阻滯術(shù)可有效治療外傷性脛骨遠(yuǎn)端骨骺早閉伴有內(nèi)翻畸形而又不引起骨骺早閉等并發(fā)癥。目前，盡管外科手術(shù)可以一定程度上糾正骨骺損傷所導(dǎo)致的并發(fā)癥，但手術(shù)具有很強(qiáng)的侵入性并且往往療效有限，有需要反復(fù)手術(shù)的可能[31]。Langenskiold[32]報(bào)道了骨橋切除后留下的空腔利用脂肪填塞成功治療1例部分骨骺早閉的患者后，骨組織工程技術(shù)為治療骨骺早閉提供了新思路。經(jīng)過國內(nèi)外學(xué)者的進(jìn)一步研究，各種填充物相繼出現(xiàn)[33]。雖然當(dāng)前骨組織工程尚未進(jìn)行大規(guī)模的臨床評(píng)估，但是骨組織工程仍具有克服當(dāng)前“金標(biāo)準(zhǔn)”自體骨組織移植物相關(guān)缺點(diǎn)的潛力[34]。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)軟骨組織工程通過利用多功能干細(xì)胞(MSCs)可誘導(dǎo)生長板軟骨再生的潛力[31]。組織工程的出現(xiàn)為骨骺損傷的治療帶來了新的可能和挑戰(zhàn)。

綜上，骨骺損傷在兒童骨折中較為常見，其并發(fā)癥仍是骨科醫(yī)師所面臨的棘手問題，矯形手術(shù)往往無法獲得理想的療效，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞和組織工程在骨骺損傷也有所突破。在臨床上骨骺損傷需盡早診斷，除了損傷的相關(guān)直接并發(fā)癥外還容易繼發(fā)生長紊亂等遠(yuǎn)期并發(fā)癥，在骨骼生長過程中需要高度懷疑和密切監(jiān)測，這些損傷需要進(jìn)行全面評(píng)估，早期診斷和正確治療可以最大限度的減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥。應(yīng)綜合分析每個(gè)患兒的損傷情況后制定個(gè)體化治療，必要時(shí)與患者監(jiān)護(hù)人制定一個(gè)長期計(jì)劃，爭取獲得良好的康復(fù)。