李海霞 袁恒杰

1. 新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院藥學(xué)部 (河南 新鄉(xiāng) 453000)

2. 天津總醫(yī)院藥學(xué)部 (天津 300070)

神經(jīng)內(nèi)科疾病以腦卒中多見，其發(fā)病率高，且表現(xiàn)多樣、病情復(fù)雜，多為老年人，并多伴有高血壓、糖尿病等多種慢性疾病，用藥品種廣，藥品之間存在相互作用較多。臨床藥師參與神經(jīng)內(nèi)科的臨床實(shí)踐工作，可以利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)為醫(yī)師用藥提供合理化建議，發(fā)現(xiàn)不合理用藥及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，治療過(guò)程中關(guān)注藥物配伍及不良反應(yīng)、藥品的正確使用以及對(duì)患者的用藥教育等，促進(jìn)了合理用藥及用藥安全。

1 參與臨床查房工作，正確地選擇和使用藥物

與臨床醫(yī)師一起查房，正確地選擇和使用藥物，是臨床藥學(xué)工作的一項(xiàng)重要任務(wù)，臨床藥師應(yīng)運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)、藥學(xué)信息，來(lái)協(xié)助提高臨床療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

1例男性患者，76歲，以“胡言亂語(yǔ)伴肢體活動(dòng)癱瘓14h，加重3h”為主訴，收入神經(jīng)內(nèi)科住院治療?；颊呒韧傲邢傺?。入院第2天，患者鼻塞、流涕、咳嗽，醫(yī)生查房時(shí)，囑其口服Vc銀翹片抗感冒治療。臨床藥師提示，Vc銀翹片中含氯苯那敏，其具有拮抗乙酰膽堿的作用，可加重前列腺增生患者的尿路梗阻[1]。因此，建議醫(yī)師選用不含氯苯那敏的中成藥，避免患者尿路梗阻，加重排尿困難的不良反應(yīng)發(fā)生。醫(yī)生將醫(yī)囑調(diào)整為藍(lán)芩口服液，患者服用3d后，感冒癥狀好轉(zhuǎn)且無(wú)其他不適癥狀。

2 關(guān)注藥物的相互作用及配伍

藥物相互作用是兩種或兩種以上藥物在同時(shí)或前后序貫用藥時(shí)，在體內(nèi)產(chǎn)生作用的干擾或在體外容器內(nèi)就發(fā)生藥物性質(zhì)的改變，結(jié)果使藥物療效從量變到質(zhì)變，包括藥效增強(qiáng)或減弱，作用發(fā)生加快或減慢，作用維持時(shí)間延長(zhǎng)或縮短，甚至產(chǎn)生新的藥理作用或不良反應(yīng)。臨床藥師應(yīng)及時(shí)分析藥物間的相互作用，避免不良事件的發(fā)生。

1例老年女性患者，65歲，以短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemia attack，TIA)收入神經(jīng)內(nèi)科治療，患者既往風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、高血壓病史，入院后初始給予阿司匹林0.1g抗血小板，纈沙坦膠囊80mg控制血壓，阿托伐他汀鈣片20mg調(diào)脂穩(wěn)定斑塊治療。入院第3天出現(xiàn)陣發(fā)性快速心房纖顫，遂靜脈給予胺碘酮針150mg轉(zhuǎn)律，轉(zhuǎn)為竇性心律后，口服胺碘酮片0.2g tid治療。胺碘酮在體內(nèi)主要通過(guò)CYP3A4和CYP2C8代謝，臨床藥師根據(jù)說(shuō)明書提示：胺碘酮與經(jīng)細(xì)胞色素P450(CYP)3A4代謝的他汀類藥物(如辛伐他汀、阿托伐他汀、洛伐他汀)合用，可增加發(fā)生橫紋肌溶解的風(fēng)險(xiǎn)。因胺碘酮可競(jìng)爭(zhēng)性抑制他汀類藥物的代謝，使阿托伐他汀的血漿濃度增加，不良反應(yīng)增加，并有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)胺碘酮聯(lián)合阿托伐他汀致肝藥酶升高不良反應(yīng)[2]，因此建議醫(yī)生將阿托伐他汀調(diào)整為不經(jīng)CYP3A4代謝的普伐他汀，醫(yī)生采納?；颊咦≡浩陂g及一月后復(fù)診未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。

3 重視藥物咨詢服務(wù)

3.1 面向醫(yī)護(hù)人員開展藥物咨詢 臨床藥師應(yīng)對(duì)于醫(yī)護(hù)人員提出的問題及時(shí)解決，并查閱最新指南共識(shí)，提供藥學(xué)資料，促進(jìn)醫(yī)藥合作，努力成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員。

1例男性患者，69歲，因腦梗死入院，既往高血壓史。住院期間，血壓165/100mmHg居高不下，已服用的降壓藥有吲達(dá)帕胺、依那普利分散片，考慮到患者既往服用硝苯地平控釋片或苯磺酸左旋氨氯地平均出現(xiàn)踝部水腫，因此醫(yī)師無(wú)從加藥。臨床藥師根據(jù)患者情況作出分析：CCB引起的腳踝水腫是由于CCB對(duì)微循環(huán)小動(dòng)脈的擴(kuò)張作用較強(qiáng)，而對(duì)小靜脈的擴(kuò)張較弱，導(dǎo)致微循環(huán)內(nèi)靜脈壓升高，致使液體進(jìn)入低垂體位導(dǎo)致。建議可考慮ACEI聯(lián)合CCB。CCB直接擴(kuò)張動(dòng)脈，反射性引起RAAS激活增加，聯(lián)合ACEI可擴(kuò)張動(dòng)脈及靜脈，并抑制RAAS作用，ACEI還可抵消CCB類藥物引起的踝部水腫[3]，通過(guò)對(duì)藥物的分析，消除醫(yī)生和患者的顧慮，加用苯磺酸左旋氨氯地平片2.5mg，每天一次，聯(lián)合降壓，6d后血壓平穩(wěn)，治療期間未出現(xiàn)踝部水腫。

3.2 對(duì)患者進(jìn)行用藥教育 1例67老年女性患者，主因“劇烈頭暈伴行走不能1d，加重2h”入院，根據(jù)輔助檢查及臨床癥狀，診斷為腦梗死、2型糖尿病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，心功能Ⅲ級(jí)。入院時(shí)隨機(jī)血糖高達(dá)20mmol/L。入院后給予阿司匹林抗血小板聚集，阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊及二甲雙片降血糖治療。但患者拒絕服用二甲雙胍片。藥學(xué)問診了解到，患者既往糖尿病史2年，曾服用二甲雙胍片，感胃部不適后，自行停藥，未監(jiān)測(cè)血糖。臨床藥師為增加患者的依從性，查閱相關(guān)指南及文獻(xiàn)后，告知患者二甲雙胍引起的胃腸道反應(yīng)多出現(xiàn)在治療早期，多數(shù)患者隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)可逐漸耐受或癥狀消失。在服藥時(shí)，注意飯后服用，可避免藥物對(duì)胃腸道的刺激。目前二甲雙胍對(duì)于老年糖尿病患者是一線首選藥物，并且沒有具體年齡限制[4-5]。合理使用可以達(dá)到良好的降糖效果，較少的低血糖風(fēng)險(xiǎn)對(duì)老年人有一定益處[6]。藥師通過(guò)對(duì)患者的用藥解釋，提高患者的依從性，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療目的。之后根據(jù)患者的年齡及所患疾病，為患者制定合理糖尿病飲食及適合其強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)方案并打印出紙質(zhì)版，方便其記憶，患者住院期間血糖控制可，胃部不適癥狀逐漸減輕，出院后隨訪無(wú)任何不適。

4 總結(jié)用藥習(xí)慣，提出合理的用藥建議

神經(jīng)內(nèi)科經(jīng)常有并發(fā)尿路感染的患者，根據(jù)平時(shí)查房及審核病例時(shí)，發(fā)現(xiàn)本科室進(jìn)行治療時(shí)，習(xí)慣首選給予左氧氟沙星注射液，效果差時(shí)則調(diào)換為頭孢哌酮舒巴坦。就這一問題，臨床藥師與醫(yī)師討論合理的給藥方案，臨床藥師依據(jù)《抗菌藥物臨床指導(dǎo)原則》結(jié)合細(xì)菌耐藥的趨勢(shì)變化指出，對(duì)于尿路感染的患者宜選擇哌拉西林他唑巴坦注射液、阿莫西林克拉維酸鉀注射液。左氧氟沙星注射液因?yàn)槟退幝矢哌_(dá)50%以上已不作為首選。根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)，兩種青霉素類抗菌藥物分別以68%、50%～70%原型經(jīng)尿液排出，在泌尿系產(chǎn)生的抗感染作用較頭孢哌酮舒巴坦強(qiáng)，因頭孢哌酮舒巴坦只有25%經(jīng)尿液排出。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)提示注射用阿莫西林克拉維酸治療尿路感染具有良好的療效[7]。

5 藥物不良反應(yīng)的分析

藥物的安全性是臨床治療的首要考慮因素，防范用藥錯(cuò)誤是臨床藥師的重要職責(zé)。臨床藥師平時(shí)注意對(duì)藥品不良反應(yīng)的收集，在遇到與神經(jīng)內(nèi)科有關(guān)的藥物時(shí)，及時(shí)查閱資料做出合理分析，與醫(yī)生護(hù)士溝通，并尋求規(guī)避可避免因素的方法，減少類似不良事件的發(fā)生。承擔(dān)起促進(jìn)臨床合理用藥的責(zé)任。

1例女性患者，66歲，主因冠狀動(dòng)脈粥樣硬化心臟病、慢性支氣管炎入院，給予丹紅注射液活血化瘀治療，當(dāng)靜脈滴注10min后，患者突然再次出現(xiàn)胸悶呼吸困難，全身大汗，口唇紫紺，心率加快，血壓升高，全身散在皮疹，立即停止輸液，并給予高流量吸氧等對(duì)癥治療，3d后癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)過(guò)查閱資料分析：丹紅注射液是由丹參和紅花制得，丹參注射液中的丹參酮和酸性結(jié)晶體，以及紅花注射液中可能含有的花粉蛋白都可以引起過(guò)敏性休克[8]。由于患者的體質(zhì)、性別、年齡、病理狀態(tài)、體內(nèi)代謝酶及免疫系統(tǒng)存在差異，故對(duì)藥物作用的反應(yīng)性是不一致的，因而對(duì)藥物可產(chǎn)生不同的反應(yīng)。女性和老年患者使用丹紅注射液不良反應(yīng)發(fā)生率較高，分別為75%和58.3%[9]。由于中藥注射液成分復(fù)雜，其中的一些微量大分子物質(zhì)本身具有半抗原性，進(jìn)入機(jī)體后與人體內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合形成完全抗原而刺激機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體，過(guò)敏體質(zhì)的患者用藥后極容易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)[10]。建議醫(yī)師使用前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，避免類似不良反應(yīng)的發(fā)生。

6 結(jié) 論

作為臨床藥師，應(yīng)深入臨床，服務(wù)于患者。為適應(yīng)新時(shí)期工作的需要，不僅要提高自身藥學(xué)專業(yè)知識(shí)水平，還要掌握交流與溝通技巧，搞好醫(yī)護(hù)患關(guān)系。作為臨床藥師，需不斷努力完善自身的臨床思維，為臨床提供安全的、有效的、經(jīng)濟(jì)的用藥方案，盡力提高患者的依從性，并為其提供必要的患者教育，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，成為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員。